Plan de intervención en fisioterapia en una Capsulitis adhesiva. A propósito de un caso.

AUTORES

1. María Sango Martínez. Fisioterapeuta, Hospital Comarcal Alcañiz (Teruel).
2. Ana Belén Martí Amela. Fisioterapeuta, Hospital Comarcal Alcañiz (Teruel).
3. Laura Alejos Telmo. Fisioterapeuta, Hospital Comarcal Alcañiz (Teruel).

 

RESUMEN

Introducción: La capsulitis adhesiva es una retracción de la cápsula articular que cursa con limitación de la movilidad global del hombro y con dolor progresivo e insidioso. Se produce de manera frecuente en la sociedad actual, tendiendo en la mayoría de los casos a la bilaterización. A pesar de ello no existe un protocolo estandarizado para su tratamiento y prevención, ni tampoco una gran evidencia científica que demuestre la eficacia del tratamiento fisioterápico.

Objetivo: El objetivo principal que se pretende conseguir con este caso es la realización de un plan de intervención en fisioterapia para el tratamiento de una capsulitis adhesiva.

Metodología: Se realiza el estudio de un caso clínico (AB) de una mujer de 56 años, que presenta un cuadro de dolor y con limitación de la movilidad en el hombro derecho, siendo diagnosticado como capsulitis adhesiva. Se le aplicó un tratamiento de fisioterapia en las diferentes fases de la evolución de la patología. En la fase I el objetivo principal del tratamiento era conseguir disminuir el dolor que producía incapacidad para mover la extremidad. En la fase II una vez eliminado el síntoma se pretende conseguir recuperar la movilidad total de la articulación, y finalmente, en la última fase enseñar ejercicios de prevención.

Desarrollo: con la aplicación del tratamiento de fisioterapia se observó una recuperación de la movilidad parcial en los diferentes ejes del movimiento.

Los movimientos que antes se han recuperado han sido los de flexión y abducción horizontal, llegando este último a los 90º grados.

Los últimos movimientos que se han ido recuperando a un ritmo más lento han sido los de aducción y las rotaciones interna y externa.

Conclusiones: El tratamiento fisioterápico ha resultado efectivo a lo largo de la evolución, siendo beneficioso en la fase aguda ya que ha agilizado la recuperación en la fase fría.

 

PALABRAS CLAVE

Capsulitis adhesiva, dolor en el hombro, limitación de la amplitud articular.

 

ABSTRACT

Introduction: Adhesive capsulitis is a retraction of the joint capsule that causes limitation of the global mobility of the shoulder and with progressive and insidious pain. It occurs frequently in today’s society, tending in most cases to bilaterization. Despite this, there is no standardized protocol for its treatment and prevention, nor is there great scientific evidence that demonstrates the efficacy of physiotherapy treatment.

Objective: The main objective to be achieved with this case is to carry out an intervention plan in physiotherapy for the treatment of adhesive capsulitis.

Methodology: The study of a clinical case (BA) of a 56-year-old woman was carried out, presenting a picture of pain and limited mobility in the right shoulder, being diagnosed as adhesive capsulitis. A physiotherapy treatment was applied in the different phases of the evolution of the pathology. In phase I, the main objective of treatment was to reduce the pain that caused the inability to move the limb. In phase II, once the symptom has been eliminated, the aim is to recover the total mobility of the joint, and finally, in the last phase, to teach prevention exercises.

Development: with the application of the physiotherapy treatment, a recovery of partial mobility was observed in the different axes of movement.

The movements that have been recovered before have been those of horizontal flexion and abduction, the latter reaching 90 degrees.

The last movements that have been recovering at a slower pace have been those of adduction and the internal and external rotations.

Conclusions: Physiotherapy treatment has been effective throughout the evolution, being beneficial in the acute phase as it has accelerated recovery in the cold phase.

 

KEY WORDS

Adhesive capsulitis, shoulder pain, limitation of joint width.

