AUTORES
- Nadia Hamam Alcober. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
- Jéssica Asín Valimaña. Diplomada Universitaria en Enfermería Hospital Miguel Servet Zaragoza.
- Irene Coscollar Escartín. Facultativo Especialista de Área en Medicina de Familia, Hospital Obispo Polanco, Teruel.
- Emilio Carlos López Soler. Médico de familia, 061 Aragón.
- Raquel Lafuente Ureta. Diplomada Universitaria en Fisioterapia. Universidad San Jorge, Zaragoza.
RESUMEN
Existen muchas patologías e intervenciones quirúrgicas que provocan una inmovilidad temporal en pacientes que, hasta el momento de su proceso clínico, eran autónomos. El hecho de recibir el alta hospitalaria con un régimen de vida cama-sillón genera situaciones de incertidumbre y ansiedad. Ésta situación puede paliarse dando consejos y aportando recursos que faciliten la transición del paciente al domicilio.
Este artículo recoge las indicaciones que deben darse a los pacientes que se encuentran en dicha situación.
PALABRAS CLAVE
Inmovilización, fracturas de caderas, úlcera por presión.
ABSTRACT
There are many pathologies and surgical interventions that cause temporary immobility in patients who, until the moment of their clinical process, were autonomous. The fact of being discharged from hospital with a bed-chair lifestyle generates situations of uncertainty and anxiety. This situation can be alleviated by giving advice and providing resources that facilitate the patient’s transition to the home.
This article contains the indications that should be given to patients who are in this situation.
KEY WORDS
Immobilization, hip fractures, pressure ulcer.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Son muchas las patologías y procedimientos quirúrgicos que pueden llevar a un paciente a recibir el alta hospitalaria padeciendo una inmovilidad temporal. Esta situación puede extenderse en el tiempo desde unas semanas hasta varios meses. Fracturas de miembros inferiores o lesiones de columna cervical, normalmente producidas por caídas o accidentes de tráfico, pueden provocar que pacientes que, hasta la fecha del accidente, eran autónomos y válidos, una vez dados el alta se encuentren encamados y precisen cuidados hasta para las actividades más básicas.
El caso que nos ocupa trata sobre un varón de 48 años que sufre una caída en el hielo; sus antecedentes destacables son una intolerancia a los hidratos de carbono, controlada con dieta, obesidad con un Índice Masa Corporal de 31 y distintas alergias alimentarias que incluyen los frutos secos, piña y cítricos. A consecuencia de dicho accidente presenta una fractura de acetábulo izquierdo, con afectación a la columna posterior con un desplazamiento y medialización de hasta 20 mm, y fractura de la rama iliopubiana izquierda no desplazada, que alcanzan la sínfisis del pubis. Se calcula que la incidencia en la población de este tipo de fracturas es de 3 por 100.000 habitantes1, siendo la incidencia mayor en hombres que en mujeres2 La causa principal de estas fracturas son los traumatismos de alta energía, provocados normalmente por accidentes de tráfico3. Las caídas desde la propia altura, como es la del caso presentado, reciben el traumatismo sobre la región trocantérica provocando así la fractura.
Al paciente se le intervino realizando una osteosíntesis con doble placa y tornillo con abordaje posterior, reduciendo la fractura y colocando una placa Matta, y con abordaje anterior en el que se colocó una placa suprapéctica; además precisó la colocación de tracción axial con tornillo que se retiró a la semana de la intervención.
Estuvo ingresado un total de 19 días en la unidad de cirugía ortopédica y traumatología de su hospital de referencia. La evolución durante el ingreso fue la esperada, precisando hoja de consulta a endocrino por el aumento de las cifras de glucosa; así como analgesia y paresias de la pierna afectada. Durante el ingreso el paciente comienza a realizar traslados de la cama al sillón para los que precisa ayuda ya que no puede apoyar la extremidad afectada. A pesar de que hasta el momento del accidente era una persona absolutamente autónoma, durante el ingreso y una vez que finalice, necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria.
