AUTORES
- Rosa González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Marta Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Alejandra Embid Planas. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
- Irene Gutiérrez Vidal. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
- Paula Berdejo Medrano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
Paciente de 70 años ingresado en la Unidad de Cirugía Vascular para cuidado deuna úlcera exudativa de grado III, grado 2 en la escala de Wagner con presencia de esfacelos. Se realiza valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora un plan de cuidados enfermeros basado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, diabetes mellitus, pie diabético, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
a 70-year-old patient was admitted to the Vascular Surgery Unit for the care of a grade III exudative ulcer, grade 2 on the Wagner scale with the presence of slough. Nursing assessment is performed according to Virginia Henderson’s 14 needs and a nursing care plan based on the NANDA-NOC-NIC taxonomy.
KEY WORDS
Nursing, mellitus diabetes, diabetic foot, NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 70 años independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, ingresado en la Unidad de Cirugía Vascular para cuidado de úlceras grado III con presencia de esfacelos localizada en el talón izquierdo.
Alergias medicamentosas no conocidas hasta la fecha.
Antecedentes familiares: Sin relevancia.
Antecedentes clínicos: Hipercolesterolemia, hipertensión arterial, hiperuricemia, diabetes mellitus tipo II.
Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía y reparación de hernia inguinal.
Hábitos tóxicos:Fumador de 1,5-2 paquetes diarios.
Exploración física:
- Tensión Arterial: 121/64 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca: 78 lpm.
- Temperatura: 36,20ºC.
- Saturación de Oxígeno: 97% basal.
- Glucemia capilar: 106 mg/dl.
- Peso: 76 kg.
- Talla: 1,75 m.
- IMC: 24,82.
Tratamiento habitual Omeprazol 20 mg (1-0-0), Valsartan 160mg (1-0-0), Alopurinol 100 mg (0-1-0), Atorvastatina 80 mg (0-0-1), Insulina Lantus 0-0-50 UI, Insulina rápida según BM test desayuno, comida, cena.
Valoración de úlcera:
Durante la exploración del pie diabético se observa que no presenta dolor debido a la neuropatía diabética. Se recoge muestra del exudado para su estudio por microbiología y realizan radiografía de EEI descartando osteomielitis.El paciente presenta una úlcera exudativa de grado III, grado 2 en la escala de Wagner con presencia de esfacelos. Se realiza cura con Clorhexidina jabonosa, se aclara con suero fisiológico y se realiza secado de pie. Posteriormente se realiza desbridamiento mecánico tras el cual se aplica vaselina en los bordes de la herida y en el resto del pie para una correcta hidratación de éste. Se aplica Iruxol en el lecho de la úlcera, de esta forma se complementan tanto el desbridamiento mecánico como el enzimático.Para finalizar se realiza vendaje de protección con velband y vendas de gasa. Se dejan los dedos al aire.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
No se observa manifestaciones de dependencia.Patrón y frecuencia respiratorios normal, eupneica, no presenta dificultades para respirar, ni tos, ni expectoraciones. Realiza una buena técnica respiratoria y presenta buena limpieza de las vías respiratorias. Piel y mucosas rosadas. SatO2: 97% basal.
Paciente fumador de 1,5-2 paquetes diarios.
2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Independiente en la alimentación, traga y mastica sin dificultad. No hace uso de prótesis dentales. En su vida diaria requiere llevar una dieta de forma habitual, equilibrada, variada y autónoma además de una dieta adecuada a sus patologías: basal, sin sal y diabética.
Ingesta de líquidos adecuada por lo que no presenta síntomas de deshidratación.
No presenta alergias o intolerancias conocidas.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
No se observan manifestaciones de dependencia. Patrón de eliminación urinaria y fecal normal. Eliminación habitual autónoma sin signos de estreñimiento ni diarrea. Continencia habitual.
El paciente no presenta vómitos ni alteración en la sudoración.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
El paciente presenta una movilización habitual autónoma con la ayuda mecánica de un bastón.A pesar de levantarse todos los días de la cama y pasear por los pasillos del hospital, se observa alteración de la marcha e inestabilidad postural, no puede caminar con normalidad a causa de la úlcera localizada en el talón izquierdo.
El paciente presenta Tinetti de 16, con lo que tiene un riesgo alto de caídas.
5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
No se observan manifestaciones de dependencia. El paciente refiere sueño suficiente y reparador. No toma ningún tipo de medicación como ayuda para dormir.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
No se observan manifestaciones de dependencia.El paciente presenta un aspecto físico limpio. Necesita calzado adecuado para el pie izquierdo debido a la úlcera que presenta en el talón izquierdo.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
No se observan manifestaciones de dependencia. Paciente afebril. Se adapta adecuadamente a los cambios de temperatura.