 

INTRODUCCIÓN

La capsulitis adhesiva conocida coloquialmente como hombro congelado fue descrita por Duplay, en 1872, como periartritis escapulo-humeral secundaria a una bursitis sub-acromial, en 1934, Codman lo acuñó como hombro congelado, atribuyendo al hombro doloroso rígido a la tendinitis de un rotador corto. Finalmente en 1945, Neviaser halló ausencia de líquido sinovial glenohumeral y exceso de pliegue axilar de la cápsula, así como engrosamiento y contracción de la cápsula, la cual se había adherido a la cabeza humeral y estableció el término de capsulitis adhesiva.¹

El hombro es el complejo articular que se encarga de unir el miembro superior con el tronco, formando parte del miembro superior tanto anatómicamente como mecánicamente. Se caracteriza por estar formado por un conjunto de 4 articulaciones que son la articulación glenohumeral, la esternocostoclavicular, la acromioclavicular y la escapulotorácica. Estas estructuras se rodean y componen de masa muscular, tendinosa y sinovial.²

Se trata de la articulación más móvil del cuerpo humano ya que posee movimiento en los tres ejes³:

•  Eje transversal: flexión-extensión.
• Eje antero-posterior: Abducción y aducción.
• Eje vertical: rotación.

La capsulitis adhesiva se define como una retracción de la cápsula, debido al desarrollo de una fibrosis, con desecación articular, inflamación y dolores.

Se caracteriza por un cuadro de dolor, insidioso y de instauración progresiva acompañado de una limitación de la movilidad global del hombro.^2,4

 

El origen del hombro congelado es todavía desconocido, pero pueden existir algunas causas (extrínsecas o intrínsecas) que pueden favorecer la aparición de este tipo de patología. Esto nos permite establecer dos tipos de hombro congelado:

• Hombro congelado primario: no existe ningún factor que justifique la aparición de esta patología.⁴
• Hombro congelado secundario: aparece en situaciones particularmente asociadas con diversos niveles de estrés físico y psicológico:
  • Estrés físico: localizado (micro traumatismos, macro traumatismo) o a distancia (columna cervical, pleura, etc.)⁵
  • Estrés psicológico ligado a un fenómeno natural de angustia, se da en personas de naturaleza reflexiva o que se encuentran en un período difícil de su vida.⁵

El cuadro clínico comienza con dolor en el hombro, pudiendo extenderse por todo el miembro superior. Evoluciona con diversos grados de inflamación, limitación articular y atrofia muscular, por lo que distinguimos varias fases:⁵

• Estadio I, fase aguda o “caliente” (duración de 2 a 3 semanas e incluso hasta un máximo de 2 meses): Se caracteriza por dolor difuso, intenso y de tipo inflamatorio de la región escapular. Este cuadro no se alivia con el reposo sino que aún se intensifica más y genera una marcada impotencia funcional del miembro superior.^5,6
• Estadio II, fase distrófica o “fría” (duración de 3 a 6 meses): Se trata de la fase del “hombro congelado”, presenta disminución del dolor y un endurecimiento de la articulación glenohumeral (instauración de la rigidez). El dolor queda subordinado al movimiento de elevación y rotación externa, seguidas de abducción.^5,6
• Estadio III, fase atrófica o secuelar (duración de 12 a 36 meses): Se trata de la fase de recuperación espontánea, se caracteriza por una eliminación progresiva de la rigidez y la recuperación de las amplitudes primero pasivas y después activas. El dolor desaparece gradualmente^5,6.

Durante la práctica se ha observado que la evolución de una capsulitis casi nunca es tan clásica, ya que en muchos casos la primera fase suele pasar inadvertida, caracterizada por dolores sordos y espaciados que evolucionan hacia la limitación articular progresiva.⁵

En cuanto a la incidencia y prevalencia suele afectar de un 3% a un 5% de la población^7,8, siendo más común entre las personas de 40 a 70 años^7,9, afectando de manera más frecuente a mujeres en su sexta década de vida y apareciendo de manera bilateral en un 34% de los pacientes.⁴

La presencia de dolor en el hombro es uno de los motivos de más frecuentes de consultas en nuestra sociedad, por lo que es interesante realizar un plan de intervención en fisioterapia que pueda ser útil en un futuro para tratar esta patología.^10,11

Otro de los motivos de la realización de este proyecto es demostrar la eficacia de la aplicación del tratamiento conservador. Existen varios estudios revelan que este tratamiento frente al tratamiento quirúrgico no es muy efectivo, aunque por ahora sigue siendo el más utilizado y con el que se obtienen buenos resultados.^8,9,12

 

OBJETIVOS

Objetivo principal: Realización de un plan de intervención en fisioterapia en un hombro congelado en fase distrófica o fría viendo la evolución del mismo durante los siguientes meses de tratamiento y valoración de la efectividad del mismo.

