Presión intraabdominal.

AUTORES

1. Lucía Torralba Elía. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Carmen Prieto Sancho. Enfermera. Hospital Militar, Zaragoza, España.
3. Virginia Beatriz Heredia Diez Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María del Pilar Suárez Gorris. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Elena Badía Romano. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Carlos Martín Gracia. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Objetivo: Conocer la utilidad de la medición de la presión intraabdominal en las unidades de cuidados intensivos y la técnica de elección para realizarla.

Material y métodos: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Pubmed, Scielo, y Google Académico para conocer cuáles son las indicaciones de la vigilancia de la presión intraabdominal y cuál es la técnica “gold standard”.

Resultados: El registro de la presión intraabdominal va en aumento en las unidades de cuidados intensivos, especialmente en pacientes operados de cirugía abdominal con riesgo de desarrollar un síndrome compartimental abdominal.

Conclusiones: Cada vez se controla más la presión intraabdominal en las unidades de cuidados intensivos, ya que se altera rápidamente si ocurren complicaciones antes de que tengan una gran repercusión fisiológica, lo que nos permite actuar de manera temprana. Además, es una técnica económica y no produce molestias al paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Presión intraabdominal, hipertensión abdominal, síndrome compartimental abdominal, unidad de cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

Objective: To know the usefulness of intra-abdominal pressure measurement in intensive care units and the technique of choice to perform it.

Material and methods: We carried out a systematic review of the scientific publications on the subject, consulting the databases Pubmed, Scielo, and Google Scholar to know which are the indications for monitoring intra-abdominal pressure and which is the «gold standard» technique.

Results: The recording of intra-abdominal pressure is increasing in intensive care units, especially in patients operated on for abdominal surgery at risk of developing abdominal compartment syndrome.

Conclusions: Intra-abdominal pressure is increasingly controlled in intensive care units, since it is rapidly altered if complications occur before they have a great physiological impact, which allows us to act early. It is also an economical technique and does not cause discomfort to the patient.

 

KEY WORDS

intra-abdominal pressure, abdominal hypertension, abdominal compartment syndrome, intensive care unit.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La presión intraabdominal es el grado de presión que existe dentro de la cavidad abdominal, que funciona como un solo compartimento. Puede medirse en cualquier parte de éste. La presión intraabdominal en condiciones normales es igual que la presión atmosférica (0) aunque pueden considerarse normales valores entre 0-7 mmHg. Estos valores serán algo más altos en personas con obesidad mórbida y embarazadas. Siempre que se mantenga por debajo de 15mmHg no tendrá consecuencias fisiológicas^1,2,3,4,5.

El control de la presión intraabdominal se utiliza principalmente para predecir las complicaciones en los pacientes quirúrgicos ingresados en las unidades de cuidados intensivos (se eleva antes de que aparezcan los signos clínicos: taquicardia, taquipnea, hipotensión, hipotermia, oliguria y fiebre). Una presión intraabdominal que se mantiene por debajo de 15 mmHg prácticamente asegura que no hay complicaciones abdominales. La correcta monitorización de la presión intraabdominal disminuye la morbimortalidad en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal. Detectar de manera temprana un aumento de la presión intraabdominal resulta fundamental pues la gravedad de las complicaciones disminuye cuanto antes resulten diagnosticadas. También es un buen predictor de la necesidad de reintervención de este tipo de pacientes aunque ningún estudio es capaz de dar una cifra a partir de la cual sería necesaria una nueva intervención quirúrgica, pues dependerá del estado general del enfermo^4,6,7.

Durante la cirugía laparoscópica se mide de manera continua a través del insuflador de CO₂, pues un aumento de la presión intraabdominal puede repercutir en la hemodinámica del paciente, produciendo un aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial^8,9.

 

INDICACIONES PARA MEDIR LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL (PIA):

-Durante una cirugía laparoscópica^8,9.

-Postoperatorio de cirugía abdominal^6,7,9,10.

-Postoperatorio de trasplante hepático¹⁰.

-Distensión abdominal asociada a síntomas compatibles con síndrome compartimental abdominal^10,11.

-Pancreatitis aguda¹¹.

-Shock séptico¹¹.

-Traumatismos abdominales^9,10.

-Politraumatizados con compromiso abdominal¹⁰.

