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Plan de intervención en una paciente diagnosticada de rizartrosis.

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8 julio 2021

AUTORES

  1. Noelia Paricio Úbeda. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  2. Myriam Paricio Úbeda. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La artrosis de la base del pulgar, o también conocida como rizartrosis es una patología muy frecuente en nuestra sociedad, afecta principalmente a mujeres en edad postmenopáusica. La principal característica es dolor en la base del pulgar y disminución del primer espacio interdigital, lo que dificulta la realización de las actividades de la vida diaria. Un objetivo de la Terapia Ocupacional es capacitar e involucrar al individuo en la rehabilitación de su mano, la mejora de su desempeño ocupacional y la realización de las actividades de la vida diaria. El propósito general de este trabajo es demostrar la eficacia de la terapia ocupacional en la independencia funcional de la mano dominante de una paciente con rizartrosis, en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), a través de la recuperación del tono muscular, mejora del dolor y del recorrido articular del pulgar. Se utilizan varios modelos en la intervención, entre ellos el rehabilitador compensador y el biomecánico teniendo siempre en cuenta la orientación de las actividades hacia la ocupación, como base teórica de la práctica, proporcionando las herramientas de evaluación adecuadas. Para ello se hace una extensa revisión bibliográfica, se recopilan datos de forma indirecta (informes médicos) y directa (observación, entrevista personal, evaluación). Tras los resultados de la evaluación inicial se establece un plan de intervención con objetivos operativos, se divide en tres fases, haciendo una reevaluación en cada una de ellas.

 

Tras la evaluación final se aprecia una mejora del dolor y de la limitación articular de la mencionada articulación, así como del tono muscular, permitiendo la mejora en la realización de las actividades cotidianas de la paciente. Sin embargo, no se ha podido demostrar la eficacia en la recuperación de la sensibilidad de la mano.

 

PALABRAS CLAVE

Artrosis mano, rizartrosis, osteoartritis.

 

ABSTRACT

Osteoarthritis of the base of the thumb, or also known as rhizarthrosis, is a very frequent pathology in our society, it mainly affects women of postmenopausal age. The main characteristic is pain at the base of the thumb and a decrease in the first interdigital space, which makes it difficult to carry out activities of daily life. An objective of Occupational Therapy is to train and involve the individual in the rehabilitation of his hand, the improvement of his occupational performance and the realization of the activities of daily life. The general purpose of this work is to demonstrate the efficacy of occupational therapy in the functional independence of the dominant hand of a patient with rhizarthrosis, in performing the basic activities of daily living (ABVD), through the recovery of tone muscle, improvement of pain and joint travel of the thumb. Several models are used in the intervention, among them the compensatory and biomechanical rehabilitator, always taking into account the orientation of the activities towards the occupation, as a theoretical basis for the practice, providing the appropriate assessment tools. For this, an extensive bibliographic review is carried out, data are collected indirectly (medical reports) and directly (observation, personal interview, evaluation). After the results of the initial evaluation, an intervention plan with operational objectives is established, it is divided into three phases, with a reevaluation in each of them.

 

After the final evaluation, an improvement in pain and joint limitation of the aforementioned joint is observed, as well as in muscle tone, allowing improvement in the performance of the patient’s daily activities. However, it has not been possible to demonstrate the efficacy in the recovery of the sensitivity of the hand.

 

KEY WORDS

Hand osteoarthritis, rhizarthrosis, osteoarthritis.

 

INTRODUCCIÓN

La rizartrosis es una artrosis de la articulación trapeciometacarpiana1, es una enfermedad degenerativa de la articulación, en la cual se alteran las propiedades mecánicas del cartílago y el hueso subcondral2,3 llegando a provocar un deterioro progresivo de las articulaciones y la formación de osteofitos4. La articulación trapeciometacarpiana es la responsable de la movilidad del dedo pulgar, es un complejo muy importante para la funcionalidad de la mano5.

