AUTORES

1. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
2. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
3. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
4. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
5. Adrián Jaime Sánchez. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Salud. Huesca.

RESUMEN

Introducción: La lesión “Terrible Triada de Codo” (TTC) se caracteriza por la presencia de luxación de codo, fractura de la cúpula radial y de la apófisis coronoides. Se caracteriza por malos resultados, secundarios a la inestabilidad persistente, la rigidez y la artrosis. En la mayoría de los casos se realiza un tratamiento quirúrgico protocolizado, con una posterior rehabilitación fisioterapéutica con el objetivo de devolver una máxima funcionalidad al miembro superior. El objetivo del trabajo es el seguimiento de la evolución de una paciente con lesión de “Triada Terrible de Codo” recibiendo tratamiento fisioterápico post operatorio.

Intervención: Se realiza una valoración inicial del dolor, funcional, visual, palpatoria, de la movilidad articular activa y pasiva, muscular, neurológica y vascular. El tratamiento fisioterápico consiste en aplicar técnicas de movilización, de inhibición de puntos gatillo, ejercicios de estabilización, crioterapia, ejercicios de fortalecimiento y estiramientos.

Desarrollo: Tras 6 semanas de tratamiento, se obtiene una notable mejora del rango de movilidad activo, fuerza y una disminución del dolor inicial en el lado afecto.

Conclusiones: El plan de intervención aplicado ha resultado ser eficaz, cumpliéndose los objetivos terapéuticos planteados.

PALABRAS CLAVE

Fractura-luxación, articulación del codo, radio (anatomía), cubito, rehabilitación, fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction: The “Terrible Triad Elbow” (TTC) injury is characterized by the presence of elbow dislocation, radial dome fracture and coronoid process. It is characterized by poor outcomes secondary to persistent instability, stiffness, and osteoarthritis. In most cases, a protocolized surgical treatment is performed, with subsequent rehabilitation with the aim of restoring maximum functionality to the upper limb. The aim of this study is to follow the evolution of a patient with «Terrible Elbow Triad» lesion receiving postoperative physiotherapy treatment.

Intervention: An initial pain, functional, visual, palpatory, active and passive joint mobility, muscular, neurological and vascular assessment is performed. Physiotherapeutic treatment consists of mobilization techniques, trigger point inhibition, stabilization exercises, cryotherapy, strengthening exercises and stretching.

Development: After 6 weeks of treatment, a marked improvement in active range of motion, strength and a decrease in initial pain on the affected side is obtained.

Conclusions: The intervention plan applied has turned out to be effective, meeting the therapeutic objectives set.

KEY WORDS

Fracture dislocation, elbow joint, radius, ulna, rehabilitation, physical therapy.

INTRODUCCIÓN

La lesión “Terrible Triada de Codo” (TTC) se define por la presencia de luxación de codo, fractura de la cúpula radial y de la apófisis coronoides¹. Esta patología se caracteriza por diversas complicaciones debido a la inestabilidad persistente, la rigidez y la artrosis².

Históricamente la TTC ha sido compleja de tratar y presentaba un pronóstico insatisfactorio. Con las recientes investigaciones sobre la patología, anatomía y biomecánica de la articulación del codo se ha producido un rápido progreso en el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones en los últimos años y el pronóstico es, en consecuencia, mejor de lo que solía ser³. Para su comprensión y manejo es de vital importancia el conocimiento de la biomecánica de la articulación con especial énfasis en los estabilizadores primarios, secundarios y el mecanismo de producción¹.

La función del codo básica requiere que el movimiento sea estable y sin dolor. Las tres articulaciones implicadas son la humero-radial, humero-cubital y radio-cubital proximal, que proporcionan al codo el movimiento de flexión/extensión y supinación/pronación. Las restricciones estáticas y dinámicas crean estabilidad propia de la articulación del codo. En la articulación húmero-cubital, el paquete anterior del ligamento colateral medial y la forma compleja del ligamento colateral lateral forman parte de las limitaciones estáticas primarias. La cápsula de la articulación y la cabeza radial se encuentran entre las limitaciones estáticas secundarias. Las restricciones dinámicas, tales como los grupos flexores y el músculo extensor común, ejercen fuerza de compresión sobre la articulación⁴. Por lo tanto, la luxación del codo asociada a la fractura de la coronoides y de la cúpula radial es una lesión compleja que presenta un número importante de complicaciones y su correcto tratamiento es fundamental para intentar prevenir las mismas⁵. La demora en el tratamiento, la vía de abordaje y la técnica quirúrgica son factores de influencia en el resultado final⁶.

