Principios de la terapia de reemplazo renal continua.

AUTORES

1. José Gaudioso Redrado Giner. (Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).
2. Francisca García Malla. (Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).

RESUMEN

El presente trabajo de revisión bibliográfica narrativa tiene como objetivo proporcionar una descripción general de los principios de la terapia de reemplazo renal continua (TRRC), una descripción de la evolución de su aplicación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), una actualización de investigaciones recientes en esta área y una idea de lo que el futuro en este área puede significar.

PALABRAS CLAVE

Lesión renal aguda, fallo renal agudo, terapia de reemplazo renal, hemofiltración y terapia de reemplazo renal continua.

ABSTRACT

The present narrative bibliographic review work aims to provide a general description of the principles of continuous renal replacement therapy (CRRT), a description of the evolution of its application in the intensive care unit (ICU), a research update Recent developments in this area and an idea of ​​what the future in this area may mean.

KEY WORDS

Acute kidney injury, acute kidney failure, renal replacement therapy, hemofiltration and continuous renal replacement therapy.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación frecuente en pacientes adultos en estado crítico en unidades de cuidados intensivos. La IRA se define como una disminución repentina o el cese de la función renal. Las características incluyen la incapacidad de los riñones para excretar desechos y mantener el equilibrio líquido, electrolítico y ácido-base¹,². A pesar de los avances en el tratamiento, los datos de las últimas décadas continúan indicando que la IRA aún está asociada con altas tasas de mortalidad, que van del 25% al 90%³. Los factores que pueden influir en las tasas incluyen el aumento de la edad de los pacientes y la existencia de condiciones comórbidas (p. ej.: diabetes, enfermedad renal preexistente, enfermedad vascular)¹.

La atención estándar para los pacientes tratados con hemodiálisis intermitente puede no ser aplicable a los pacientes de cuidados críticos debido a la naturaleza de la enfermedad y el estado catabólico de estos últimos pacientes, así como la presencia del síndrome inflamatorio sistémico con o sin sepsis y el fallo de otros órganos, por lo que se opta por la terapia de reemplazo renal continua (TRRC).

El uso de la TRRC en pacientes críticos con IRA se utilizó por primera vez hace aproximadamente 20 años⁴. Desde ese momento, este enfoque para proporcionar apoyo renal en la UCI ha experimentado una notable evolución⁵, cuyos aspectos principales incluyen la introducción del flujo de dializante a contracorriente⁶, el uso del acceso venoso central de doble lumen (con tecnología de bomba para el control del flujo sanguíneo)⁷, la creciente aplicación de TRRC en la UCI en lugar de la hemodiálisis intermitente⁸, el desarrollo del interés en el uso de la hemofiltración como terapia adyuvante en la sepsis⁹ y, finalmente, la modificación de las técnicas de TRRC con la intención de maximizar su posible papel antiinflamatorio¹⁰.

La evaluación inicial de TRRC estuvo involucrada en el estudio de su efectividad y las consecuencias clínicas de su aplicación. También se ganó experiencia clínica con la primera técnica de TRRC: hemofiltración arteriovenosa continua (HAVC). Estaba claro desde el principio que HAVC tenía importantes ventajas sobre la Hemodiálisis Intermitente . Estos fueron particularmente evidentes en las áreas de estabilidad hemodinámica, control del volumen circulante y soporte nutricional. Sin embargo, la HAVC también tenía deficiencias graves, que incluían la necesidad de una canulación arterial (o la construcción de una derivación arteriovenosa de Scribner) y el limitado aclaramiento de soluto que podía lograrse incluso en circunstancias operativas óptimas (10 ± 12 ml/min para solutos pequeños, como la urea)¹¹.

Las modificaciones técnicas iniciales, como la predilución (es decir, la infusión de la solución de reemplazo antes del filtro en lugar de después), mejoran el aclaramiento de creatinina, pero el siguiente avance técnico importante fue la creación de un puerto lateral adicional para el hemofiltro. A través de este puerto, el dializado contracorriente, se puede infundir a velocidades de flujo lentas (es decir, 1 l/h) para lograr un aclaramiento de soluto difusivo adicional: esta técnica modificada se denominó “hemodiafiltración arteriovenosa continua” (HDFAVC)¹².

