AUTORES
- Nuria Pérez Lafuente. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Susana Domínguez Berdejo. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Marta Navarro Egea. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
- Rosana Valero Rando. Técnico Superior de laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
- Ana Lía Rodríguez Soto. Técnico Superior de laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Marta Lafuente Ginés. Técnico superior de laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
La adecuada obtención del LCR adquiere especial relevancia, ya que es esencial para el diagnóstico de al menos 10 enfermedades que no se expresan en sangre y orina, y cuyo diagnóstico se realiza habitualmente por medio de la cuantificación de metabolitos en fluidos biológicos.
El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser de ayuda para el diagnóstico de una gran variedad de enfermedades y trastornos que afectan al sistema nervioso central (SNC)1.
El protocolo de extracción, transporte y tratamiento del LCR, es exclusivo de cada hospital o laboratorio privado, pero siguen por lo general las mismas actuaciones.
Laboratorio, análisis clínicos, líquido biológico, contenedor, determinación.
The proper collection of CSF is of particular importance, as it is essential for the diagnosis of at least 10 diseases that are not expressed in blood and urine, and whose diagnosis is usually made by quantification of metabolites in biological fluids.
Cerebrospinal fluid (CSF) analysis can be helpful in the diagnosis of a wide variety of diseases and disorders affecting the central nervous system (CNS).
The protocol for CSF extraction, transport and treatment is unique to each hospital or private laboratory, but generally follows the same procedures.
Laboratory, clinical analysis, biological liquid, container, determination.
El LCR es un líquido que baña el encéfalo y la médula espinal.
El LCR es un amortiguador mecánico que protege de traumatismos, regula el volumen de los contenidos intracraneales, es un medio nutriente del sistema nervioso central y es vía de excreción para productos metabólicos del sistema nervioso central.
Existe un transporte activo entre la sangre, LCR y cerebro, lo que da lugar a que existan concentraciones diferentes de sustancias en cada lugar. Los electrolitos como el sodio, magnesio y cloruro están más concentrados en el LCR que en el plasma, mientras que el bicarbonato, glucosa y urea están menos concentrados. Por otra parte, las proteínas solo pasan al LCR en cantidades muy pequeñas.
Numerosas enfermedades que alteran la barrera hematoencefálica cambian la composición del LCR, por ahí la importancia de su estudio y valoración para diagnóstico médico.
Su análisis resulta determinante en infecciones meníngeas, carcinomatosis, enfermedades desmielinizantes y hemorragias2 3.
La obtención del LCR se realiza mediante una sencilla técnica que se denomina punción lumbar. Se realiza a nivel de las vértebras L3–4 o L4–5.
El LCR puede ser extraído con fines diagnósticos y terapéuticos (administrar medicamentos, reducir presión intracraneal), administrar contrastes radiopacos o medir presión intracraneal.4.
La cantidad de líquido que se extrae va a depender de la edad del paciente y, sobre todo, del tipo de estudio que se vaya a realizar.
Características físicas – medición de la presión durante la recolección de la muestra y apariencia del LCR. Entre sus valores normales la presión del LCR en adultos es de 90 – 180 mmHg y en niños entre 10 – 100 mmHg.
El análisis del LCR suele incluir la determinación inicial de un conjunto de pruebas:
- Características físicas del LCR – apariencia del LCR (color, claridad) y presión con la que fluye hacia el tubo de recolección cuando se obtiene la muestra:
- Proteínas en LCR.
- Glucosa en LCR.
- Recuento celular en LCR.
- Análisis diferencial de las células en LCR.
- Si hay sospecha de infección, se puede realizar una tinción de Gram y un cultivo de LCR.
En función de los resultados obtenidos, de los signos y síntomas que presenta el individuo y de la sospecha diagnóstica se puede solicitar una amplia variedad de pruebas adicionales. Las pruebas anteriores pueden agruparse de acuerdo con el tipo de examen que se realiza3.
Volumen mínimo de extracción LCR según determinación a realizar en el laboratorio.
Siempre que sea posible se obtendrá lo máximo posible,3.5-4 ml por tubo.
- Estudio bacteriológico: > 1ml.
- Cultivo de hongos: 2 a 10 ml.
- Cultivo de Micobactérias: 2 a 10 ml.
- Estudio de Virus: > 1ml.
- PCR múltiple: 0.5 ml.
Tipo de contenedores de extracción y transporte.
La muestra de LCR debe recogerse en 3 tubos, de forma secuencial y enumerarlos por orden de obtención.
