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Presentación inesperada de trombosis del seno venoso cerebral, a propósito de un caso.

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21 diciembre 2021

AUTORES

  1. Diana Alejandra Córdova Larco. Sanatorio del Salvador – Córdoba Argentina.
  2. Alexander Francisco Mariño Salcedo. Fuerza Aérea Ecuatoriana.
  3. Viviana Noemi Granda Ochoa. Hospital Iess Latacunga.
  4. Daniel Alejandro Muñoz Suarez. Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día Chimbacalle – IESS.
  5. Diana Maribel Becerra Guaman. Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Día Chimbacalle – IESS.
  6. Katherin Samanta Narváez Inca. Hospital General IESS Quito Sur.
  7. Diana Cecilia Robles Del Hierro. Hospital IESS San Francisco.

 

RESUMEN

La trombosis de senos venosos es un tipo de accidente cerebro vascular poco frecuente corresponde al 0.5% de casos con afectación vascular neurológica en el mundo, con clínica muy variable por lo cual puede llegar a complicar el diagnóstico. Sin embargo, en la actualidad con la ayuda y acceso a los estudios de imagen se ha podido llegar a un diagnóstico de forma más temprana.

En este artículo se presenta un caso clínico de una mujer de 78 años que debutó con cefalea de gran intensidad que no respondía a analgésicos comunes, se empleó estudios de imagen donde se llegó al diagnóstico de trombosis de senos venosos. El objetivo del estudio es realizar una revisión bibliográfica del tema y conocer los diferentes cuadros clínicos de presentación, el diagnóstico y tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

Trombosis de los senos intracraneales, trombosis del seno lateral, anticoagulante.

 

ABSTRACT

Venous sinus thrombosis is a rare type of cerebrovascular accident corresponding to 0.5% of cases with neurological vascular involvement in the world, with highly variable symptoms, which can complicate the diagnosis. However, at present with the help and access to imaging studies it has been possible to reach an earlier diagnosis.

This article presents a clinical case of a 78-year-old woman who presented with a severe headache that did not respond to common analgesics, imaging studies were used where the diagnosis of venous sinus thrombosis was reached. The objective of the study is to carry out a bibliographic review of the subject and to know the different clinical presentation, diagnosis, and treatment.

 

KEY WORDS

Intracranial sinus thrombosis, lateral sinus thrombosis, anticoagulant.

 

INTRODUCCIÓN

La trombosis de senos venosos cerebrales es un trastorno poco frecuente, con predominio en países subdesarrollados. Afecta tanto a la población pediátrica y adulta con predominio en el sexo femenino 3:1 con relación a la masculina, preferencia en edad fértil, con el mayor reporte casos asociado al puerperio 1,2.

Se caracteriza por la presencia de un trombo que ocluye el flujo del sistema de drenaje cerebral superficial o profundo, en uno o más senos durales del cerebro, que se asocia por lo general con trombosis de venas corticales. Se presenta con clínica inespecífica por lo que complica el diagnóstico inmediato 1, 2.

Los estudios de imagen como la tomografía y la resonancia magnética ayudan en el diagnóstico temprano e inicio de tratamiento 3, 4, 7.

El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica del tema a propósito de un caso clínico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 78 años, con antecedente de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial, recibió vacuna contra Covid-19, dos meses previos.

Acude por cuadro de cefalea con evolución de 2 semanas; posterior a viaje de 4 horas; cuadro se exacerba. Muestra cefalea intensa, valorada con escala EVA 9/10, acompañada de náusea que no llega al vómito, trastorno visual fluctuante con escotomas, fotofobia, dolor retro-ocular y dolor cervical.

El cuadro clínico se intensifica con maniobras de Valsalva, cede parcialmente con AINES y reposo.

Consultó en ocasiones previas con especialidades: cardiología, oftalmología y neurología; donde no se determinó causa ni diagnóstico; se realizaron dos estudios tomográficos de cerebro descartando lesiones parenquimatosas.