Con la llegada de la HDFAVC, la HDI se convirtió en un procedimiento aún menos utilizado, ya que el control urémico se podía lograr en todos los pacientes, independientemente de su peso o estado catabólico, simplemente aumentando los caudales de dializado a contracorriente a 1,5 ó 2 l/h según fuera necesario¹³. Las terapias arterio-venosas son simples porque no requieren una bomba de sangre peristáltica, pero la morbilidad asociada con la canulación arterial es sustancial¹⁴. Por esta razón, las técnicas veno-venosas que utilizan un catéter venoso central de doble lumen para el acceso vascular son más seguras y se consideran preferibles¹⁵. Cuando se aplica la terapia veno-venosa, el flujo de sangre se controla mediante un módulo de bomba peristáltica con un cerco de burbujas de aire y monitores de presión adecuados.

En este contexto, se puede elegir hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC) o hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVC); cualquiera de las dos técnicas ofrece un excelente control urémico. De hecho, al utilizar flujos de sangre adecuados (150 ml/min) y áreas de superficie de la membrana (0,8 m2 o más), la HFVVC sin control de ultrafiltrado impulsado por la bomba, proporciona altas tasas de ultrafiltración (1,5 ± 2 l/h) y, por lo tanto, alto aclaramiento de solutos sin la necesidad de un flujo de dializado a contracorriente¹.

Sin embargo, para facilitar el cuidado de enfermería, la ultrafiltración ahora puede ser controlada por bombeo con una precisión razonable para fines clínicos y, por lo tanto, el aclaramiento de solutos puede ser completamente regulado para lograr los objetivos terapéuticos deseados¹. Las técnicas de reemplazo renal continuo pueden diferir significativamente según la membrana utilizada, el mecanismo de transporte de soluto utilizado, la presencia o ausencia de solución de diálisis y el tipo de acceso vascular. Las membranas pueden tener una permeabilidad hidráulica alta o baja.

El primer tipo se basa principalmente en celulosa y se utiliza principalmente para difusión. En este caso, una solución de diálisis se hace circular en el filtro a contracorriente del flujo sanguíneo y la técnica se denomina “hemodiálisis venovenosa continua” (HDVVC). La técnica es eficaz para eliminar la urea y otras moléculas pequeñas, pero no para eliminar otras moléculas en el rango de peso molecular medio a grande. El otro tipo de membrana es en su mayoría sintético y puede usarse para convección o para terapias mixtas de convección-difusión. Si el transporte es puramente convectivo, la técnica se denomina “hemofiltración”. Si el transporte es tanto difusivo como convectivo, la técnica se denomina “hemodiafiltración”. Mientras que en la hemofiltración, el aclaramiento de soluto está limitado por la cantidad de ultrafiltrado producido, en la hemodiafiltración, el transporte de soluto adicional proporcionado por la presencia de dializado permite la mejor combinación de eliminación de soluto grande y pequeño. Una vez que el personal conoce en detalle el rendimiento de diferentes técnicas, se puede elegir la mejor terapia para un paciente determinado en función de los solutos que se eliminen. Ahora se dispone de una nomenclatura de consenso para lograr una comunicación uniforme y un intercambio más preciso de ideas y experiencia clínica¹⁶.

Actualmente existen máquinas específicas para permitir un desempeño seguro y confiable de la terapia. Estos nuevos dispositivos, están equipados con una interfaz de usuario amigable que permite un fácil manejo y evaluación. La complejidad aparente del circuito se simplifica mediante un circuito de autocarga o un cartucho que incluye el filtro y las líneas de sangre y dializado. El cebado se realiza automáticamente por la máquina y la dilución previa o posterior (reinfusión del fluido de sustitución antes o después del filtro) se puede realizar fácilmente cambiando la posición de la línea de reinfusión.

Estas nuevas máquinas permiten que todas las TRRC se realicen programando los flujos, y que las cantidades totales de fluido se intercambien o circulen como un dializado de contracorriente al comienzo de la sesión. La preferencia general, es hacia técnicas que permitan altos volúmenes de transporte convectivo, como HFVVC, con control de ultrafiltrado impulsado por bomba debido a su mayor capacidad para eliminar moléculas de tamaño medio (la mayoría de los mediadores solubles de la sepsis son moléculas de tamaño medio), su seguridad y la facilidad de operación por parte del personal de enfermería. Este enfoque basado en la HFVVC para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda ahora se ha ampliado con la aplicación clínica experimental de hemofiltración de alto volumen¹⁷ y otras técnicas¹⁸ destinadas a aumentar la capacidad potencial de ayudar a los médicos en el manejo del shock séptico.

Finalmente, los circuitos de hemofiltración se han modificado para conectarse a los circuitos de OCME (oxigenación con membrana extracorpórea) y a los circuitos de bypass veno-venoso, y se han utilizado de manera efectiva para controlar el volumen de sangre circulante y el agua corporal total durante la cirugía cardíaca¹⁹. La versatilidad de la hemofiltración continua y su aplicación creciente sugieren que se desarrollarán nuevas indicaciones y tecnologías en un futuro próximo.