Objetivos secundarios:

• Disminución del dolor durante la realización de las actividades de la vida diaria (AVD).
• Mejorar y aumentar la amplitud articular pasiva y activa de la articulación del hombro.
• Conseguir una mayor autonomía e independencia durante las AVD.
• Favorecer las relaciones sociales y familiares.
• Conseguir desempeñar la práctica laboral sin limitaciones.
• Corrección de la postura global, como método preventivo, para evitar posibles reincidencias del cuadro agudo.

 

METODOLOGÍA

El estudio sigue un diseño intrasujeto prospectivo, donde el número de la muestra es n=1 y sigue un modelo AB; en el cual se establece previamente la fase sin tratamiento (realizaremos una medición pre-tratamiento) para posteriormente llevar a cabo la aplicación del tratamiento, fase con tratamiento, y realizar por último la medición post-tratamiento y valorar si ha surtido efecto nuestro plan de intervención.

La variable independiente que tomaremos es la efectividad del tratamiento fisioterápico en un hombro congelado.

Las variables dependientes que vamos a comprobar son:

• La disminución del dolor.
• La ganancia de la amplitud, en todo el arco del movimiento, de manera completa o casi completa.

 

1. HISTORIA CLÍNICA:

En julio del 2012 la paciente acude a su médico de atención primaria por la presencia de dolor, de comienzo insidioso y progresivo, en su hombro derecho.

Fue tratada en su mutua (ADESLAS) con tres infiltraciones disminuyendo el dolor, pero aún así persistió la limitación de movilidad a la flexión, faltando 20 grados activos y pasivos, y existiendo dolor al forzar el movimiento. Presentaba 55 grados activos y pasivos a la aducción y no había rotación interna en plano posterior y también existía dolor agudo al realizar el movimiento.

Fue diagnosticada como periartritis escapulohumeral derecha y el tratamiento inicial prescrito fue iontoforesis con Voltarén y cinesiterapia.

La paciente empezó el tratamiento en el servicio de rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de manera uniforme (diaria) el 6 de noviembre del 2012.

A los 24 días de comienzo del tratamiento acudió a revisión y se observó una recuperación en los movimientos de flexión y aducción completa, la rotación interna llegaba mano glúteo de manera pasiva y forzada, pero de manera activa no llega con la mano al plano posterior. A los 30 días volvió acudir a la consulta de su médico rehabilitador y se observó que de manera pasiva llegaba mano sacro y de manera activa mano glúteo derecho.

Fue infiltrada de nuevo con tres inyecciones de corticoides, debido a que el dolor de esta fase no remitía, cada infiltración fue dada con un intervalo de tiempo de 15 días, empezando el 8 de marzo del 2013 y la última el 6 de abril.

Es necesario citar que la paciente tiene antecedentes de capsulitis adhesiva en el hombro izquierdo en el año 2008, de la cual se recuperó sin ninguna secuela y con una ganancia de la amplitud total de movimiento en la articulación glenohumeral.

 

2. VALORACIÓN:

La paciente entra dentro del estudio dos meses después de haber iniciado el tratamiento fisioterápico (8 de enero del 2013), por lo que ya se encuentra en el estadio II, fase distrófica o fría.

La valoración se llevo a cabo siguiendo un eje biopsicosocial:

• 1. Exploración física:
     1. Inspección visual: observamos la posición global del paciente en bipedestación así como la posición del hombro afectado:
• Global:
  • Exploración visual de la columna vertebral:
    • Hiperlordosis lumbar y cervical.
    • Columna dorsal rectificada.
    • Sacro horizontalizado.
  • Cabeza en antepulsión.
  • Inclinación lateral derecha del cuello.
  • Elevación de las primeras costillas izquierdas.
  • Ligera rotación interna de brazos, más acusado lado derecho.
  • Valgo de rodillas.
• Analítica:

Inspección visual a 8/01/2013 (fase fría):

• Hombro izquierdo ligeramente más ascendido en comparación al derecho.
• Espina escápula izquierda ascendida.
• Hombro derecho enrollado y adelantado, debido a un acortamiento del pectoral menor.
• Extremidad superior derecha valgo de codo derecho en comparación al izquierdo.