Al ingreso paciente se encuentra afebril, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, escala de Glasgow 15/15, sin signos de dificultad respiratoria y cardiaca, signos meníngeos negativos, pupilas isocóricas, normo

reactivas, escleras anictéricas, evaluación de la función motora y sensitiva conservada.

Se solicita estudios de laboratorio: biometría hemática, coagulograma, función renal, hepatograma, donde se destaca eritrosedimentación y Proteína C Reactiva (PCR) con elevación leve.

Se le realiza estudio de imagen Angio-resonancia magnética de cerebro con el siguiente resultado: En fase venosa, ausencia de flujo venoso en seno lateral izquierdo compatible con trombosis, seno sigmoideo izquierdo disminuido de tamaño con flujo escaso.

Se inicia tratamiento con Enoxaparina 1mg/Kg cada 12 horas, analgesia a base de ketorolaco reglado y morfina en caso de ser necesario. Permanece hospitalizada durante 7 días para manejo del dolor, controlado el cuadro, se decide manejo ambulatorio con indicación de hematología continuar Enoxaparina.

Su evolución ha sido favorable, evidenciándose mejoría clínica, actualmente en seguimiento ambulatorio dependencia consulta externa hematológica y neurología.

La causa que desencadenó el cuadro aún no ha sido establecida en la paciente.

 

DISCUSIÓN

La trombosis venosa cerebral constituye el 0.5% de los eventos vasculares a nivel mundial. Con mayor incidencia en mujeres entre los 20 a 35 años, asociado al embarazo, puerperio y uso de anticonceptivos 2, 8, 10.

La trombosis de senos venosos se ocasiona con mayor frecuencia en el seno sagital, lateral y transversos. La etiología se divide en séptica y aséptica siendo la segunda la variante que se presenta con mayor frecuencia. Menos del 85% de los casos que se presentan en los adultos, se asocia con estados protrombóticos hereditarios o adquiridos 2, 3.

Se han identificado más de 100 causas que pueden originar una trombosis de senos venosos, del 15 al 20% son idiopáticas. Se asocian con estados protrombóticos, entre los que se incluyen sexo femenino, embarazo, puerperio, uso de anticonceptivos, enfermedad oncologica, estados protrombóticos hereditrios, procesos infecciosos o inflamatorios sistémicos, cervicales o cerebrales, etc. 1, 8, 10.

Los procesos infecciosos como la otitis media y la mastoiditis se asocian a la trombosis de los senos transverso y sigmoideo, por su localización anatómica ya que van unidos a la apófisis mastoidea 2, 9.

El drenaje venoso del cerebro se da por un sistema superficial y otro profundo, en su recorrido perforan las aracnoides, se dirige hacia los principales senos durales y finalmente termina con el drenaje en la vena yugular interna. Las venas que se encuentran en el cerebro se caracterizan por la ausencia de válvulas y por carecer de capas tìpicas vasculares, lo que les permite dilatarse y el movimiento de flujo sanguíneo bidireccional. Influyen en la absorción del líquido cefalorraquídeo por medio de las vellosidades aracnoideas 1, 2.

Las venas del sistema venoso superficial reciben sangre de la corteza cerebral y la sustancia blanca adyacente. Transcurren por la piamadre para desembocar en su mayoría en el seno sagital superior y en el seno transverso. se dividen en 3 grupos: externo, interno e inferior. Comprenden las venas cerebrales superiores, media superficial y las venas anastomóticas superior (de Trolard) e inferior (de Labbé) pertenecientes al primer grupo. En el grupo interno la vena cerebral anterior. Grupo inferior venas orbitarias y temporo-occipitales 1, 4, 9.

Venas del sistema venoso cerebral profundo drenan la sangre proveniente de la sustancia blanca profunda y los ganglios basales, de manera centrípeta. Se disponen en dos sistemas el de las venas basales de Rosenthal y las venas cerebrales internas. Ambos sistemas se reúnen conformando la vena cerebral magna (de Galeno), desembocando en el extremo anterior del seno recto 4, 8.