OBJETIVOS

• Analizar la literatura que aborda los principios de la terapia de reemplazo renal continua.
• Exponer en qué consiste la diálisis intermitente.
• Describir los aspectos de la terapia de reemplazo renal continua.

METODOLOGÍA

La metodología seleccionada para el presente trabajo, es la revisión narrativa de la literatura actual. Para la búsqueda, se optó por el motor de búsqueda Pubmed que da acceso a la base de datos Medline, la base de datos especializada en enfermería CINAHL, la base de datos EMBASE a través del motor de búsqueda Scopus, y la base de datos Web of Science con acceso a Elsevier.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

La hemodiálisis intermitente sigue siendo un tratamiento comúnmente utilizado para la IRA en las UCI en determinados pacientes. La diálisis se realiza típicamente tres veces a la semana. Esta sincronización, evolucionó para garantizar que los pacientes recibieron el tratamiento suficiente y obtener un estado de salud «adecuado»²⁰. Estos principios de tratamiento se aplican a pacientes con insuficiencia renal crónica, no a pacientes en estado crítico. La hemodiálisis intermitente también se usa para muchos pacientes porque es relativamente barata y de corta duración²¹. El tratamiento de un paciente tres veces por semana permite un aumento considerable en los niveles séricos de nitrógeno ureico y creatinina, y para las variaciones en el equilibrio de electrolitos, agua y las bases ácidas entre tratamientos. Las intervenciones de hemodiálisis intermitente generalmente requieren, como mínimo, la eliminación de la ingesta de líquidos las 24 horas previas durante el tratamiento de diálisis. Los pacientes críticamente enfermos son propensos a la hipotensión debido a la gravedad de su enfermedad. Por lo tanto, la eliminación de 2 a 3 l/h de líquido en un paciente en una condición inestable puede dificultar el uso de la hemodiálisis intermitente convencional^{22, 23}.

Como resultado, los pacientes críticamente enfermos con IRA no lograrán una eliminación adecuada de agua o desechos con diálisis tradicional^24,25. Los episodios repetidos de hipotensión durante la hemodiálisis intermitente también pueden conducir a la isquemia nefrótica cada vez que se realiza la diálisis²⁶. Por lo tanto, la capacidad de las nefronas restantes para sobrevivir, así como los efectos adversos potenciales de la eliminación agresiva de fluidos, debe dirigir la elección de la terapia.

A medida que continúa la búsqueda de mejores tratamientos para la IRA, los hallazgos de la investigación indican que la técnica y el tiempo, así como el tipo de terapia de reemplazo renal utilizada, pueden afectar en los datos de supervivencia y recuperación de la función renal de los pacientes^27,28. La lesión por nefrona y la incapacidad de eliminar adecuadamente el exceso de agua y los solutos, han llevado al desarrollo de una terapia de reemplazo renal más lenta y menos agresiva: la TRRC. La TRRC, es un proceso extracorpóreo en el que la sangre se extrae del lumen arterial de un catéter mediante una bomba de sangre peristáltica y se empuja a través de una membrana semipermeable antes de volver a bombear a los pacientes a través del lumen venoso del catéter²⁹.

Estos catéteres se colocan típicamente en la vena yugular interna o subclavia. Cuando la sangre pasa a través de la membrana (hemofiltro o dializador), los electrolitos y los desechos de tamaño pequeño y mediano se eliminan de la sangre por convección y difusión. La eliminación de fluidos se logra mediante ultrafiltración a una velocidad horaria establecida y en forma continua²⁹.

En 1977, Kramer, Wigger, Reiger, Matthaei y Scheler, describieron una terapia llamada “hemofiltración arteriovenosa continua” en la que la propia presión arterial de un paciente movía la sangre de una arteria a una vena a través de un hemofiltro altamente poroso³¹.

El flujo de sangre a través del hemofiltro era impulsado por la presión arterial media del paciente, y la ultrafiltración se lograba al levantar y bajar la bolsa de drenaje en relación con el paciente. La tasa de flujo sanguíneo era lenta debido a la frecuente hipotensión experimentada por los pacientes críticamente enfermos. El resultado fue una baja presión de conducción de la sangre a través del circuito, mucho menos de lo que puede lograr una bomba de sangre. Este lento flujo de sangre produjo una disminución del volumen de ultrafiltrado obtenido, lo que limitó la idoneidad de la diálisis³⁰.