Ante la situación en que se encuentra es el propio paciente el que pregunta cuáles son sus opciones a la hora del alta, ya que vive con su padre octogenario que sigue convaleciente de una operación de cadera por lo cual, no podrá hacerse cargo de los cuidados que precisa.
Se decide cursar una hoja a la trabajadora social que le plantea la posibilidad de ingresar en una residencia o de buscar un cuidador profesional en su domicilio.
La realidad de la sociedad actual es que son muy pocas las residencias especializadas en rehabilitación, ya que están centradas en los cuidados en la tercera edad, por lo que el paciente, aconsejado por la trabajadora social, descarta esta opción y valora de forma más positiva buscar ayuda profesional en su domicilio. Para ellos necesitará adaptar, en la medida de sus posibilidades, su residencia.
Es en este momento cuando se plantea un problema al alta. Actualmente la enfermera de enlace, a pesar de ser fundamental para la continuidad de cuidados4-6, es una figura que sigue sin existir en muchos hospitales de España, por lo tanto son las enfermeras de las plantas de hospitalización y de atención primaria las que tienen realizar una serie de intervenciones que faciliten recursos al paciente para conseguir que el usuario recibida todos los cuidados que precisa en el domicilio.
En este artículo se recogen una serie de intervenciones, recursos y dispositivos que faciliten la llegada al domicilio del paciente, el cuidado diario en su nuevo régimen de vida- cama sillón, y unos cuidados generales entorno a su situación actual.
ADAPTABILIDAD DEL DOMICILIO Y RECURSOS ÚTILES:
A la hora de dar recomendaciones al paciente tenemos que tener en cuenta que no todos los usuarios tienen las mismas posibilidades económicas, por eso es interesante poder ofrecer distintas opciones que impliquen realizar una inversión más importante o menos.
Contando con que, en el momento del alta y durante unas semanas, el régimen de vida del paciente será cama – sillón, tendremos que centrarnos en estos dos aspectos: la cama y el sillón o silla de ruedas donde pasará gran tiempo del día.
En lo referente a la cama se recomendará al paciente adquirir una cama eléctrica que permita elevar el cabecero y los pies, así como el plano de esta para facilitar los traslados cama-sillón. Contando con que el precio de estos dispositivos es elevado podemos ofrecer al paciente otras opciones que resulten más económicas.
Existen varios dispositivos que pueden hacer de una cama normal algo similar, salvando las distancias, a una cama articulada eléctrica. A continuación, se exponen varios que pueden utilizarse de manera combinada.
En el caso de no poder adquirir una cama eléctrica propiamente dicha, existen somieres articulados que se colocan sobre el somier original de la cama y permiten, de manera eléctrica, elevar tanto el cabecero como los pies de la cama. Es cierto que no permiten cambiar el plano general de la cama, aunque la cama queda más elevada ya que tiene doble somier.
Para conseguir que el plano de la cama esté más elevado y sea más fácil realizar los traslados, podemos proponerle adquirir unos elevadores de cama. Estos elevadores consisten en unas piezas de goma que se colocan en las patas de la cama haciendo la función de alzas, consiguiendo una elevación de la cama de entre 5 y 13 centímetros, facilitando así, considerablemente, los traslados cama-sillón.
La elevación del cabecero podemos conseguirla utilizando una cuña de elevación para la cama, que se colocaría debajo del colchón consiguiendo así una elevación del cabecero de uno 20-30ο, el inconveniente de estas cuñas es que son fijas y no pueden regularse. Si fuera preciso buscar la regulación de la altura del cabecero de manera mecánica, existen en el mercado respaldos incorporadores de espalda ajustables que se colocan sobre el colchón y se puede regular, de forma manual, la inclinación de este adaptándolo de 45 a 60 ο.
En casi todas las camas de uso convencional se pueden acoplar barandillas de seguridad que evitarán caídas y facilitarán los movimientos de forma autónoma al paciente.