Tubo 1.- MICROBIOLOGÍA. Bacteriología. Para cultivo y detección de antígenos.
Volumen: 0.5-1 ml (10-20 gotas). Si se solicita estudio de micobacterias o de hongos es necesario 1mL adicional para cada uno de estos estudios.
Conservación: estufa2.
Tubo 2.-MICROBIOLOGÍA.
Estudio de virus neurotropos (PCR de VHS, enterovirus,VVZ), lues y borrelia.
Volumen: 1 mL (20 gotas)
Conservación: refrigerado en nevera
Debe ir acompañado siempre de un tubo sangre para determinación bioquímica.
Tubo 3.-BIOQUÍMICA.
Para estudio bioquímico básico (glucosa, proteínas), estudio citológico (recuento celular y fórmula leucocitaria) y otras determinaciones.
Volumen: mínimo 0.5 mL (10 gotas) para bioquímica básica, recuento y fórmula.
Si se requieren estudios adicionales (ADA, IgG, bandas oligoclonales, etc.) serán necesarios 0.5 mL2,3.
Para la interpretación de la concentración de glucosa en LCR es importante conocer la glucemia del paciente por lo que se envía una muestra de sangre no tiene una determinación reciente de glucosa.
Transporte.
Lo más rápido posible, tan pronto como finalice la obtención de la muestra, a Tª ambiente y si es posible se entrega en mano.
Para determinación de hipocretina, el LCR debe ser congelado a -80 grados C lo más rápidamente posible tras la extracción (margen de unos 30 minutos) 4,5.
Descripción detallada del protocolo de conservación, transporte y determinaciones del LCR en laboratorio de análisis clínicos.
Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de los protocolos de laboratorio de análisis clínicos, así como artículos y tesis publicados sobre LCR y líquidos biológicos.
El aspecto normal del LCR es claro y cristalino.
Dependiendo de algunas patologías, se ha establecido un valor para las siguientes variaciones en su aspecto9.
- Líquido turbio o de aspecto lechoso- Alto contenido proteico o lipídico, o infección por la presencia de glóbulos blancos.
- Un líquido sanguinolento – hemorragia o punción traumática.
- Un líquido xantocrómico, (el LCR con un sobrenadante rosado, anaranjado o de color amarillo) – degradación de glóbulos rojos.
- Color amarillo -presencia de oxihemoglobina convertida en bilirrubina o elevados niveles séricos de carotenos, incremento de concentración proteica y melatonina (metástasis cerebral de melanoma).
- Color anaranjado – intensa hemólisis y el amarillo,
- Viscosidad – el LCR normal tiene la misma consistencia que el agua. La viscosidad puede estar aumentada en ciertos tipos de cáncer o en meningitis6.
Valoración de patologías por aumento o disminución de valores normales.
Presión del LCR
El aumento de la presión en el LCR puede deberse al aumento de la presión intracraneal (presión en el cráneo).
La disminución en la presión del LCR puede deberse a un bloqueo de la médula espinal, deshidratación, desmayo o escape de LCR.
Proteína en el LCR.
El aumento de la proteína en el LCR puede deberse a sangre en dicho líquido, diabetes, polineuritis, tumores, lesión o cualquier afección inflamatoria o infecciosa.
La disminución de la proteína es un signo de producción rápida de LCR.
Glucosa en el LCR.
El aumento de la glucosa en el LCR es un signo de nivel de azúcar elevado en la sangre.
La disminución de la glucosa en el LCR puede deberse a hipoglucemia (azúcar bajo en la sangre), infección bacteriana o micótica (como meningitis), tuberculosis o ciertos tipos de meningitis.
Células sanguíneas en el LCR.
El aumento de los glóbulos blancos en el LCR puede ser un signo de meningitis, infección aguda, inicio de una enfermedad de largo plazo (crónica), tumor, absceso o una enfermedad desmielinizante (como la esclerosis múltiple).
La presencia de glóbulos rojos en la muestra de LCR puede ser un signo de sangrado en dicho líquido o el resultado de una punción lumbar traumática.
Otros resultados en el LCR.
El aumento de los niveles de gammaglobulina en el LCR puede deberse a enfermedades tales como esclerosis múltiple, neurosífilis o síndrome de Guillain-Barré.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) suele tener concentraciones bajas de proteínas y de glucosa, y muy pocos leucocitos.
Cualquier trastorno que altere la presión normal o el flujo del LCR, o la capacidad protectora de la barrera hematoencefálica puede dar lugar a anomalías en el análisis del LCR.
A pesar de no ser una prueba rápida, es fundamental preparar el cultivo de LCR en diversos medios para comprobar la naturaleza del germen infectante.