Las lesiones de la TTC son más comunes en los hombres y tienen una mayor incidencia en la cuarta década de vida⁷. El codo es la articulación que más frecuentemente se luxa tras el hombro. Estas luxaciones representan entre el 11 y 28% de todos los traumatismos sobre la articulación⁸. Además, entre un 2 y un 10% se asocian con fracturas de coronoides. Estas fracturas de coronoides también repercuten en las luxaciones recidivantes de codo, encontrándose en un 10% de estas luxaciones⁹. Las fracturas de cabeza de radio tienen una incidencia del 20%-30% de las fracturas de codo en el adulto. Por tanto, esta articulación tiene una alta incidencia lesional.

Entre los mecanismo más comunes de producción de la TTC son de destacar; caída sobre la mano con el codo en extensión donde se combinan las fuerzas de estrés en valgo, axiales y fuerzas rotatorias postero-laterales, el cúbito y el antebrazo supina sobre el húmero y se luxa posteriormente; caída sobre la mano y codo en ligera flexión, donde las fuerzas en varo y rotatorias postero-mediales causan fractura de la faceta antero-medial del proceso coronoideo, lesión del ligamento colateral y fractura del olecranon, si las fuerzas deformantes continúan actuando se puede causar la fractura de la base del proceso coronoideo¹.

Su diagnóstico se basa en la clínica, el estudio radiográfico y el mecanismo de producción¹⁰. Los síntomas son dolor, edema y limitación funcional marcada de la articulación¹ y las complicaciones más comunes son pérdida de función, rigidez, formación de hueso heterotópico, infección, artrosis post traumática, neuropatía, inestabilidad persistente, no consolidación y consolidación viciosa^2,10.

Generalmente, el tratamiento conservador tiene un papel limitado en el tratamiento de las lesiones de la TTC, por ello en la mayoría de los casos se realiza tratamiento quirúrgico protocolizado. Posteriormente es necesaria rehabilitación post-operatoria, esta dependerá de la estabilidad inicial lograda¹¹. Inicialmente se inmoviliza el codo en 90º de flexión durante la primera semana y luego se inician ejercicios de movilización, posteriormente se recupera la fuerza y finalmente el reentrenamiento para el retorno a las actividades de la vida cotidiana, laboral y recreacional^2,12.

Por tanto, el objetivo del estudio será diseñar y realizar una intervención fisioterápica para la recuperación funcional postoperatoria de una lesión de triada de codo y describir el efecto de la intervención fisioterápica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años, que sufre caída con codo derecho en extensión. Se le realizan diversas radiografías y se le diagnostica con TTC. Se le realiza una primera cirugía con osteosíntesis de la cabeza radial, limpieza de fragmentos intraarticulares e inmovilización con yeso posterior, en consecuencia, se somete a una segunda cirugía para la retirada del material de osteosíntesis del codo y se inmoviliza con férula durante 1 mes.

VALORACIÓN FISIOTERÁPICA INICIAL:

1. Anamnesis y Pruebas de control inicial: Inicialmente se realiza una historia clínica con antecedentes personales y médicos, tratamientos recibidos y farmacología.
2. Dolor: Se le pide a la paciente que describa sus síntomas, refiere dolor en la región olecraniana y 1/3 distal del brazo, pérdida de movilidad y además también se afecta la pronación y supinación, y sensibilidad alterada en antebrazo y mano. Posteriormente, se evalúa el dolor del paciente a través de una Escala Visual Analógica con un resultado de 8 sobre 10¹³.
3. Exploración visual: se observa que el miembro superior derecho se encuentra en flexión de codo, así como una cierta rigidez articular con falta de flexo-extensión, y con una deformidad en valgo en comparación con el lado izquierdo. También se observa la cicatriz posterolateral con una buena coloración y relieve. Edema generalizado en zona articular de codo.
4. Análisis Funcional: Se le valora con la escala “Mayo Elbow Performance Score” la que evalúa el dolor, arco de movilidad, estabilidad y la capacidad de realizar AVD sin ayuda. El resultado de la paciente es 35 sobre 100, lo que la clasifica en un resultado “Malo”. Refiriendo un dolor severo, el arco de movilidad entre 50º y 100º, con una estabilidad normal. Además, también se utiliza la prueba clínica provocadora de los síntomas “prueba de aprehensión pivot-shift lateral” para valorar la estabilidad funcional del codo, esta prueba provoca aprehensión y sensación de inestabilidad máxima alrededor de los 35º de flexión¹⁴.
5. Valoración Palpatoría: se realiza un examen palpatorio para localizar los puntos dolorosos. La paciente refiere dolor poco localizado en la zona oleocraneana y tercio distal del brazo. También se localizan puntos gatillo en trapecio superior, supraespinoso, infraespinoso, deltoides medio y anterior, tríceps y porción larga del bíceps. En la zona de la cicatriz ha disminuido la capacidad de deslizamiento de la piel.
6. Valoración Articular:
   1. Movilidad activa: Se valora la movilidad articular activa en ambos codos; flexo-extensión, y prono-supinación, mediante goniómetro de dos ramas. Además se le pide al paciente que indique si tiene dolor al realizar alguno de los movimientos¹⁵. No se alcanzan los valores de movilidad articular activa normales con el lado afecto, quedando más limitada la extensión (79⁰), teniendo un notable flexum de codo (121⁰). La supinación y pronación también se encuentran limitadas (57⁰ y 62⁰ respectivamente). La movilidad de hombro en lado derecho conservada.
   2. Movilidad pasiva: Se evalúa la movilidad pasiva del conjunto de articulaciones del codo, y se observa que hay una limitación menor en comparación con el movimiento activo a la flexión y la extensión, siendo elástica la sensación terminal. La pronosupinación también está limitada con una sensación final de tope óseo. Se observa rigidez al realizar los deslizamientos y técnicas de decoaptación de la articulación del codo.
7. Valoración muscular: Se realiza un balance muscular utilizando la escala de Daniels y Worthingham`s ⁽¹⁶⁾. Se observa debilidad de toda la musculatura extensora y pronadora del brazo (grado 3 sobre 5) y una menor afectación en la flexión y la supinación (grado 3+ sobre 5).
8. Valoración neurológica y vascular: La paciente presenta disestesias en la zona del codo. El pulso de la arteria humeral es normal y la temperatura del lado afecto es elevada en el codo. El reflejo tricipital es normal junto al del bicipital.

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

• Limitación del rango articular de movimiento activo y pasivo del codo derecho (flexo-extensión, prono-supinación).
• Rigidez articular.
• Debilidad muscular en flexores, extensores ,pronadores y supinadores del codo.
• Dolor en la región oleocraneana y 1/3 distal del brazo derecho.
• Alteración de la funcionalidad del codo derecho.
• Presencia de puntos gatillo en trapecio superior, supraespinoso, infraespinoso, cabeza larga del bíceps y tríceps.

PLAN DE INTERVENCIÓN

El plan de intervención de fisioterapia consta de 3 sesiones presenciales de fisioterapia a la semana, con una duración de 30 minutos. El tiempo total de intervención propuesto será de 6 semanas. Se plantean tres fases de tratamiento donde se definen diferentes objetivos:

Objetivos de fase inicial: Eliminar adherencias formadas por la cicatriz, disminuir del dolor de la articulación, aumentar el rango articular activa y pasivamente e inhibir puntos gatillo dolorosos.

Objetivos de fase intermedia: Recuperar la fuerza muscular, aumentar el rango articular activa y pasivamente, estabilizar de la articulación del codo y reintegrar los esquemas funcionales del miembro superior.

Objetivos en fase final: Aumentar el rango articular en los últimos grados, recuperar la función articular y mejorar la destreza del miembro superior.

TRATAMIENTO

Fase inicial:

• Masaje para la cicatriz: Amasamientos y fricciones para flexibilizar los tejidos, modificar su espesor y suprimir las adherencias. Se realizan para la mejora de la sintomatología dolorosa debido a la modulación de los sistemas nociceptivos¹⁷.
• Inhibición de puntos gatillo mediante presión digital: se realizan presiones en los puntos sensibles previamente identificados por palpación, mejorando así el flujo sanguíneo local lo que provocará que el músculo vuelva a funcionar, según Travell y Simons. Utilizando esta técnica en deltoides anterior y medio, trapecio superior, supraespinoso, porción larga del bíceps y tríceps braquial.
• Movilizaciones pasivas: Inhibición de la musculatura anterior y posterior del brazo y del antebrazo como técnica de preparación a las técnicas de corrección con el objetivo de absorber la tensión inhibiendo la musculatura y elastificando ligamentos y cápsula. Mediante la presión en el vientre muscular con la zona tenar de una mano de forma lenta y profunda estabilizando con la mano libre¹⁸.
• Técnicas articulatorias de decoaptación y deslizamientos de la articulación: las cuales están indicadas cuando hay una limitación de la movilidad del codo, para aumentar así su rango articular¹⁸:
  • Decoaptación global del codo.
  • Deslizamiento radio-cubital: Indicado para limitaciones de la movilidad articular del codo.
  • Deslizamientos analíticos radio-cubitales: Indicado para limitaciones de la movilidad de la articulación húmero-radial en flexo-extensión y limitación de la pronosupinación.
    • Tracción de la parte distal del radio.
    • Deslizamiento proximal del radio.
  • Decoaptación de la articulación húmero-radial.
  • Decoaptación de la articulación húmero-cubital.
• Movilizaciones activas: técnicas miotensivas, se aplican para recuperar los grados de movilidad perdidos en los movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación¹⁸.
• Crioterapia: Aplicada autónomamente durante 10 minutos al finalizar la sesión en la zona del codo¹⁹.