También le propondremos la adquisición de un trapecio para facilitar la autonomía de movimiento en la cama. Si el paciente decide adquirir una cama articulada el trapecio se ajustará sin problemas a la misma; en el caso de quedarse en su cama original existe a la posibilidad de elegir un trapecio con amplias patas hasta el suelo, que se colocan debajo de la cama, y realiza la misma función que en la cama articulada.
Es importante que el paciente decida en qué sillón realizará los traslados cama -sillón y si se considera apto para el uso de una silla de ruedas.
En pacientes jóvenes, sin problemas en miembros superiores y que pueden autopropulsar la silla de ruedas, como es el caso que se presenta, el uso de la silla de ruedas es recomendable ya que ayudará a conseguir algo de autonomía al paciente.
En el caso de querer utilizar silla de ruedas, podemos informar al paciente de que no es necesario adquirirla ya que existen asociaciones sin ánimo de lucro que las alquilan a un precio muy asequible.
Si no quiere utilizar la silla de ruedas debemos informar al paciente de que el sillón que utilice debe de ser cómodo, firme y tiene que poder pegarse a la cama para poder hacer las traslaciones de forma correcta. Es importante que los pies no queden colgando y, de ser así, le indicaremos que utilice un reposapiés que le permita mantener la cadera en el ángulo correcto según la prescripción de su médico rehabilitador.
Sea cual sea la superficie donde vaya a permanecer sentado es muy recomendable utilizar un cojín antiescaras, ya que el sacro, en la posición de sentado, es la zona que más sufre la presión y, por lo tanto, la que más riesgo presentan de sufrir una úlcera por presión (UPP). El cuidado de la piel será uno de los temas a tratar con nuestro paciente, se verá el siguiente apartado.
El baño es uno de los puntos donde la accesibilidad cobra más importancia. Resulta difícil encontrar, en un domicilio particular, un baño adaptado a personas de movilidad reducida y, cuando se piensa en modificarlo, se cree que será necesario una gran obra. Sin embargo, existen dispositivos fáciles de instalar que se pueden proponer a los pacientes.
Para que el uso del retrete sea más sencillo, se puede plantear utilizar un alzador de WC que se coloca encima del retrete original y para el que no es necesario ninguna obra; al estar más elevado facilita el traslado de la silla al WC. También pueden instalarse barandillas para poder trasladarse sin necesidad de ayuda. Pueden colocarse directamente ancladas a la pared, como son las barandillas clásicas que se encuentran en los baños adaptados, o pueden utilizarse barandillas que van hasta el suelo y se colocan por detrás del WC, quedando en sus laterales y aportando mucha estabilidad sin necesidad de obra. No son recomendables, bajo ningún concepto, el uso de barandillas o pasamanos que se anclen a la pared con ventosas, ya que son mucho más inestables y pueden provocar caídas y accidentes.
En el caso que el cuarto de baño disponga de bañera, para facilitar la realización del aseo del paciente, puede adquirirse un asiento que se coloca en el medio de la bañera, como si se tratara de un puente; de esta forma el paso de la silla a la bañera es muy sencillo ya que el paciente no tiene que sentarse en el fondo de la misma. En el caso de disponer de ducha es recomendable adquirir una banqueta o silla donde poder sentarse a realizar el aseo, estos utensilios tendrán que ser especiales para el baño ya que disponen de patas antideslizantes.
Como consejos generales a lo que la accesibilidad de la vivienda se refiere debemos recomendar al paciente que despeje todo lo posible la vivienda, retirando alfombras y muebles auxiliares que pueden entorpecer el uso de la silla de ruedas y la bipedestación.
CUIDADOS GENERALES:
Además de las adaptaciones de la vivienda, en el momento del alta o los días previos, debemos educar al paciente en su autocuidado. En este punto sería de gran ayuda poder involucrar a quien vaya a ser el cuidador principal.