El sistema venoso cerebral se caracteriza por presentar un gran sistema anastomótico entre las venas extracraneales e intracraneales, senos venosos, venas superficiales y profundas, entre los dos hemisferios. Que en caso de oclusión tiende a compensar el flujo sanguíneo 4, 8.

Los senos venosos son espacios formados entre dos capas de la duramadre recubiertos por endotelio, de forma triangular o cilíndrica, con paredes inextensibles y resistente al colapso. Se dividen en tres grupos, el grupo medial formado por el seno sagital superior, seno sagital inferior y seno recto 2, 5.

Grupo posteroinferior comprende el seno transverso, senos sigmoideos, seno occipital, seno marginal, senos petrosos superiores e inferiores, plexo basilar. Grupo anteroinferior formado por senos intercavernosos o coronarios, senos esfenoparietales, senos cavernosos, plexo venoso carotídeo interno y bulbo superior de la vena yugular 5,8.

La clínica es muy variable e inespecífica por lo que puede retardar el diagnóstico e inicio de tratamiento, depende del sitio donde se ocasiona la trombosis, del tiempo de evolución de la enfermedad siendo de inicio agudo menos de 48 hs en el 30% de los casos, subagudo de 48 horas a 30 días en el 50% y crónico de 30 días a 6 meses en el 20% de los casos 2, 9.

Cuando la afectación se da en los senos cerebrales principales, existe alteración en la absorción de líquido cefalorraquídeo e incremento en la presión sanguínea por retardo en el vaciamiento venoso que lleva a hipertensión endocraneana 1, 2, 10.

En el caso de la trombosis de venas corticales se produce un aumento de la presión en pequeños vasos y capilares pudiendo llegar a una ruptura de la barrera hematoencefálica y disminución de la perfusión cerebral lo que conduce a isquemia focal, edema citotóxico o hemorragia intracraneal, ocasiona efectos a nivel local 1, 3, 10.

El síntoma que se presenta con mayor frecuencia es la cefalea en un 90% de los casos, predominio en mujeres y pacientes jóvenes de forma inespecífica que no se relaciona en muchas ocasiones con el sitio de trombosis. Se puede presentar con dolor súbito intenso similar a una hemorragia subaracnoidea, dolor tipo progresivo que se relaciona con hipertensión endocraneana o dolor que empeora con maniobras de valsalva, unilateral y en decúbito similar a una migraña 1, 2, 10.

Otros síntomas descritos son convulsiones en un 30 al 40% de los pacientes, de tipo tónico-clónicas generalizadas o focales, con peor pronóstico, se asocian con más frecuencia a los niños y pacientes con cuadros de alteración motora o hemorrágica 1, 2, 3.

Papiledema se presenta en un 30 al 60% de los casos, en pacientes que debutan con la variante de hipertensión endocraneana. Las deficiencias neurológicas focales se dan en un 30 al 50% con paresia de extremidades y afasia, son sugerentes del área vascular comprometida 1, 2.

Trastornos del estado de conciencia no son muy frecuentes y se asocian a compromiso de grandes vasos o edema bilateral de ganglios basales y tálamo. En el caso de la trombosis del seno sigmoideo se asocia a dolor occipital y cervical 1, 8.

Los exámenes de laboratorio de rutina ayudan a identificar patologías o factores de riesgo asociados al cuadro actual, pero no son específicos para el diagnóstico. Se deben realizar estudios específicos para determinar estados protrombóticos. La elevación del dímero D es poco específica pero muy sensible, el grado de elevación se correlaciona con la extensión de la trombosis 1, 2, 12.

La punción lumbar no está indicada en todos los casos de trombosis de seno venoso, por el riesgo de asociarse con hipertensión endocraneana. Es un estudio que no aporta al diagnóstico a menos que se tenga alta sospecha de neuroinfección como causa desencadenante de dicha patología. En este caso se debe realizar toma de muestra para estudio bacteriológico y viral de líquido cefalorraquídeo 2, 3.