 

Se puede hacer una clasificación de rizartrosis dependiendo del origen de su formación y desarrollo. Según esto, podemos hablar de rizartrosis primaria, que se debe a lesiones articulares preexistentes en la mano o rizartrosis secundaria, de origen desconocido en la actualidad1,4.

 

La artrosis de pulgar puede llevar asociadas otras patologías de la mano, como es el síndrome del túnel carpiano y artritis escafotrapezoide, debido a la compresión de los nervios de la muñeca6.

 

Esta patología de pulgar implica cambios anatómicos que repercuten en los casos más graves en la estética y funcionalidad de la mano. Se produce una luxación de la articulación trapecio metacarpiana y una incapacidad para la separación del pulgar del borde radial de la mano4. En casos más avanzados de la artrosis se produce una deformidad en cuello de cisne con una aducción del primer metacarpiano acompañado de una hiperextensión compensatoria de la articulación metacarpofalángica3, lo que se conoce como pulgar en forma de L.

 

La prevalencia de la rizartrosis aumenta con la edad, y la relación mujer-varón es de 6:1, se observa un aumento significativo en el periodo postmenopáusico. Desde el punto de vista radiológico, afecta al 38% de las mujeres y 24,5% de los varones por encima de los 66 años de edad3,6. Afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas, llegando a tener una prevalencia mayor. Presenta una predisposición familiar y se manifiesta comúnmente en el sexo femenino5.

 

Según el último estudio sobre prevalencia realizado por la Sociedad Española de Reumatología, en Aragón, la artrosis de mano afecta al 6,2% (74.385 personas) de un total de población de 1.199.753, mientras que, en España, la prevalencia de artrosis de mano es del 6,15% de un total de 41.152.8427.

 

De las artrosis de mano, la de pulgar, es la que más dolor e incapacidad de la funcionalidad provoca7, repercutiendo en las actividades de la vida diaria de los pacientes (así como la apertura de botes, abotonado…) debido a una pérdida de la fuerza muscular8, por lo que le impide coger objetos de gran tamaño debido a una disminución del primer espacio interdigital, además del cepillado de dientes, girar una llave para abrir una puerta, abrir puerta de un coche… 5 La terapia ocupacional ofrece grandes cambios en las actividades de la vida diaria de la paciente, ya que la rizartrosis provoca que el individuo empiece a usar mal el dedo pulgar para evitar el dolor2.

 

El propósito general del presente trabajo es, demostrar la eficacia de la terapia ocupacional en la independencia funcional de la mano dominante de una paciente con rizartrosis, en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), a través de la recuperación del tono muscular, mejora del dolor y del recorrido articular.

 

La intervención se va a desarrollar en el domicilio particular de la paciente, ya que, actualmente, no ha sido derivada a ningún centro para realizar la rehabilitación de su mano. Una característica importante a la hora de realizar la intervención en el domicilio particular, es poder observar de forma directa las limitaciones y necesidades en su desempeño de las actividades de la vida diaria y poder adaptar aquellos aspectos que se crean más relevantes para su rehabilitación.

 

OBJETIVOS

  • Elaborar un plan de intervención desde terapia ocupacional adecuado a las características de la paciente con rizartrosis en su mano dominante, para la mejora de su desempeño ocupacional.
  • Realizar un seguimiento y evaluación del plan de intervención elaborado para la paciente con rizartrosis en su mano dominante.
  • Enumerar la sintomatología que presenta la rizartrosis, así como su diagnóstico y tratamiento desde un equipo multidisciplinar.

 

METODOLOGÍA

Para desarrollar los objetivos planteados en el trabajo, se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través de diferentes bases de datos, entre ellas; Science Direct, Pubmed, Dialnet, diversas revistas electrónicas.

 

Las palabras claves para la realización de la búsqueda, así como los descriptores de ciencias de la salud utilizados han sido: artrosis mano, rizartrosis, osteoartritis.