 

HIPERTENSIÓN ABDOMINAL:

Cuando se eleva la presión intraabdominal por encima de los valores normales se habla de hipertensión abdominal. Cuanto mayor sea el incremento de la presión intraabdominal mayores serán las disfunciones orgánicas asociadas. Diversos estudios concluyen que los pacientes que durante su ingreso en las unidades de cuidados intensivos presentan presiones intraabdominales altas, las tienen ya desde el momento en que ingresan tras la intervención quirúrgica^7,5,12.

Grados de hipertensión intraabdominal^{10,11,12,13,14}:

-Grado I: 12-15 mmHg. Requiere vigilancia.

-Grado II: 16-20 mmHg. Requiere vigilancia y control de posibles hallazgos clínicos.

-Grado III: 21-25 mmHg. Requiere vigilancia estrecha. La mayoría necesitará descompresión quirúrgica.

-Grado IV: >25 mmHg. Se requiere descompresión quirúrgica inmediata.

Dependiendo de la duración de los síntomas, podemos clasificar la hipertensión intraabdominal en^10,13:

-Hipertensión intraabdominal hiperaguda: la duración es de segundos o minutos (relacionado con las maniobras de Valsalva o el ejercicio físico).

-Hipertensión intraabdominal aguda: aparece horas después de un traumatismo o cirugía abdominal. Suele evolucionar a un síndrome compartimental abdominal.

-Hipertensión intraabdominal subaguda: se desarrolla en días, es la que vemos principalmente en pacientes que se complican.

-Hipertensión intraabdominal crónica: se establece en meses o años, puede deberse a un embarazo, obesidad o tumores abdominales.

Causas de elevación de la presión intraabdominal^2,5,10:

-Traumatismos abdominales.

-Quemaduras abdominales, en especial si son circulares.

-Infecciones abdominales, especialmente en casos de pancreatitis aguda y peritonitis

-Intervenciones quirúrgicas abdominales.

-Tumores abdominales.

-Obesidad mórbida.

-Embarazo.

Prevención de la hipertensión abdominal^5,10:

-Cabecero de la cama por debajo de 30º (elevar el cabecero >20º implica un aumento de 2 mmHg de la presión intraabdominal).

-Evitar decúbito prono.

-Evitar en la medida de lo posible las maniobras de Valsalva: tos, náuseas, estreñimiento.

 

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL:

El síndrome compartimental abdominal es una complicación de la hipertensión intraabdominal, se produce cuando ésta perdura en el tiempo y el paciente presenta también fracaso de uno o más órganos, pudiendo causar, si no se resuelve a tiempo, fallo multiorgánico e incluso la muerte. La supervivencia disminuye cuando aumenta el tiempo que los pacientes pasan con presiones intraabdominales altas^5,6,7,10,13.

Las principales manifestaciones clínicas asociadas son:

-Disminución del gasto cardíaco por compresión de la arteria aorta y de la vena cava inferior^5,8,10,13,14.

-Disminución de la expansión pulmonar por compresión directa, lo que produce una disminución del flujo respiratorio y un aumento de las presiones torácica, pleural, presión de pico y PEEP. Activación de los neutrófilos pulmonares, provocando edema pulmonar, riegos de infección pulmonar y atelectasias^5,8,10,13,14.

-Insuficiencia renal por disminución de la perfusión en la arteria renal y disminución del gradiente de filtración^8,10,13.

-Insuficiencia hepática por compresión de la arteria hepática y la vena porta^5,8,10,13.

-Isquemia mesentérica por compresión de la arteria mesentérica, y mayor riesgo de sepsis por hipoxia de la mucosa intestinal^5,8,10,14.

-Hipertensión intracraneal por disminución de la presión de perfusión cerebral debido al aumento de la presión intratorácica^8,10,15.

 

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL/SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL:

-Inicialmente se intentará disminuir la presión intraabdominal con tratamiento médico^10,13,14:

*Analgesia o incluso sedación del paciente. Bloqueo neuromuscular.

*Descompresión gástrica o rectal.

*Uso de diuréticos y procinéticos.

*Uso de técnicas de hemofiltración.

*Paracentesis.

-Si no se consigue disminuir la presión con estas medidas, será necesaria la descompresión quirúrgica y el lavado de la cavidad abdominal para eliminar en la medida de lo posible los mediadores inflamatorios^{7,10,11,13,14}.