8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Paciente independiente para el aseo. Higiene de la boca correcta. Estado de las mucosas normales, normocoloreadas e hidratadas.
El paciente muestra alteración de la sensibilidad, circulación e integridad tisular. Se observa úlcera de grado III localizada en talón izquierdo con presencia de esfacelos que requiere cura diaria.
Se realiza Escala Visual Analógica diaria con puntuación de 0. Se obtiene esta puntuación debido a que el paciente presenta pérdida sensorial del pie izquierdo relacionado con la artropatía diabética. Piel hidratada a excepción de los pies por lo que aplica hidratación diaria.
Norton de 17, con lo que el paciente presenta riesgo mínimo/No riesgo.
9. NECESIDAD PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES:
Paciente consciente, orientado y colaborador.
El paciente no presenta alergias medicamentosas ni alimenticias conocidas.
Se realizan controles de glucemia capilar en desayuno, comida y cena. Dependiendo de los resultados se administra o no insulina rápida.
Manejo adecuado del tratamiento.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
No se observan manifestaciones de dependencia. Paciente cooperativo y colaborador que se comunica de forma clara con el personal sanitario.
Visión y audición funcional sin alteraciones aparentes. Lenguaje comprensible.
Núcleo de convivencia funcional. Vive con su mujer y tiene dos hijos.
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:
El paciente se muestra capaz de afrontar la situación actual. Se preocupa por la evolución del pie y conoce las complicaciones que pueden llegar a producirse.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
No se observan manifestaciones de dependencia. Paciente jubilado, trabajó en un banco.
13. NECESIDAD DE OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:
No se observan manifestaciones de dependencia. Tiene aficiones de entretenimiento como leer el periódico todos los días y ver la televisión. Además, pasea por los pasillos para evitar estar todo el día en la cama o el sillón.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
El paciente muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.
Paciente que no ofrece resistencia a los cuidados que se realiza, paciente colaborador.
Conocimientos insuficientes.
PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC1
[00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con (r/c) deterioro de sensibilidad y circulación manifestado por (m/p) úlcera localizada en la extremidad inferior izquierda.
Objetivos (NOC):
[1103] Curación de la herida: por segunda intención:
Definición: Magnitud de la regeneración de las células y tejidos en una herida abierta.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: L Integridad tisular.
Indicador:
- [110301] Granulación. Valoración de la Escala i: 1 (Ninguno).
- [110321] Disminución del tamaño de la herida. Valoración de la i: 1 (Ninguno).
Objetivo: Se alcanzará el aumento del tejido de granulación y disminución del tamaño de la herida en un mes.
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: L Integridad tisular.
Indicador:
- [110102] Sensibilidad. Valoración de la Escala a: 1 (Gravemente comprometido).
- [110104] Hidratación. Valoración de la Escala a: 3 (moderadamente comprometido).
- [110119] Descamación cutánea. Valoración de la Escala n: 3 (Moderado).
- [110124] Induración. Valoración de la Escala n: 3 (Moderado).
Objetivo: El paciente presentará una mejoría en cuanto a la hidratación, la descamación cutánea e induraciones en dos semanas.
Intervenciones (NIC):
[3660]Cuidado de las heridas:
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
- Monitorización de las características de la herida (color, tamaño etc.).
- Realizar cura según plan de cuidados.
- Mantener técnica estéril.
Quien la realiza: La enfermera.
Cuando: Diario en el turno de mañana.
[3590] Vigilancia de la piel:
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Actividades:
- Examinar color, edemas, pulsos, ulceraciones en las extremidades etc.
- Registrar cambios en piel y mucosas.
- Establecer medidas para evitar mayor deterioro.
Quien la realiza: La enfermera.
Cuando: Diario en el turno de mañana.
[00155] RIESGO DE CAÍDAS:
Riesgo de caídas m/p deterioro de la movilidad y dificultades con la marcha.
Objetivos (NOC):
[1828] Conocimiento: prevención de caídas.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas.
Dominio: 4 Conocimientos y conducta de salud.
Clase: S Conocimientos sobre salud.
- [182801] Uso correcto de dispositivos de ayuda. Valoración de la Escala u: 4 (Conocimiento sustancial).
- [182817] Cómo deambular de manera segura. Valoración de la Escala u: 4 (Conocimiento sustancial).
Objetivo: Se educará al paciente para disminuir el riesgo de caídas.
[0200] Ambular:
Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivo de ayuda.
Dominio: 1 Salud funcional.
Clase: C Movilidad.
- [20001] Soportar el peso. Valoración de la Escala a: 3 (Moderadamente comprometido).
- [20003] Camina a paso lento. Valoración de la Escala a: 3 (Moderadamente comprometido).