Un inconveniente importante de la hemofiltración arteriovenosa continua fue el uso de un catéter grande en una arteria principal, comúnmente la arteria femoral, una práctica asociada con los riesgos de infección, formación de trombosis distal, desconexión y desangramiento. En la década de 1980, se utilizaron bombas de sangre, como las que se utilizan en la hemodiálisis intermitente, y un catéter de doble lumen en una vena grande para proporcionar una tasa de flujo sanguíneo constante sin los riesgos asociados con el abordaje arteriovenoso. Este método de TRRC se llamó “hemofiltración venovenosa” y se ha adoptado como el estándar para la TRRC (30). La TRRC imita las funciones de los riñones en la regulación del agua, los electrolitos y los desechos al continuar las 24 horas del día, durante varios días, eliminando lentamente los fluidos y los solutos. Las indicaciones que llevaron al desarrollo de la TRRC incluyen pacientes con sobrecarga de líquidos, resistencia diurética, inestabilidad hemodinámica y azotemia³¹.

Debido a que la eliminación de líquidos con TRRC es mucho más lenta que con la hemodiálisis intermitente, la TRRC es una terapia ideal para pacientes críticos en pacientes con condiciones inestables. Por ejemplo, se requiere una tasa neta de ultrafiltración de 12,5 ml/min para eliminar 3 l de agua plasmática durante 4 horas de hemodiálisis intermitente. La misma cantidad se puede eliminar con la TRRC en 24 horas con una tasa neta de ultrafiltración de 2 ml/min (30). La eliminación del fluido más lentamente y en volúmenes más pequeños en horas o días puede proporcionar una estabilidad hemodinámica mejorada.

Las membranas de alta eficiencia se utilizan en la TRRC para la máxima eliminación de agua y desechos. Las membranas de alta eficiencia incluyen dializadores de alto flujo y hemofiltros. Las membranas utilizadas son sintéticas y biocompatibles^31,32. La capacidad de las membranas de diálisis reside en el área de la superficie, el grosor de la membrana, el tamaño y la densidad de los poros, así como en el potencial para absorber proteínas³³.

Las membranas de alta eficiencia tienen altas permeabilidades de membrana y tamaños de poros más grandes y por lo tanto son deseables para la TRRC. En todos los métodos de TRRC, la medida en que la sangre fluye a través del hemofiltro, el agua del plasma se filtra a través de los poros en la membrana del hemofiltro y produce el ultrafiltrado. El ultrafiltrado producido durante la TRRC está compuesto principalmente de agua, electrolitos, desechos y algunos medicamentos dializables³⁴.

La alta permeabilidad de la membrana y el tamaño de los poros grandes proporcionan una excelente eliminación de los solutos de peso molecular pequeño y sustancias más grandes, hasta el tamaño máximo de los poros³⁵. Algunos ejemplos de sustancias de peso molecular pequeño (<0.5 kd) son: urea, electrolitos, vitaminas y ciertos medicamentos. Las sustancias de gran peso molecular, como la albúmina, los glóbulos rojos y blancos y los fármacos unidos a las proteínas no pueden pasar a través de una membrana de hemofiltro (generalmente con un tamaño máximo de poros de 50 kd) debido al gran tamaño de las sustancias³⁶.

Otro beneficio potencial del uso de dializadores y hemofiltros de alta permeabilidad son la capacidad de eliminar las citoquinas, que son sustancias de peso medio-molecular, o disminuir su concentración por adsorción a la membrana³⁶. Estas citoquinas inflamatorias, como la interleucina-1β, la interleuquina-6 y la interleuquina-8, contribuyen a la sepsis y pueden alterarse o eliminarse en la TRRC. Aunque no hay datos concluyentes que confirmen la relación entre los efectos clínicos beneficiosos observados en pacientes con sepsis sometidos a TRRC, el efecto de la eliminación de citoquinas por adsorción y las observaciones preliminares de los pacientes son alentadores.

CONCLUSIÓN

En el presente trabajo se ha realizado una revisión narrativa de la literatura actual que aborda los principios de la terapia de reemplazo renal continua. Las conclusiones obtenidas son, que actualmente, la mortalidad asociada con la IRA sigue siendo alta y la TRRC se está convirtiendo en la terapia de elección para el tratamiento de la IRA en pacientes críticamente enfermos. La TRRC tiene muchos beneficios para los pacientes en la unidad de cuidados críticos, incluida la mejora de la estabilidad hemodinámica, la excelente eliminación de líquidos y solutos, y posiblemente otros beneficios, como la eliminación mejorada de citoquinas y la prevención de la sepsis.

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