 

Keywords: hand osteoarthritis, rhizarthrosis, osteoarthritis

 

Por otro lado, se ha realizado una revisión tanto de revistas científico-sanitarias como de libros en el catálogo bibliográfico de la Universidad de Zaragoza.

 

En un primer contacto con la paciente se realiza una entrevista personal con el fin de recoger su historia clínica y realizar un perfil ocupacional de la paciente9,10, haciendo hincapié en los aspectos más relevantes para el plan de intervención. Las entrevistas nos son útiles para conocer mejor a la paciente y poder llevar a cabo una mejor relación terapeuta-paciente y poder realizar el plan de intervención adecuado a sus características9. La paciente es una mujer de 54 años, casada y con dos hijas. Sus ocupaciones principales son el trabajo y cuidado de la familia.

 

En el año 2008 acude a su médico de cabecera por presentar dolores en la mano derecha tras la realización de actividades de forma constante. Tanto en el trabajo como en casa, manifiesta que el dolor empieza en la base del pulgar y cuando éste es más severo, puede irradiar al resto de la mano. Su médico le prescribe antiinflamatorios para la toma en periodos de máximo dolor. Unos meses más tarde vuelve a su médico de cabecera, ya que los dolores empeoran. Le derivan al traumatólogo, por presentar antecedentes de rizartrosis en su mano izquierda y ser intervenida quirúrgicamente a principios del año 2008 en esa mano.

 

En el servicio de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet le realizan varias exploraciones, entre ellas una radiografía, finalmente se le diagnostica grado primario de rizartrosis en su mano derecha. El tratamiento planteado desde el servicio de traumatología es reposo y toma de antiinflamatorios en periodos de máximo dolor. Desde hace 5 años le realizan una radiografía al año como método de seguimiento, pero no se le deriva a ningún servicio de rehabilitación.

 

En noviembre 2012, se visita a la paciente y se le propone desarrollar un plan de intervención personalizado explicándole los beneficios que tiene abordar desde diferentes campos la rehabilitación de su mano con artrosis9.La paciente firma el consentimiento informado, se realiza una valoración más exhaustiva de la mano, además de observar de forma directa a la paciente en la realización de las actividades de la vida diaria en su entorno, para identificar las limitaciones y posibles necesidades.

 

Para poder desarrollar el plan de intervención, se le pasa el listado de roles e intereses10 para poder examinar con más detenimiento las áreas de interés y poder orientar con éxito la actividad propositiva del plan de intervención.

 

Debido a la patología de la paciente y tras la recogida de datos en la entrevista personal y la observación directa de la paciente en su entorno cotidiano, se decide evaluar unos aspectos concretos de la mano, entre ellos:

  • Sensibilidad. Se valora mediante observación directa de su mano en la realización de sus actividades cotidianas, además de una entrevista subjetiva, otra medida a efectuar es la prueba de discriminación de dos puntos táctiles, es una prueba que presenta buena fiabilidad y sencilla de aplicar12,13,14
  • Cuestionario DASH proporciona una medida válida y específica para miembro superior, hombro y mano.12,15,16
  • Dolor. Se valora mediante la escala analógica visual (EVA). Es una escala con validez, fiabilidad y sensibilidad a la respuesta demostrada científicamente a través de un estudio de cohortes, en personas con lesiones del miembro superior.17
  • Limitación articular. Se valora a través de la realización de una tabla con el balance articular mediante goniómetro.18
  • Tono muscular. Se valora a través del balance muscular.19

 

Otros aspectos a valorar para desarrollar el plan de intervención de forma efectiva son:

  • Desempeño ocupacional. Se valora a través de la escala OPHI II de Gary Kielhofner, es una escala de calificación que proporciona una medida de la identidad, competencia ocupacional y del impacto del ambiente.
  • Listado de roles e intereses de Gary Kielhofner, en el cual identificamos aquellas áreas de mayor interés para la persona y posterior aplicación en las actividades propuestas del plan de intervención.