Objetivo: Se animará al paciente para que deambule con seguridad.
Intervenciones (NIC):
[6490] Prevención de caídas.
Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
Actividades:
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
- Controlar la marcha y el cansancio al deambular.
Quien la realiza: Personal sanitario.
Cuando: Siempre que sea necesario.
[0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.
Definición: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
Actividades:
- Aconsejar al paciente que use calzado que facilite su deambulación y para evitar lesiones.
- Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas en su deambulación.
- Fomentar la deambulación independiente del paciente, siempre dentro de los límites de seguridad.
Quien la realiza: Personal sanitario.
Cuando: Siempre que sea necesario.
[00161] DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS:
Disposición para mejorar los conocimientos m/p deseo expreso de mejorar el autocuidado.
[1619] Autocontrol diabetes.
Definición: Acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento y para evitar las complicaciones.
Dominio: 4 Conocimientos y conducta de salud.
Clase: Q Conducta de salud.
Indicador:
- [161901] Acepta el diagnóstico. Valoración de la Escala m: 5 (Siempre demostrado).
- [161902] Busca información sobre métodos de prevenir complicaciones. Valoración de la Escala m: 5 (Siempre demostrado).
- [161906] Informa de lesiones de la piel que no se curan al profesional de atención primaria. Valoración de la Escala m: 3 (A veces demostrado).
Objetivo: Se educará al paciente para disminuir los riesgos relacionados con la diabetes mellitus.
Intervenciones (NIC):
[5603] Enseñanza: cuidados de los pies.
Definición: Prepara al paciente de riesgo y/o allegados para proporcionar cuidados preventivos en los pies.
Actividades:
- Detectar el nivel de conocimientos y las habilidades relacionadas con el cuidado de los pies.
- Proporcionar información r/c el nivel de riesgo de la lesión del paciente.
Quien la realiza: La enfermera.
Cuando: Siempre y cuando el paciente lo precise.
[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento
Definición: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.
Actividades:
- Informar acerca de la duración esperada del tratamiento/procedimiento.
- Explicar el propósito de la cura de la úlcera.
- Enseñar al paciente cómo cooperar y participar durante la cura de la úlcera.
- Dar tiempo al paciente para que pueda hacer preguntas.
Quien la realiza: La enfermera.
Cuando: Siempre y cuando el paciente lo precise.
EJECUCIÓN
Se pone en práctica el plan de cuidados diseñado con la finalidad de alcanzar los objetivos expuestos. La ejecución y resultados de cada una de las actividades se registran en la hoja de enfermería, así como las posibles incidencias y evolución.
EVALUACIÓN
[00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:
Las actividades principales destinadas al cuidado de la herida por segunda fueron llevadas a cabo según el plan de cuidados. Además, se han realizado las actividades planteadas lográndose una mejoría de la integridad tisular de la piel r/c la queratosis y la descamación.
Se ha conseguido un aumento de la hidratación logrando un 5 (No comprometido) en la escala a, en cuanto a la descamación cutáneas y las induraciones se ha obtenido un 4 (levemente comprometido) en la escala n.
En relación con la úlcera, el resultado ha sido negativo ya que apenas se ha conseguido granulación ni disminución del tamaño de la herida, en el tiempo establecido. Valor en la escala i de 2 (Escaso).
[00155] RIESGO DE CAÍDAS:
Se ha animado al paciente a deambular de forma segura. Además, se ha recomendado el uso de un dispositivo de ayuda como puede ser el bastón. Se ha obtenido un resultado positivo con respecto al objetivo planteado, valor en la escala u de 5 (conocimiento extenso).
Por otro lado, el paciente sigue caminando a paso lento y le cuesta soportar el peso debido a la desfavorable evolución de la herida. Por lo que se sigue manteniendo un 3 (moderadamente comprometido) en la escala a.
[00161] DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS:
Se ha educado al paciente para disminuir los riesgos r/c la Diabetes Mellitus II. Además, muestra interés por la evolución de la herida y busca información sobre métodos para prevenir complicaciones. Ha referido arrepentimiento de no haber ido antes a atención primaria.
Se obtiene un resultado positivo con respecto al objetivo planteado, valorado en la escala m de 5 (siempre demostrado).
CONCLUSIONES
Mediante la recogida de datos y la identificación de factores de riesgo, se ha elaborado un plan de cuidados acorde a las necesidades del paciente para así poder evaluar la situación clínica y poder identificar las áreas que precisan intervención con el objetivo de promover un cuidado integral y fomentar la educación sanitaria para así mejorar la calidad de vida del paciente.
Además, se hará una revisión continua para poder detectar nuevas necesidades y comprobar la adecuada adherencia y así aplicar una atención más individualizada.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; acceso 24 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