Se deben utilizar medios para el crecimiento de bacterias aerobias y anaerobias.
La observación directa tras las tinciones adecuadas puede servir para detectar la presencia de gérmenes, lo cual siempre es patológico. En la meningitis tuberculosa puede haber baciloscopias negativas, lo cual no descarta el diagnóstico. La tinción más habitual es el Gram (que permite diferenciar entre bacterias grampositivas y gramnegativas). Además, suelen utilizarse la tinción de tinta china (para criptococo) y la de Ziehl-Nielsen (para bacilo de Koch)6,7.
DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN
Las muestras necesitan enviarse al laboratorio y ser procesadas rápidamente para minimizar la degradación celular, que empieza una hora después de la recolección. Realizar sus tareas específicas de acuerdo con los procedimientos operativos vigentes, que incluyen técnicas, métodos analíticos, protocolos de análisis. Conocer y aplicar las normas recogidas en el Manual de Calidad incluyendo las de seguridad, mantenimiento de equipos dotando a los laboratorios de una mayor capacidad diagnóstica, no hay que olvidar pruebas convencionales que siguen siendo necesarias para este diagnóstico, así como controlar toda una serie de variables que influyen en la recogida de las muestras y en la expresión de la enfermedad que pueden conducir a fallos diagnósticos.
Los valores normales normalmente fluctúan de la siguiente manera:
Presión: de 70 a 180 mm H2O.
Apariencia: transparente, sin color.
Proteína total en LCR: 15 a 60 mg/100 ml.
Gamma globulina: 3% a 12% de la proteína total.
Glucosa en LCR: 50 a 80 mg/100 mL (o mayor a dos tercios del nivel de azúcar en la sangre).
Conteo de células del LCR: 0 a 5 GB (todos mononucleares) y ausencia de GR.
Cloruro: 110 a 125 mEq/L.
Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios.
Es esencial la correcta manipulación de las muestras de líquido biológico por parte del técnico de laboratorio de análisis clínicos8,9,10.
- Sanjurjo P, Aquino L, Aldamiz-Echeverría L. Enfermedades congénitas del metabolismo: generalidades, grupos clínicos y algoritmos diagnósticos. En: Sanjurjo P, Baldellou A editores. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas hereditarias. Madrid: Ergon SA 2001: 29-52. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=349194&pid=S1137-6627200800040000700001&lng=es
- Mayo Clinic [Internet]. Mayo Foundation for Medical Education and Research; c1998–2017. Lumbar puncture (spinal tap): Why it’s done; 2014 Dec 6 [cited 2017 Oct 22]; [about 3 screens]. Available from: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/lumbar-puncture/basics/why-its-done/prc-20012679
- Analysis clinic https://labtestsonline.es/tests/analisis-del-liquido-cefalorraquideo
- Interpretación del líquido cefalorraquídeo. Rafael Montero Reguera. Servicio de Pediatría. Hospital NISA «Pardo de Aravaca». Madrid. España https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-interpretacion-del-liquido-cefalorraquideo-S1696281814701647
- Desviat LR, pérez B, Ugrate M. Bases moleculares de las enfermedades metabólicas hereditarias. En: Sanjurjo P, Baldellou A editores. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas hereditarias. Madrid: Ergon SA 2001: 1-13.
- Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pública de Chile. Recomendaciones para el análisis de líquidos biológicos https://www.ispch.cl/sites/default/files/RecomendacionesparaelAnalisisLiquidos%20Biologicos.pdf
- Mintegui Raso S, Benito Fernández J, Sánchez Echániz J, Rubio Fernández G, Vázquez Ronco MA, Navarro de Prado MM, Rodríguez Bartolomé LV. Punción lumbar en Urgencias de Pediatría: algo más que una técnica diagnóstica [Lumbar puncture in a pediatric emergency department: something more than a diagnostic technic]. An Esp Pediatr. 1999 Jan;50(1):25-8. Spanish. PMID: 10083638.
- Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (Laboratorio SEQC) https://labtestsonline.es/tests/analisis-del-liquido-cefalorraquideo.
- Javier Ruiz Cosano (Autor)Beatriz Heredia Gálvez (Autor), 2016, El Estudio del Líquido Cefalorraquídeo (LCR). Un manual de ayuda para el laboratorio de Análisis Clínicos, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/318616
- https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003428.htm // https://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgi-bin/query-meta?v%3afile=viv_axYFlm&server=pvlb7srch12&v:state=root%7Croot-10-10%7C0&