Fase intermedia: Progresivamente se irán disminuyendo los tiempos de aplicación de terapias pasivas y se irá aumentando el tiempo de técnicas activas. Se continuará con las técnicas descritas en la fase 1 y se añaden:

• Movilizaciones asistidas: se realizan movilizaciones activas y se asistirán los últimos grados de movimiento para aumentar el rango de movimiento global.
• Ejercicios de estabilización: Una vez ganado rango articular, se procede a la tonificación y estabilización de la articulación mediante ejercicios isométricos.
  • Flexo-extensión de codo: se trabaja mediante isométricos en posiciones máximas de flexión y extensión, pronación y supinación, con una contracción inicial de 10 segundos. Realizando 10 repeticiones de cada uno. Se irá progresando hasta
• Estiramientos de los grupos musculares implicados: todas las posturas se mantendrán al menos 20 segundos²⁰. Los músculos implicados en esta técnica son bíceps, tríceps supinadores y pronadores.

Fase final: Las últimas sesiones estarán dedicadas al aumento de los últimos grados de movilidad articular, a la ganancia de fuerza muscular y a recuperar la funcionalidad del miembro superior derecho, además, se le enseñarán los ejercicios a la paciente para que continúe haciéndolos a nivel domiciliario.

• Fortalecimiento muscular: Con ayuda de una banda elástica se realizan ejercicios de fortalecimiento muscular, aumentando la resistencia a medida que avanzan las sesiones y las capacidades del paciente mejoran. La potenciación se realizará de manera analítica potenciando los siguientes grupos musculares; supinadores, pronadores, flexores de codo y extensores de codo.

La dosificación será 8 repeticiones de cada ejercicio 2 series, con un descanso entre series de 1 minuto. Posteriormente se irá progresando hasta alcanzar 3 series de 12 repeticiones.

También se añadirán ejercicios de potenciación con banda elástica de patrones globales que combinen movimientos de todo el miembro superior.

EVOLUCIÓN

1. Dolor: La sensación de dolor ha disminuido, pasando de un “8” a un “2” tras haber recibido el tratamiento, por lo que el dolor ha evolucionado favorablemente en relación a la primera evaluación.
2. Exploración Visual: se observa una disminución del edema inicial así como una posición de los brazos similares (extensión de codo igual).
3. Análisis Funcional La paciente vuelve a realizar el cuestionario “Escala Mayo Elbow Performance Score” con un resultado 80 sobre 100, siendo “Bueno”, habiendo aumentando así la funcionalidad de la extremidad superior, disminuyendo el dolor y aumentando el arco de movilidad.
4. Valoración Palpatoria: únicamente presenta dolor a la palpación en zona de deltoides anterior, todos los demás han desaparecido por lo que es un indicativo de la disminución en la percepción del dolor y mayor tolerancia a la fuerza aplicada.
5. Valoración Articular:
   1. Movilidad Activa: Se observa que la paciente ha ganado rango articular a pesar de que todavía le falten los últimos grados en todos los movimientos, notándose mayor ganancia de movilidad en la extensión de codo.
   2. Movilidad Pasiva: disminución notable de la rigidez con un rango de movimiento completo, similar al lado sano.
6. Valoración Muscular: Se observa una recuperación de la fuerza en todos los grupos musculares del lado afecto. Alcanzando una fuerza muscular de 5 sobre 5 en la escala de Daniels.

DISCUSIÓN

El plan de intervención propuesto ha producido una mejora en la capacidad funcional y en el dolor del paciente. Seleccionado los procedimientos que se han considerado más adecuados para ello, fundamentados en la revisión bibliográfica y en la experiencia clínica.

