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Plan de cuidados para una recién nacida prematura.

27 octubre 2021

AUTORES

  1. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Gwendolyne Valdovín Guerrero. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Sonia Rivera de la Torre. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Patricia Álvarez Pérez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Jessica Gajón Flores. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación, estableciéndose dentro de esta categoría varios subgrupos: prematuros extremos, los nacidos antes de la semana 28; los muy prematuros, entre la 28 y la 32; los prematuros moderados, entre la 32 y la 34; y los prematuros tardíos, aquellos nacidos entre las semanas 34 y 37. Todos ellos pueden presentar un aumento en la morbimortalidad debido a la inmadurez con la que nacen y es un factor de riesgo de deficiencia y discapacidad1.

Hoy en día existe un aumento de la tasa de prematuridad en los países desarrollados, que refleja no solo el aumento de la tasa de incidencia, sino también los cambios en la práctica asistencial a estos neonatos, con avances de los cuidados obstétricos y neonatales, que permite la supervivencia de neonatos cada vez más inmaduros. A nivel mundial la prematuridad sigue siendo la primera causa de mortalidad en los niños menores de cinco años 1,2. En los países con rentas más altas los nacidos antes de tiempo suponen un 9%, frente al 12% de media en aquellos países con rentas más bajas 3.

La valoración del presente caso se realizó aplicando los diagnósticos enfermeros por patrones funcionales de salud de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)4, la Clasificación de resultados de enfermería e intervenciones de la Universidad de Iowa Nursing Outcomes Classification (NOC)5 y Nursing Incomes Classification (NIC)6. El objetivo del presente plan de cuidados fue aplicar intervenciones de enfermería al recién nacido pretérmino con el fin de disminuir los riesgos presentes y así incrementar un pronóstico favorable y la calidad de vida de la recién nacida limitando posibles secuelas.

 

PALABRAS CLAVE

Recién nacida prematura, cuidados enfermeros, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

A premature newborn is one that is born before completing the 37th week of gestation, establishing within this category several subgroups: extreme premature infants, those born before week 28; the very premature, between 28 and 32; moderate premature infants, between 32 and 34; and late preterm, those born between weeks 34 and 37. All of them can present an increase in morbidity and mortality due to the immaturity with which they are born and it is a risk factor for deficiency and disability 1.

Today there is an increase in the rate of prematurity in developed countries, which reflects not only the increase in the incidence rate, but also changes in the care practice for these infants, with advances in obstetric and neonatal care, which allows the survival of increasingly immature neonates. Although, worldwide, prematurity continues to be the leading cause of mortality in children under five years of age1,2. In the countries with the highest incomes, those born early account for 9%, compared to an average of 12% in those countries with the lowest incomes 3.

The assessment of the present case was carried out by applying the nursing diagnoses by functional health patterns of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)4, the Classification of nursing outcomes and interventions of the University of Iowa Nursing Outcomes Classification (NOC)5 and Nursing Incomes Classification (NIC) 6. The objective of this care plan was to apply nursing interventions to the preterm newborn in order to reduce the present risks and thus increase a favorable prognosis and the quality of life of the newborn with limited possible sequelae.

 

KEY WORDS

Premature newborn, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Llega a la unidad de neonatología procedente de maternidad una recién nacida a las 4 horas de vida de 35+2 semanas de gestación. El parto ha sido inducido por rotura prematura de membranas, estando en total 46 horas rotas. Peso al nacimiento de 2,950 kg, y exploración dentro de la normalidad. Gestación controlada y suplementada de forma correcta, con ecografías prenatales dentro de la normalidad y serologías negativas. A la madre se le diagnosticó diabetes mellitus gestacional controlada con dieta y ejercicio sin necesidad de tratamiento farmacológico. Parto vaginal sin mayores incidencias, se administra profilaxis ocular y vitamina K.

Se realiza un control de marcadores de infección por factor de riesgo de membranas rotas, resultando un valor de IL-6 por encima de 2.000 pg/ml. Por ello se traslada a la unidad de neonatos para iniciar tratamiento y realizar pruebas complementarias. Se canaliza vía periférica central y se inicia antibioterapia y sueroterapia.

 

Motivo de ingreso: sospecha de infección.

Una vez ingresa se realizan entre otras las siguientes pruebas:

  • A su llegada se sacan analíticas para el control de PCR/PCT, así como valores de hemograma, bioquímica y coagulación.