Inspección visual a 13/02/2013 (reagudización fase caliente):

• El hombro derecho ascendido y adelantado (posición antiálgica debido a la existencia de dolor articular).

2.1.2 Balance articular: (Anexo II).

El balance articular, activo y pasivo, fue tomado en cuatro fases distintas de la patología:¹³

1. Inicio de estudio de caso clínico, es decir, el sujeto estaba en la fase fría de la patología.
2. Nuevo brote de reagudización, fase de dolor.
3. Segunda fase fría o estadio II.
4. Fase final de estudio.

2.1.3 Balance muscular: (Anexo III).

Se realizó, siguiendo la escala Daniels¹⁴, la valoración de la fuerza durante la fase fría o distrófica. No se aprecia pérdida de fuerza de la musculatura implicada en la articulación de manera global manteniendo un grado 4 ò 5.

Es necesario señalar que debido a la presencia de dolor en la articulación la paciente no pudo completar todo el rango de movimiento pero fue capaz de realizar el movimiento contra-resistencia.

Durante la fase de re-agudización, no se le tomaron medidas de la fuerza muscular ya que el dolor generaba una gran impotencia e imposibilitaba la realización de este balance.

Fueron tomadas al final del estudio.

2.1.4 Evaluación funcional (Tabla I: Conclusiones obtenidas y Tabla I: Resultados de los test funcionales)

• Test funcionales específicos (Anexo IV): para orientarnos hacia un diagnóstico más concreto y específico. Pruebas clínicas¹⁵:
  • Pruebas orientativas:
    • Prueba rápida de combinación de movimientos.
    • Signo Codman.
  • Manguito de los rotadores:
    • Prueba del músculo supraespinoso según Jobe.
    • Prueba del músculo subescapular.
    • Prueba del músculo Infraespinoso.
    • Prueba del músculo redondo.
    • Signo del brazo caído.
    • Signo de Ludington.
  • Bíceps:
    • Prueba con la palma de la mano.
    • Prueba de Yergason.
• Escalas específicas de la actividad funcional: Las escalas han sido aplicadas por las diferentes fases de evolución del caso. Las más utilizadas son DASH y CONSTANT. (Tablas II-III).^8,16,17

2.1.5 Pruebas complementarias: (Anexo VII).

La única prueba complementaria aportada, fue una RMN realizada el día 29/02/2012 de ambos hombros. Los resultados obtenidos fueron:

•  Hombro derecho: Tendinosis del supraespinoso sin evidencia de roturas ni atrofia muscular asociada.
• Hombro izquierdo: examen RM dentro de los límites normales.

2.2 Exploración social y psíquica:

Al inicio del estudio de caso clínico, la paciente mostraba una actitud muy receptiva y positiva frente a la evolución del proceso, por lo que no se creyó conveniente aplicar ningún cuestionario que valorase su estado psicológico, pero debido al nuevo brote de agudización y a la existencia de factores personales asociados, que impedían una evolución más rápida y favorable, fue conveniente realizar una valoración de su estado de salud social y psíquico.

Se aplicó el cuestionario de salud SF-36 versión española 1.4 (junio 1999) (Tablas IV-V)^17,18 (Anexo VIII).

 

3. DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

Limitación de la amplitud articular en todos los ejes y planos de movimiento del hombro derecho. Existiendo una mayor retracción a los movimientos de aducción, rotación interna y extensión.

 

4. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO (ANEXO IX):

El 6 de noviembre del 2012 comenzó el tratamiento fisioterápico en el área de rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

El tratamiento estuvo pautado por su médico rehabilitador con revisiones periódicas y la asistencia a fisioterapia de manera diaria.