La triada terrible de codo es una entidad poco reconocida en los servicios de urgencias, debe considerarse en forma más frecuente con los accidentes de alta energía y su diagnóstico oportuno llevará a tratamientos tempranos con mejores resultados funcionales¹¹.

La mayoría de lesiones de TTC están tratadas de forma quirúrgica, pero el tratamiento no quirúrgico puede ser apropiado en determinados casos, siempre que se cumplan estos criterios: una reducción conjunta concéntrica, una fractura de la cabeza de radio que no causa bloqueo mecánico de rotación, una fractura de coronoides pequeña (Regan-Morrey tipo 1 ó 2) y un arco estable de movimiento para un mínimo de 30º de extensión para permitir el movimiento activo dentro de los primeros 10 días. En esta selección del tratamiento quirúrgico es una opción que puede proporcionar una buena función y restaurar el rango articular estable del codo. Sin embargo, este tratamiento requiere un estrecho seguimiento clínico y radiográfico para vigilar cualquier subluxación del codo o desplazamiento de la fractura^12,21.

El tratamiento fisioterapéutico para recuperar la funcionalidad del codo depende de muchos factores pero debe primar la individualización y adaptación del tratamiento en relación al paciente, por tanto la protocolización de esta patología no debe aplicarse. Será de crucial importancia saber cuál ha sido el mecanismo de la lesión, el trazo de fractura y qué estructuras han quedado afectadas. Además de conocer el tipo de intervención que se ha llevado a cabo y la evolución de la misma para prever las posibles complicaciones que pueden aparecer y tomar las precauciones adecuadas. Por ello el tratamiento debe ser individualizado y realizarse precozmente con el fin de evitar complicaciones posteriores que dificulten la rehabilitación. El tratamiento durante la inmovilización es fundamental para prevenir la rigidez, evitando así el acortamiento de la musculatura que se inserta en el foco de fractura mediante ejercicios isométricos^18,22. En este caso la paciente no realizó ningún tipo de ejercicio durante la inmovilización además de tardar varios días en comenzar con la rehabilitación, esto puede conllevar un aumento de la rigidez inicial.

la paciente consiguió recuperar un rango articular activo completo de flexo-extensión y prono-supinación, pero estudios muestran que no es necesaria una amplitud completa de movimiento para realizar la mayor parte de las labores habituales²³. Siendo el arco de movilidad funcional entre 30 y 130º de flexo-extensión establecido por Morrey y cols.²⁴. Si la pronosupinación no es completa, tampoco lo será la extensión¹⁸.

Un punto a tener en cuenta a la hora de aplicar técnicas pasivas es que, las manipulaciones pasivas forzadas mal realizadas pueden provocar una mayor cantidad de destrucción tisular y un aumento de la respuesta inflamatoria, pudiéndose producir una pérdida de movilidad a medio plazo¹⁸. Ocurrió en la primera fase con la paciente, que al acabar de realizar las manipulaciones pasivas, la paciente notó más dolor, aumento de temperatura e inflamación en la zona de la articulación, por lo que se realizaron posteriormente manipulaciones más suaves para evitar estas complicaciones, dando lugar a aumento del rango articular sin provocar dolor e inflamación posterior.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

En cuanto a las limitaciones del estudio, al tratarse de un caso clínico los resultados no son extrapolables a la población que representa esta afección. La incapacidad de cuantificar de manera objetiva los parámetros de fuerza hacen que la valoración sea de carácter subjetivo. Tanto la temporalidad del tratamiento como las técnicas utilizadas han estado limitadas por los recursos materiales y humanos disponibles. La imposibilidad de realizar un tratamiento durante la inmovilización ha podido provocar una mayor pérdida de masa muscular, aumento del dolor y disminución de la funcionalidad.

CONCLUSIONES

Tras 6 semanas de tratamiento, a pesar de una rehabilitación no inmediata, se ha conseguido ganar rango articular y mejorar la estabilidad de la articulación, a la vez que la funcionalidad del miembro superior.

El dolor ha disminuido aunque no ha desaparecido por completo y la sensación subjetiva de estabilidad del codo ha mejorado. El tratamiento de la cicatriz ha resultado eficaz, dando como resultado una piel sin adherencias y con buen aspecto. Respecto a la fuerza, se ha conseguido restaurar los valores normales de fuerza en el lado afecto.

Además, las mejoras en la movilidad, la fuerza y el dolor han conllevado a una mejora global de la funcionalidad. Por lo que el plan de intervención aplicado ha resultado ser eficaz, cumpliéndose los objetivos terapéuticos planteados.

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