En el primer control sale PCR/PCT negativa (0.04mg/dl), pero se continúa su control de forma seriada, viéndose una curva de forma ascendente, con un pico de 3.15 mg/dl que enseguida desciende hasta su negativización (0,39 mg/dl).

El resto de valores dentro de la normalidad.

  • Se realiza cultivo de microbiología resultando negativo a los cinco días de extracción.
  • Ecografía transfontanelar: normal.
  • Se realiza control de glucemia por madre diabética con valores dentro de la normalidad desde el primer momento por lo que se van espaciando.
  • A las 48 horas de vida tras observarse indicios de ictericia se realiza control de bilirrubina total-directa y presenta niveles 8,56 mg/dl, estando en rango de fototerapia que si inicia. Al día siguiente bilirrubina capilar de 17,1 mg/dl y en siguientes controles venosos 10,18 mg/dl. Tratamiento con fototerapia.
  • Cribado metabólico normal.
  • Cribado cardiológico normal.
  • Otoemisiones acústicas normales.

 

VALORACIÓN SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente. Ritmo y frecuencia respiratorios normales.
  2. Comer y beber. Lactancia mixta cada 3 horas. Muestra buen agarre al pecho y succión-deglución coordinada. Se aumenta progresivamente la cantidad de ingesta por signos de hambre en la recién nacida.
  3. Eliminación. Sin incidencias, siendo más oscuras durante el proceso de fototerapia debido a la eliminación de la bilirrubina.
  4. Movilización. Sin alteraciones.
  5. Reposo/sueño. Descansa entre las tomas.
  6. Vestirse. No se aplica en este caso.
  7. Temperatura. No se constatan problemas en la termorregulación a pesar de la edad como factor de riesgo y el tratamiento en la fototerapia en el que está solo con el pañal.
  8. Higiene/piel. Piel normocoloreada en general y sin alteraciones. Durante el proceso de ictericia se colorean las zonas de cara, cuello y torso con tonalidad amarillo-anaranjado.
  9. Seguridad. No se aplica en este caso.
  10. Comunicación. No se aplica en este caso.
  11. Valores/creencias. No se aplica en este caso.
  12. Trabajar/realizarse. No se aplica en este caso.
  13. Actividades lúdicas. No se aplica en este caso.
  14. Aprender. No se aplica en este caso.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA-NIC-NOC4,5,6

Riesgo de infección. Diagnóstico de riesgo DRI 00004: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos relacionado con rotura prematura y prolongada de membranas amnióticas.

NOC. Severidad de la infección: recién nacido. 0708.

Indicadores:

  • Taquicardia. Ninguno (5)
  • Taquipnea. Ninguno (5)
  • Colonización del cultivo sanguíneo. Ninguno (5)
  • Inestabilidad de la temperatura. Ninguno (5)

NIC. Monitorización de los signos vitales. INT 6680

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  • Monitorizar la pulsioximetría.

 

Ictericia neonatal. Diagnóstico real DRE 00194. Coloración amarillo anaranjado de la piel y las membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre relacionado con patrón de alimentación mal establecido y edad de neonato de 1 a 7 días, manifestado por piel amarillo-anaranjada y perfil sanguíneo anormal.

NOC. Adaptación del recién nacido. 0118.

Indicadores:

  • Concentración de bilirrubina. Moderadamente comprometido (3).

NIC. Fototerapia: neonato. INT 6924.

  • Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
  • Colocar las luces de fototerapia encima del bebé a una altura adecuada.
  • Forzar la ingesta de ocho comidas al día.
  • Cambiar de posición en cada toma.

 

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal. Diagnóstico de Riesgo DRI 00005: Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal relacionado con edades extremas.

NOC. Termorregulación. 00800.

Indicadores:

  • Temperatura cutánea en el rango esperado. No comprometida (5)
  • Ausencia de irritabilidad. No comprometida (5)
  • Ausencia de cambios de coloración cutánea. No comprometida (5)

NIC. Regulación de la temperatura. INT 03900

  • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
  • Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
  • Mantener la temperatura corporal del recién nacido.

 

Riesgo de nivel de glucemia inestable. Diagnóstico de riesgo DRI 00179. Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa en sangre relacionado con embarazo de madre diabética.