El 9 de enero del 2013, la paciente fue elegida para ser estudiada como caso clínico, se encontraba en un estadio II de la patología (fase del hombro congelado), objetivo primordial: recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral de manera activa y pasiva. Los objetivos dependientes de la evolución de la paciente:

1. Restaurar el ritmo escapulohumeral.
2. Reintegrar el miembro superior en su contexto funcional.

Las técnicas empleadas en una sesión diaria para lograr los objetivos planteados:

• Infrarrojos durante unos diez minutos, la aplicación de calor local sobre la zona es un tratamiento muy utilizado para disminuir el dolor y aumentar la extensibilidad de los tejidos blandos.^1,3
• Postura de la rana al suelo de RPG, esta técnica permite al terapeuta asistir sobre la nuca, el tórax, la respiración y los hombros facilitando una corrección postural que alivie los síntomas del paciente y consiga un aumento de la amplitud articular^19,20,21. La posición de los brazos dependerá de la posición de la cabeza humeral:
  •  Si queremos descenso de la cabeza humeral los brazos juntos.
  • Si queremos posteriorizar la cabeza humeral los brazos abiertos.
• Ligera tracción cervical en supino, para relajar la musculatura posterior del cuello y liberar las tensiones musculares.
• Enseñar ejercicios respiratorios en la postura de la rana, el objetivo es corregir la postura inspiratoria e insistiremos en relajar pectorales, tanto mayor como menor y descenso de las primeras costillas.
• Estiramiento pasivo de la porción superior del trapecio para elastificar los tejidos^5,22 y posterior co-contracción.
• Masoterapia para conseguir una relajación de la musculatura.
• Técnica de inducción miofascial para trapecio.
• Con estas 3 técnicas se pretende facilitar el deslizamiento caudal de la cabeza humeral.
• Tratamiento del pectoral mayor mediante liberación por presión, el objetivo provocar una liberación de la musculatura disminuyendo el exceso de tensión que presenta, generar una relajación muscular y conseguir posteriorizar el hombro.⁵
• Técnica de inducción miofascial para el sub-escapular, nuestro objetivo es liberar el músculo para favorecer el movimiento escapular con respecto la caja torácica y así conseguir aumentar la amplitud articular.²²
• Relajación de los músculos redondos mayores y menores (decúbito prono) y dorsales ancho (decúbito supino).⁵
• Tracción en grado I de la glenohumeral, según Kaltenborn, en posición de reposo, para generar un efecto analgésico en la articulación y una sensación de alivio en el paciente.¹
• Deslizamiento hacia caudal de la glenohumeral, objetivo es la ganancia de unos grados de amplitud articular.⁵
• Técnica de estiramiento de la cápsula anterior e inferior, para elastificarla y favorecer la ganancia de recorrido.
• Crioterapia.^1,5
• Vendaje neuromuscular específico para capsulitis adhesiva, el objetivo mejorar la vascularización local y movilizar la cintura escapular.²³
• Vendaje neuromuscular con el objetivo de relajar la musculatura trapecio superior y pectoral mayor.

 

Debido a la evolución favorable se prescribió una semana de descanso, produciéndo una nueva recaída, esto implicó comenzar el tratamiento desde fase aguda. A continuación se describe el tratamiento seguido durante el estadio I o fase aguda:

• Electroterapia: voltarén con iontoforesis³, para conseguir disminuir el dolor.
• Infrarrojos.^1,3
• Debido al dolor, el tratamiento se realiza en decúbito contralateral, el brazo en flexión 45-60 grados, es la posición mejor tolerada porque disminuyen las tensiones sobre la articulación escapulo-humeral (ya que el trapecio y el pectoral mayor están más relajados). El objetivo: mantener la movilidad y evitar retracciones, usando posturas que favorezcan la relajación y la disminución de tensiones y dolor.
• Estiramiento pasivo del:²²
  • Trapecio superior:
  • Pectoral mayor: Realizaremos liberación por presión.
  • Sub-escapular: inducción miofascial.
• Compresión isquémica en dorsal ancho o liberación por presión.
• Movilizaciones escapulo-torácicas en:^3,5
  • Abducción y aducción.
  • Ascenso y descenso escapular.
• Crioterapia.^1,5
• Aplicación ultrasonidos una vez finalizadas las 15 sesiones de iontoforesis:⁵
  • Continúo en trapecio, ya que produce dolor.
  • Pulsátil en cápsula anterior.