 

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL:

Existen varios métodos, que se dividen principalmente en dos grupos:

-Método directo: se introduce un catéter a través de la pared del abdomen y se conecta a un transductor. Está en desuso excepto durante la cirugía laparoscópica, donde el insuflador de CO₂ monitoriza constantemente la presión intraabdominal^4,5,9.

-Métodos indirectos: medimos la presión en uno de los órganos abdominales ya que, al comportarse el abdomen como un solo compartimento, la presión abdominal será la misma que la presión en el interior de sus órganos^4,5,11:

*Presión intravesical: es el método de elección (gold standard) pues es mínimamente invasivo, no tiene efectos secundarios, es fácil llevarlo a cabo y tiene muy bajo coste. Es necesario que el paciente se encuentre sondado. Puede medirse de manera continua o intermitente. La medición intermitente, se realiza generalmente cada 4-6 horas. La medición de la presión intravesical puede realizarse de diferentes maneras^{3,4,5,7,10,15}:

-Con un transductor digital conectado a la sonda vesical mediante un tubo flexible y un catéter iv^3,4,5,14.

-Con un manómetro conectado a la luz interna de la sonda vesical (actualmente en desuso por el riesgo de contaminación de la sonda vesical)⁵.

-Con un sistema unometer abdo-pressure (basado en la ley de los vasos comunicantes)⁵.

-Con un sistema de medición de presión venosa central^{1,4,5,7,10,15}.

*Presión en la vena cava inferior: gracias a un catéter insertado desde la vena femoral (invasivo)^4,5,9.

*Presión intragástrica: gracias a una sonda nasogástrica o una gastrostomía conectada a un monitor (incómodo para el paciente)^4,5,9.

*Presión uterina: mediante un catéter insertado en el cérvix vía vaginal (solo se utiliza en obstetricia)⁵.

*Presión rectal: a través de una sonda rectal (muy poco práctico e incómodo para el paciente)^4,5,9.

 

TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAVESICAL MÁS UTILIZADAS:

1. TÉCNICA CON EQUIPO DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL^1,6,7,9,15:

-Conectamos en manómetro graduado entre la sonda vesical y el urimeter.

-Localizamos el punto 0 a nivel de la sínfisis del pubis, en la línea media axilar.

-Adaptamos a la sonda vesical una llave de tres vías, una irá conectada al urimeter y otra al equipo de medición de presión venosa central. La dejaremos de modo que conecte la vejiga con la salida del urimeter.

-Con el paciente en decúbito supino y la vejiga vacía, desconectamos el urimeter e introduciremos por la llave de tres vías 50-100ml de solución salina en la vejiga.

-Giramos la llave de tres vías para conectar la sonda vesical con la columna de agua del equipo de presión venosa.

-El agua desciende hasta detenerse en el valor de la presión intraabdominal (siempre medido en el momento de la espiración)

-Nos da el valor en cm de H₂O, que tendremos que convertir en mmHg multiplicando la cifra por 0.74.

-Volvemos a conectar el urimeter, colocamos la llave de tres vías de modo que conecte éste con la sonda vesical y nos aseguramos de que salen los 100 ml de suero salino introducido.

2. TÉCNICA CON UNOMETER ABDO-PRESSURE⁵:

-Conectamos el dispositivo de medición entre la sonda vesical y el urimeter, manteniendo los tubos siempre por encima del urimeter y por debajo del nivel de la vejiga.

-Generalmente se purga sólo con la propia orina del paciente, pero si no es posible (oligoanuria) puede purgarse con 20cc de suero fisiológico a través del puerto de la toma de muestras (no necesita aguja).

-Clampamos la pinza roja para mantener el filtro antibacterias siempre seco y así evitar infecciones.

-Dejamos los tubos del sistema a lo largo de la pierna del paciente.

-Medición:

*Paciente en decúbito supino, en horizontal (cabecero como máximo a 30º). Cerramos la pinza blanca (que va al urimeter).

*Colocamos el 0 cerca de la cadera, a la altura de la línea media axilar.

*Mantenemos la columna de medición totalmente vertical y desclampamos la pinza roja.

*Irá bajando el líquido por la columna, esperamos unos segundos a que el líquido deje de oscilar (lo medimos en la espiración).

*Para finalizar cerramos la pinza roja (hay que tener mucho cuidado de no mojar el filtro), colocamos los tubos nuevamente a lo largo de la pierna del paciente y abrimos la pinza blanca para que la orina drene al urimeter.

 

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