NOC. Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. 1004.

Indicadores:

  • Ingestión de nutrientes. No comprometida (5)
  • Ingestión alimentaria. No comprometida (5)
  • Peso. Levemente (4)

NIC. Manejo de la nutrición.INT 1100.

  • Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Pesar al paciente a intervalos adecuados.

 

Disconfort. Diagnóstico real DRE 00214. Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social. Manifestado por llanto e irritabilidad.

NOC. Nivel de comodidad. 02100

Indicadores:

  • Bienestar físico. Sustancial (4)
  • Bienestar psicológico. Sustancial (4)

NIC. Manejo ambiental: entorno.INT 6482

  • Disminuir los estímulos ambientales, si procede.
  • Permitir que la familia / Ser querido se queden con el paciente.
  • Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente.
  • Determinar las fuentes de incomodidad, cómo ropa de la cama mojada o factores ambientales irritantes.

 

Riesgo de deterioro de la vinculación. Diagnóstico de riesgo DRI 00058. Alteración del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el lactante que fomenta el desarrollo de una relación recíproca protectora y formativa manifestado por prematuridad.

NOC. Lazos afectivos padres-hijos. 1500.

Indicadores:

  • Los padres alimentan al lactante. Siempre demostrado (5)
  • El lactante busca la proximidad de los padres. Siempre demostrado (5)
  • El lactante responde a las señales de los padres. Siempre demostrado (5)

NIC. Fomentar el apego. INT6710

  • Instruir a los progenitores las diversas maneras de proporcionar piel con piel.

NIC. Apoyo a la familia. INT 7140.

  • Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.

 

CONCLUSIÓN

Tanto la morbilidad como la mortalidad dependen directamente con la edad gestacional y peso al nacer de los recién nacidos prematuros, así que el pronóstico y la supervivencia de esta neonata en concreto era favorable. De todas formas es importante la participación de los profesionales de salud para implementar programas de seguimiento que puedan controlar y anticipar cualquier problema que pueda surgir y así aumentar los efectos beneficiosos de las intervenciones tempranas en neonatos pretérmino 7.

Al iniciar de forma precoz la antibioterapia se lograron controlar los marcadores de infección/inflamación de la manera más rápida posible limitando al mínimo posibles secuelas, que era el motivo principal de preocupación. Se completó un ciclo de cinco días de antibioterapia empírica intravenosa con ampicilina y gentamicina con rápido descenso de reactantes de fase aguda hasta su negativización.

 

El tratamiento de la hiperbilirrubinemia se llevó a cabo con la fototerapia, que necesitó durante 18 horas, con cifras de bilirrubina directa normales y hematocrito estable.

Dentro de los cuidados estándar a neonatos en nuestra unidad está el control en la termorregulación y el disconfort, todo ello tratado a través de la optimización del macroambiente y el control del microambiente con una cuidada manipulación. Además tuvo una buena tolerancia enteral con curva ponderal ascendente que no requirió ninguna intervención.

Otro aspecto a considerar incluido en nuestro plan de cuidados es el estado emocional de los padres y la correcta relación de apego que se establece entre padres-hijos. Se presta especial atención a las necesidades de las madres y de las familias que fomenten la interacción madres-hijos y promuevan el desarrollo del bebé. Además de ayudar así a la implantación de la lactancia materna, tan dura y dificultosa en estos casos de hospitalización.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud [sitio web]. WHO;19 de febrero de 2018 [acceso 15 de septiembre de 2021]. Nacimientos prematuros [1 pantalla]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth.
  2. Asociación Española de Pediatría [sede web]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008 [acceso 15 de septiembre de 2021]. Rellan Rodríguez S, García de Ribera C, Aragón Garcia MP. El recién nacido prematuro. Disponible en: https://www.aeped.es/documentos/protocolos-neonatologia-en-revision.
  3. Gómez J. Plan de cuidados de enfermería en prematuros con enfermedad de membrana hialina. CASUS. 2016; 1(1):51-58.
  4. Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International . Diagnósticos Enfermeros : Definiciones Clasificación, 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificcación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ta ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulechek G M , Butcher H K ,Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ta ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  7. Mata-Méndez M, Salazar-Barajas ME, Herrera-Pérez LR. Cuidado enfermero en el recién nacido prematuro. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2009; 17 (1): 45-54.