 

Tras la evaluación inicial se observa una limitación en el recorrido articular de la articulación trapeciometacarpiana, una pérdida de fuerza, alteración de la sensibilidad de la zona tenar en la paciente, por lo que me dispongo a plantearme varios objetivos que son los que guiarán el plan de intervención.

 

OBJETIVOS OPERATIVOS:

  • Aumentar el rango articular de la articulación trapeciometacarpiana para evitar la limitación de la articulación.
  • Mejorar el tono muscular de la mano, de tal manera que no se le caigan objetos de ella.
  • Mejorar la sensibilidad de la mano para que no sufra heridas ni quemaduras inesperadas.
  • Disminuir el dolor a través de una férula de reposo nocturno.

 

El marco de referencia que se va a utilizar principalmente va a ser el “rehabilitadorcompensatorio”20, es uno de los más utilizados en rehabilitación aunque no va a ser el único, ya que en algunos aspectos de la intervención voy a utilizar el modelo biomecánico20,21. La combinación de ambos modelos, rehabilitador y biomecánico, van a proporcionar los aspectos más importantes en la recuperación de la mano de la paciente y la mejora de su desempeño ocupacional a través de actividades propositivas.

 

RESULTADOS

FASES DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN:

La intervención se va a realizar en el domicilio particular de la paciente dos/tres veces por semana con una duración de cada sesión de 30 minutos aproximadamente. Se va a dividir en varias fases dependiendo del tipo de intervención que se va a realizar en cada una de ellas:

  •  Fase inicial; Noviembre a diciembre se establece contacto con la paciente en su domicilio y posterior explicación en que va a consistir el trabajo a realizar con ella en los meses siguientes, la paciente acepta la propuesta y firma el consentimiento informado. El paso siguiente es la observación directa en su domicilio, para comprobar cómo es su desempeño ocupacional y como lleva acabo las actividades de la vida diaria. Se evalúa de forma más específica la mano en aquellos aspectos que parecen más relevantes, como se ha mencionado anteriormente, tras la evaluación se plantean varios objetivos operativos que son los que van a guiar el plan de intervención.

 

  •  Fase intermedia; Enero a mayo, tras la evaluación de la mano de la paciente, se confecciona una férula de reposo nocturno con el objetivo de disminuir el dolor que manifiesta la paciente y evitar la deformidad de la articulación trapeciometacarpiana propia de la rizartrosis22,23,24. La férula la llevará colocada durante toda la noche previa instrucción y adaptación progresiva de la misma. Diversos estudios concluyen que existe una evidencia clara sobre el uso de férulas y la disminución del dolor de forma progresiva25. Al mismo tiempo se procederá a la realización de actividades de tipo analítico en el cual cada una de ellas tendrá una finalidad específica; (aumentar tono muscular, mejorar la sensibilidad…) todo ello con el objetivo de mejorar la funcionalidad de la mano basándose en las capacidades centradas de la persona y en sus actividades diarias11. Para prevenir la deformidad y mantener la capacidad existente de los músculos de la mano para la realización de las tareas ocupacionales con éxito. Al final de esta fase realizó una reevaluación de todos aquellos objetivos planteados.

 

  • Fase final; Mayo a Julio, en esta última fase, se plantea una actividad propositiva basada en los intereses de la paciente, en este caso la actividad planteada es a través de la jardinería que engloba todos aquellos aspectos que se pretenden mejorar en los objetivos planteados y que permiten trabajar en aquellos deterioros específicos que presenta la paciente con rizartrosis en su mano dominante. El tipo de intervención en esta fase que se va a utilizar es el uso terapéutico de la actividad10 que permite aumentar la motivación de la paciente hacia su propio tratamiento, ya que este tipo de actividad muestra una meta objetiva.