El paciente del caso planteado, y en general todos los pacientes inmovilizados, deben cuidar su piel de manera excepcional para evitar la aparición de UPP, una de las complicaciones con más incidencia entre el paciente encamado. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión (GNEAUPP) calculó en su último Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en España que el 9.1% de los pacientes que reciben atención domiciliaria por parte de los centro de salud presenta algún tipo de UPP7 . Por ello es de vital importancia formar al paciente y su cuidador en el cuidado de la piel y en la prevención de las UPP.
El paciente del caso expuesto pasará la mayor parte del día en decúbito supino o sentado, por ello habrá que proteger especialmente los talones y el sacro. Se recomendará el uso de taloneras o calcetines de algodón, así como la colocación de almohadas que permitan dejar al aire los talones evitando el roce con las sábanas, respetando siempre el ángulo de inclinación de la cadera indicado por el médico responsable. Para el sacro se recomendará el uso de apósitos de espuma que repartan la presión; es recomendable comenzar a utilizarlos antes de que aparezca cualquier indicio de UPP. El uso de Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO) será la base de los cuidados de la piel en este tipo de paciente. Se instruirá al paciente cómo y dónde utilizarlos. En este caso se usará especialmente en sacro, talones y escápulas. Es necesario explicar al paciente y su cuidador cómo aplicarlo, recordar que no hay que dar masaje ni extenderlo, ya que lo que se busca es crear una capa protectora no hidratar la piel. Se hará especial hincapié en la importancia de los cambios posturales y se le enseñará cómo modificar su postura respetando las limitaciones de la cadera indicadas por el médico rehabilitador o el traumatólogo8.
Otros cuidados a tener en cuenta, muy ligados al cuidado de la piel, son la dieta y la hidratación oral. Como se ha comentado anteriormente, el paciente del caso precisó colaboración con endocrinología y se le pautó empezar tratamiento con insulina Lantus durante, al menos, un mes. A la vez que la prescripción de la insulina, se le facilitó una dieta en la que se explicaba cómo repartir los hidratos de carbono y el resto de nutrientes para conseguir unos niveles de glucosa óptimos en sangre. Es importante explicar a los pacientes encamados la relación que tiene la dieta y la hidratación oral con la piel, se insistirá en la importancia de comer proteínas de calidad, siempre siguiendo las indicaciones del endocrino en este caso, y de mantenerse bien hidratado para evitar complicaciones como las UPP.
Además de las necesidades físicas de los pacientes encamados es necesario pensar en su salud mental. Si bien es cierto que los estudios que relacionan depresión e inmovilidad están realizados en personas mayores de 65, se puede decir que la inmovilidad, la pérdida de la capacidad el autocuidado y el aislamiento social que se produce al no poder salir de casa, puede llevar a estos pacientes a sufrir episodios de depresión que compliquen su recuperación. Por todo esto también hay que dar a los pacientes ciertos consejos que sirvan para mejorar y mantener su salud mental. Se explicará al paciente la importancia de mantener un horario, esto ayudará a realizar las comidas y los cambios posturales a las horas establecidas y facilitará al paciente una rutina. Se le animará a mantenerse ocupado dándole ideas de actividades que pueda realizar como leer, pintar, escribir etc. Si, finalmente, el paciente dispone de silla de ruedas, se le animará a salir de casa, siempre que sea posible, seguro y no tenga barreras arquitectónicas que se lo impida, a tomar el sol y relacionarse con su círculo social. Todas estas medidas evitarán que el paciente pierda la motivación y se centre en su recuperación.
CONCLUSIÓN
El momento del alta hospitalaria en un paciente que vaya a estar inmovilizado de manera temporal, puede generar situaciones de estrés y ansiedad por las limitaciones que su nueva situación conlleva. Acompañar y aconsejar al paciente, facilitando recursos que le sirvan en el momento de la llegada al domicilio es una labor muy importante que debe realizar el personal de enfermería de forma habitual en los centros sanitarios.
BIBLIOGRAFÍA
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