Para el diagnóstico es imprescindible los estudios de imagen, que permiten identificar la localización de la trombosis y complicaciones que se pueden presentar. La tomografía computarizada es la primera técnica de imágen utilizada, en el 30% de los casos es un estudio normal, se puede realizar sin o con contraste de yodo, permite ver signos directos de afectación vascular como el signo de la cuerda en la trombosis de una vena cortical, signo del triángulo denso en la trombosis del seno sagital superior, signo del delta o del triángulo vacío en la trombosis del seno sagital superior cuando se inyecta contraste 2, 3, 11.

También se pueden ver signos indirectos que se presentan como consecuencia de la lesión vascular ocasionando lesión parenquimatosa por isquemia o ruptura vascular. Los hallazgos relacionados son erosión en estructuras adyacentes, hidrocefalia y compresión del cuarto ventrículo, infartos secundarios y edema cerebral 2, 9, 11.

La venografía por tomografía es una buena alternativa para el diagnóstico, por ser accesible y requiere menor tiempo para realizarla 2, 7.

La resonancia magnética nuclear es una técnica muy efectiva permite visualizar tanto la localización, extensión, lesiones asociadas en el parénquima y en ocasiones la causa subyacente. Los hallazgos varían según el tiempo de evolución de la enfermedad y el tipo de secuencia practicada. La venografía por resonancia magnética permite observar el trombo y evaluar el resultado en caso de recanalización, se puede realizar sin o con contraste, siendo más específica el estudio con contraste 1, 7, 11.

La angiografía por sustracción digital, es el gold standard para el diagnóstico, sin embargo en la actualidad es la técnica menos utilizada por ser un estudio invasivo. Se recomienda únicamente en casos especiales, si se requiere realizar un procedimiento endovascular, para descartar fístula dural o en caso de duda al realizar los estudios previamente mencionados 2, 9, 11, 12.

Se conoce varias líneas de tratamiento las cuales se definen según el cuadro clínico y el tipo de paciente en que se produce la patología. Se dirige a controlar las complicaciones que pueden ser mortales para el paciente y medidas generales para el manejo en caso de hipertensión endocraneana como elevación de la cabecera de la cama y uso de oxígeno, en casos severos con alteración del estado de alerta severa con afectación de la mecánica ventilatoria se sugiere la intubación y uso de manitol 1, 2, 7.

En caso de asociarse la trombosis con un cuadro séptico se aconseja el inicio de tratamiento dirigido al agente causal, de preferencia endovenoso. En caso de requerirse se realizará limpiezas quirúrgicas 3, 7, 10.

La anticoagulación es el tratamiento indicado en estos casos, sin embargo, hay controversia en el uso de estos medicamentos ya que en un 40% de los casos puede existir un componente hemorrágico. Sin embargo, en casos donde no se evidencia hemorragia previa la recomendación de inicio de tratamiento anticoagulante lo más pronto posible se asocia a mejor resolución 1, 3, 9.

El tratamiento anticoagulante se puede realizar con heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, después de la fase aguda se recomienda el inicio de anticoagulantes orales entre los que se encuentran los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes orales directos. Cada uno de estos tratamientos tiene indicaciones específicas según el paciente, las comorbilidades, la etiología de la enfermedad y la accesibilidad al tratamiento y control. El tiempo de tratamiento depende de la asociación con factores de riesgo en especial protrombóticos o no 1, 2, 8.

La trombolisis química o trombectomía mecánica, se pueden realizar en casos de trombo de gran tamaño con mal pronóstico a pesar del tratamiento con anticoagulación o en caso de fallo del tratamiento anticoagulante, tiene como ventaja la recanalización rápida del flujo sanguíneo, sin embargo, el riesgo de sangrado como complicación es mayor 1, 2, 10.