 

LIMITACIONES EN EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

A lo largo del proceso de intervención y evaluación se han constatado varias limitaciones. En cuanto a la evaluación de la mano, la dificultad ha surgido en encontrar los métodos de evaluación, debido al alto coste de los instrumentos de medición como por ejemplo en la medición de la sensibilidad donde los monofilamentos de SemmesWeinstein se han reemplazado por otros métodos, como la valoración a través la discriminación táctil entre dos puntos a través de un clip. Al llevar a cabo la intervención en el domicilio particular de la paciente se ha visto limitado todos los elementos necesarios para la realización de las actividades, por lo que se ha comprado el material ajustándose al presupuesto.

 

DESARROLLO

Tras la observación directa de la paciente en la realización de sus actividades de la vida diaria, se evaluaron aquellos aspectos que podían presentar un déficit o limitación. En noviembre se realiza la evaluación inicial, en mayo la reevaluación y en julio la evaluación final. A lo largo de todo el proceso de evaluación se utilizan los mismos instrumentos de valoración. De la evaluación realizada obtuve los siguientes resultados que se muestran en la tabla 1 (véase en anexos).

 

En gráfico 1 (véase en anexos), se expone mediante unas gráficas aquellos aspectos en los que se ha notado una mayor diferencia, desde la evaluación inicial a la final. La escala analógica visual es una escala que valora la intensidad de dolor, siendo 0 nada de dolor y 10 máximo dolor. A lo largo del proceso del plan de intervención de terapia ocupacional, se observa una disminución progresiva del mismo hasta su desaparición en la evaluación final.

 

El cuestionario DASH es un instrumento específico para valorar la calidad de vida y discapacidad, relacionada con los problemas del miembro superior. Se valora de 0 a 100, siendo 0 nada de discapacidad y 100 máxima discapacidad. En la gráfica mostrada anteriormente, el eje Y (puntuación) aparece truncado para poder observar mejor visualmente las diferencias entre la evaluación inicial y final a la paciente.

 

A los 5 meses aproximadamente del comienzo de la intervención se procede a la reevaluación.

 

Tras la valoración de la sensibilidad, no se observa ninguna mejoría con respecto al inicio del tratamiento. Se plantea añadir dos pruebas de valoración (discriminación táctil y frio-calor). En la evaluación final, es decir, a los 8 meses del inicio de la intervención no se aprecia eficacia en el tratamiento de la sensibilidad. Se procede a cambiar el objetivo inicial; reeducar a la paciente en la realización de las actividades de la vida diaria, mostrándole los peligros que puede acarrear la no realización de unas medidas adecuadas de protección frente a objetos calientes o muy fríos. En la prueba de examen de la mano que se valora a lo largo de las diferentes evaluaciones, se lleva a cabo mediante frío y calor y al dolor. Por ello, se establecen dos zonas, una hipersensible a las temperaturas y al dolor y otra hiposensible.

 

En la reevaluación del dolor se observa una evidente mejoría desde el comienzo del tratamiento de terapia ocupacional. La paciente continúa con el uso de la férula nocturna. En la evaluación final se observa que la paciente no tiene dolor en ningún momento del día, según la escala analógica visual (EVA).

 

La reevaluación del balance articular y muscular no se realiza ya se quiere observar la mejoría tanto al principio como final de la intervención. Con ello se pretende observar la mejoría o no del tratamiento con mayor claridad en un rango de tiempo mayor. La evaluación final de ambos objetivos se puede decir que ha existido una ligera mejoría en ambos aspectos. Con respecto al balance articular se observa una ganancia de 7 grados aproximadamente del espacio interdigital del pulgar con respecto al principio, y de 10 grados en la oposición del mismo. Con respecto al balance muscular voy a mencionar aquellos resultados que han sido más relevantes basándose en el sistema de evaluación de Daniels; siendo 0 nulo, 1 vestigio, 2 deficiente, 3 aceptable y 5 normal: flexores de pulgar en la evaluación inicial obtuvieron una puntuación de 4 (bueno) y en la final de 5 (normal), el abductor corto y el aductor pasaron de tener un 3+ (aceptable) a 4+ (bueno). Se observa una ligera mejoría.