Conforme disminuya el dolor se cambiará la posición del paciente a decúbito supino, (para introducir más tensión y corrección), se seguirá trabajando con las mismas técnicas y se añadirán otras más:

• Movimientos pendulares de manera pasiva realizados por el fisioterapeuta.³
• Movilizaciones pasivas del muñón del hombro:³
  • Bascula Interna-externa.
  • Antepulsión-Retropulsión.
  • Ascenso-Descenso.

 

DESARROLLO

1. Evaluación y seguimiento:

Durante estos 4 meses de tratamiento se obtienen hallazgos relevantes según los objetivos planteados.

1.1 Exploración física.

1.1.2 Balance articular: (Tabla VI: Resultados de la goniometría activa y pasiva en las diferentes fases del tratamiento).

1.1.3 Balance muscular global: según la escala Daniels: (Tabla VII: Resultados del balance muscular previo al tratamiento y posterior al tratamiento).

1.1.4Evaluación funcional:

• Escalas específicas de la actividad funcional: (Tabla IX: resultados de los test utilizados en la valoración funcional posterior al tratamiento).

1.2 Exploración social y psíquica: (Tabla X: Resultados del test utilizado en la exploración social y psíquica).

 

2. Limitaciones del estudio:

• Reducido tamaño de la muestra al tratarse de un caso clínico (n=1).
• Carencia de validez externa por lo que no permite la generalización de resultados, al ser un n=1, es difícil establecer que se produzca siempre de la misma forma.
• Falta de validez interna, debido a la dificultad para establecer un nexo causal debido a la influencia de variables enmascaradas.

 

3. Discusión:

Durante el estudio de este caso clínico se ha podido observar que no existen protocolos estandarizados y validados para el tratamiento de una capsulitis adhesiva, pero sí técnicas fisioterápicas para cada una de las fases de esta disfunción.

Por ello, en la actualidad todavía existe el gran debate sobre la utilización de un tratamiento conservador o quirúrgico, y más aún sobre la efectividad de los mismos. No siendo en muchas ocasiones éste último la mejor opción debido a los riesgos que entraña.^8,9,12

Tras las intervenciones fisioterapéuticas aplicadas de manera diaria, la paciente notaba sensación de alivio y mejora del dolor al realizar movimientos específicos para la articulación.

Casi todas las técnicas utilizadas para el tratamiento de la capsulitis adhesiva han estado orientadas al alivio del dolor y ganancia de la amplitud articular, por lo que las técnicas ha estado basadas en movilizaciones pasivas del hombro, para evitar la rigidez asociada, tracciones en grado I (en posición de reposo), técnicas para favorecer el estiramiento capsular y técnicas de corrección postural.^3,4,5,6

La aplicación de todas ellas ha obtenido unos resultados positivos,⁴ ya que ha desaparecido el dolor en todos los movimientos y llevándose a cabo una mejora de la amplitud articular. No debemos olvidar que nuestra paciente fue sometida a 3 infiltraciones intra-articulares con corticoides, por lo que la evolución tan rápida en la segunda recaída supone un punto de debate, ya que esta rapidez en la evolución del proceso no se sabe si ha sido debida a dicha intervención o a todo el tratamiento fisioterápico aplicado anteriormente.¹²

Dada la gran incidencia de casos que tienden a la bilaterización⁴, es conveniente realizar un programa de prevención, en el que se enseñen unos ejercicios básicos y fáciles para evitar la reaparición de este problema en la otra articulación, así como posibles recaídas.

 

CONCLUSIONES

Consideramos necesario remitir cuanto antes la fase de dolor (Estadio I) para evitar el desarrollo de una mayor rigidez y reducir el tiempo de recuperación del paciente. Por lo que es necesario movilizar durante la fase aguda para evitar generar retracciones capsulares.

Los períodos de descanso durante el tratamiento pueden ser contraproducentes, ya que pueden provocar un retroceso en la evolución.

Los movimientos que antes se recuperan son la flexión y la abducción, y los últimos son las rotaciones y la aducción.

En el caso existen factores personales que han influido en la evolución y desarrollo del caso clínico.

El tratamiento fisioterápico resulta igual de efectivo que el tratamiento quirúrgico, y éste no presenta los riesgos que una operación conlleva.

 

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