La trombectomía quirúrgica se reserva para casos con compromiso neurológico severo o en casos de sangrado con desviación de la línea media y riesgo de herniación, sin embargo, no existe un grado de evidencia alto 1, 7, 10.

 

CONCLUSIONES

Si bien la trombosis de senos venosos cerebrales es una patología vascular neurológica poco frecuente, pero con alta morbi-mortalidad, en la actualidad el uso de los estudios de neuroimagen y la accesibilidad a los mismos permite un diagnóstico oportuno e inicio de tratamiento temprano.

Es fundamental el estudio del desencadenante de esta patología, a pesar de que un gran porcentaje de casos se desconoce la causa, esto se debe a la indicación específica del tratamiento anticoagulante que se instaura y el tiempo de duración, así como el tratamiento de la enfermedad de base para evitar recurrencias y mejoría del cuadro clínico.

Hay pocos estudios científicos sobre el tema ya que se trata de una patología muy poco frecuente, por lo que los reportes que se han visto no son estadísticamente significativos, donde se ha comparado el tratamiento anticoagulante con placebo, sin embargo, se aconseja el uso de anticoagulantes de forma temprana.

En la actualidad se han reportado casos de trombosis del seno venoso secundario a la vacunación para COVID-19 sin embargo se ha evidenciado que el riesgo de adquirirla es más bajo con la vacuna que con el desarrollo de la enfermedad por COVID-19, sin contar con los riesgos concomitantes que se han visto y la alta mortalidad de esta infección.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Michael Vaca Villanueva, Christopher Valera Chávez, Manuel Sánchez-Landers. Trombosis Venosa Cerebral: Consideraciones Actuales. Brain Venous Thrombosis: Current Considerations. Revista Ecuatoriana de Neurología Vol. 30, No 1, 2021
  2. G. Guenther a,∗ y A. Arauz b. Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnóstico y tratamiento. Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. 2011; 26(8):488-498. doi:10.1016/j.nrl.2010.09.013
  3. Montoya P., Murillo K., Morales M.. Trombosis de los senos venosos. Revista Médica Sinergia. Vol. 6, Núm. 5 de Mayo
  4. 2021. https://doi.org/10.31434/rms.v6i5.673
  5. Folgueira A., Acuña M. Venas cerebrales. Laboratorio de Neuroanatomía Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
  6. Folgueira A., Acuña M. Senos venosos durales. Laboratorio de Neuroanatomía Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
  7. Behnood Bikdeli, Saurav Chatterjee, Shilpkumar Arora, et al.. Trombosis venosa cerebral después de la vacunación SARS-CoV-2. Fuente: J Am Coll Cardiol. Jun 08, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2021.06.001
  8. Behrouzi R, Punter M. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis. Clinical Medicine. 2018; 18(1):75-9. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.18-1-75
  9. Zuurbier SM, Coutinho JM. Cerebral Venous Thrombosis. Adv Exp Med Biol. 2017; 906:183-93. https://doi.org/10.1007/5584_2016_115
  10. Tadi P, Behgam B, Baruffi S. Cerebral Venous Thrombosis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459315/.
  11. Kristoffersen ES, Harper CE, Vetvik KG, Faiz KW. Cerebral venous thrombosis – epidemiology, diagnosis and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018; 138(12). https://doi.org/10.4045/tidsskr.17.1047
  12. Van Dam L, Van Walderveen M, Kroft L, Kruyt N, Werner M, Van Osch M, et al. Current imaging modalities for diagnosing cerebral vein thrombosis – A critical review. Thrombosis Research. 2020; 189:132-139. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.03.011
  13. Al-Sulaiman A. Clinical Aspects, Diagnosis and Management of Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis: A Literature Review. Saudi J Med Med Sci. 2019; 7(3):137-45. https://doi.org/10.4103/sjmms.sjmms_22_19

 

ANEXO

Imagen 1. Angioresonancia Magnética de Cerebro, corte 3D donde se evidencia ausencia de flujo a nivel del seno lateral izquierdo.