 

LIMITACIONES EN EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS

En este periodo se ha tenido la dificultad de no tener la experiencia suficiente ni las herramientas adecuadas para una óptima valoración del balance muscular y articular.

 

CONCLUSIONES

Tras las evaluaciones realizadas a lo largo de todo el proceso de intervención. Se observa una disminución significativa del dolor, debido al uso nocturno de la férula de reposo y la combinación de actividades propuestas a lo largo de todo el proceso de intervención. Tanto el recorrido articular de la articulación trapeciometacarpiana y el tono muscular del pulgar, ha mejorado sensiblemente gracias al continuo trabajo de la paciente durante los 8 meses del tratamiento. En cuanto al objetivo planteado sobre la sensibilidad, se comprobó que no se estaba cumpliendo, por lo que se toma la decisión de cambiar el objetivo y reeducar a la paciente en la realización de las actividades de la vida diaria. La sensibilidad no mejoró en todo este tiempo, no se sabe si por algún problema médico, por lo que debería hacerse pruebas, tipo electromiografía o también puede ser debido a un corto periodo de tiempo del tratamiento de terapia ocupacional.

 

Las ventajas que ofrece la terapia ocupacional no es solo el trabajar sobre un mismo objetivo, si no el poder cambiar y adaptarnos a las nuevas situaciones que van surgiendo a lo largo del tratamiento de un paciente.

 

Por ello se puede concluir que el objetivo general del presente trabajo se ha cumplido.

 

La motivación de la paciente ha mejorado ya que al no presentar dolor puede realizar un mayor número de actividades con éxito.

 

Tras la revisión bibliográfica consultada sobre rizartrosis se puede concluir que, el tratamiento de terapia ocupacional mejora el dolor eficazmente, así como el rango articular de la articulación trapeciometacarpiana y la fuerza muscular del pulgar, tal y como sucede con la paciente de mi trabajo. Por ello, puedo afirmar y añadir a la comunidad científica la eficacia de este tratamiento en pacientes con rizartrosis.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Anexo 1: Esquema de la mano derecha.

 

 

TABLAS

Tabla 1: Evaluación (elaboración propia).

 

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN INICIAL REEVALUACIÓN FINAL

Entrevista subjetiva Manifiesta que la zona del pulgar es más

sensible que el resto de

los dedos

Discrimina mejor las temperaturas Discrimina mejor las temperaturas
Observación directa Coge platos calientes sin tener apreciación real de la temperatura Sigue sin apreciar la temperatura Sigue sin apreciar la temperatura
Esquema mano Hipersensibilidad en zona tenar (color rojo) e

hiposensibilidad en parte distal de los dedos (color

verde)

Anexo 1

Hipersensibilidad en zona tenar

(color rojo) e hiposensibilidad

en parte distal de los dedos

(color verde)

Anexo 1

Hipersensibilidad en zona tenar

(color rojo) e hiposensibilidad

en parte distal de los

dedos (color verde)

Anexo 1

Discriminación táctil no se valora al inicio 2mm en parte

anterior y distal de los dedos

presenta mayor dificultad

2mm en parte

anterior y distal de los dedos

presenta mayor dificultad

Frio-calor no se valora al inicio diferencia bien

las temperaturas

de frio y calor

diferencia bien

las

temperaturas de frio y calor

DASH puntuación de 7,5 —– puntuación de

4,16

Escala analógica visual 5 2 0 (nada dolor)
balance articular disminución del primer espacio interdigital —————

—-

apertura del

primer espacio

interdigital de 5-

10º con respecto al inicio

balance muscular Disminución del tono muscular en el músculo oponente del pulgar Mejora del tono muscular general del pulgar

 

GRÁFICOS

GRÁFICO 1: Aspectos en los que se ha notado una mayor diferencia, desde la evaluación inicial a la final (elaboración propia).

 

GRÁFICO 2: El cuestionario DASH (elaboración propia).