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Plan de cuidados en un paciente anciano diabético con amputación y confusión aguda. Caso clínico.

26 noviembre 2021

AUTORES

  1. Guillermo Embid Sáez. Graduado en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
  2. Raquel Cantín Barrera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
  3. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
  4. Irene Fernández Badía. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera especialista en familia y comunitaria del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Inés Moreno Arjol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Torrerramona (Zaragoza).
  6. María Emilia Vargas Escuer. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Almozara (Zaragoza).

 

RESUMEN

El síndrome confusional agudo afecta a un alto porcentaje de pacientes ancianos hospitalizados que, con frecuencia, no son diagnosticados correctamente. Su aparición se ve ligada a distintos factores como el proceso patológico que sufre o la edad. Se presenta un plan de cuidados de enfermería de un paciente diabético al que se le realiza una amputación de un dedo del pie y que desarrolla un síndrome confusional agudo.

 

PALABRAS CLAVE

Confusión, anciano, delirium.

 

ABSTRACT

Acute confusional syndrome affects a high percentage of hospitalized elderly patients who are often not correctly diagnosed. Its occurrence is linked to different factors such as the pathological process suffered or age. A nursing care plan is presented for a diabetic patient who undergoes amputation of a toe and develops acute confusional syndrome.

 

KEY WORDS

Confusion, elderly, delirium.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome confusional agudo se caracteriza por un cambio repentino del estado mental, siendo alterado el estado de conciencia y la capacidad de atención durante un periodo menor a 3 meses 1. Su etiología es compleja y multifactorial. Su incidencia varía según la edad y el lugar de hospitalización, obteniendo cifras de entre el 10% y el 40% en pacientes mayores de 65 años, siendo mayor en operaciones de cadera (50%) y cirugías cardiacas (30%) 2. Es necesario destacar que se trata de un síndrome infradiagnosticado, pero potencialmente reversible. Es considerado como urgencia médica, ya que la mortalidad intrahospitalaria es semejante a la provocada por el infarto de miocardio o por la sepsis 1.

La fisiopatología es poco conocida, si bien se propone que se debe a la interacción de uno o varios agentes desencadenantes como la disminución del metabolismo oxidativo cerebral, la respuesta neuroendocrinológica a situaciones de estrés y la liberación de citoquinas. Todo ello puede provocar una disfunción cerebral actuando sobre el nivel de conciencia y la atención. Es por ello que, la etiología se deberá a uno o varios factores como pueden ser la hospitalización, la edad, los fármacos administrados, la comorbilidad, el déficit cognitivo o sensorial y la deshidratación, entre otros.

Su manifestación clínica es variable, aunque se caracteriza por la fluctuación del cuadro a lo largo del día, agravándose por la noche. Aparecen trastornos de memoria acompañados de desorientación, pensamiento desorganizado, ilusiones perceptivas o incluso alucinaciones. El ciclo sueño/vigilia se invierte de forma que los periodos de somnolencia se dan durante el día y los de vigilia durante la noche. Si se dan trastornos psicomotores, se podrá clasificar como delirium hiperactivo, hipoactivo o mixto 2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 79 años que permanece ingresado en el servicio de hospitalización de cirugía vascular del Hospital. Su ingreso fue debido a una complicación del pie diabético, dado que padece diabetes mellitus tipo 2. Tuvo que realizársele una intervención quirúrgica para amputar el 2º dedo del pie derecho. La herida quirúrgica presentaba mal aspecto y se encontraron pseudomonas en un cultivo. Además, el paciente refería mucho dolor. A los pocos días se le realizó una amputación transmetatarsiana de la extremidad inferior derecha.

Con el paso de los días se observó que se encontraba cada vez más adormilado, somnoliento y nervioso. Tras realizar una colaboración con el servicio de psicosomática, se le pauta medicación. Alejandro está acompañado en todo momento de su mujer, y su hijo acude a verlo regularmente. Una noche comunica que ve “bichos por las paredes”. Psicosomática modifica el tratamiento y mejora a los pocos días.

Los días pares se le realiza la cura de la herida quirúrgica.

Datos clínicos:

Alergias: No existen alergias conocidas.

Hábitos tóxicos: No ha fumado ni ha tomado bebidas alcohólicas de forma habitual.

Antecedentes médicos: Diabetes Mellitus II y tumor de próstata.

Medicación habitual: Metformina.

Exploración básica:

Talla: 1.59 m. Peso: 86 kg. IMC: 34.

FC: 68 ppm. FR: 15 vpm. Saturación de O2: 95%.

Temperatura axilar: 36.1ºC. TA: 135/81 mmHg.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR NORMALMENTE: (Alterado).

El paciente no presenta alteraciones en la tensión ni refiere respiraciones anormales, pero sufre dolor agudo por la operación quirúrgica y la reintervención. Además, ha sufrido un episodio de confusión aguda con alucinaciones. Es necesario destacar el uso de la escala numérica 3, dado que refería un dolor de 6 sobre 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el dolor máximo.

2. COMER Y BEBER: (Riesgo de alteración).

Toma poca agua fuera de las comidas principales, pudiendo provocar un déficit de volumen de líquidos. Consume una dieta normal, variada, con frutas y verduras. La comida es sin triturar porque lleva implantes dentales y puede comer sin problema. Es capaz de comer solo. No tiene alergias o intolerancias conocidas.

3. ELIMINACIÓN: (Riesgo de alteración).

Expulsa la orina de forma voluntaria, por lo que no lleva absorbente. Orina diariamente y defeca casi todos los días. Necesita ayuda ya que no puede desplazarse con facilidad.

4. MOVERSE: (Alterado).

Aunque precisaba de bastón para desplazarse, al realizarle la amputación, no puede desplazarse y ha perdido bastante movilidad física. Según la escala de Tinetti 4, el paciente tiene un alto riesgo de caídas, puesto que presenta una puntuación general de 8. No realiza ejercicio físico y tampoco refiere dolor al moverse.

5. REPOSO/SUEÑO: (Riesgo de alteración).

Duerme en un ambiente sin ruidos, aunque se encuentra somnoliento en algunas ocasiones durante el día, por lo que no tiene totalmente regulados los ciclos de sueño y vigilia.

6. VESTIRSE: (Alterado).

No es capaz de vestirse él mismo. Necesita ayuda en algunas acciones. Es capaz de elegir la ropa que va a llevar.

7. TEMPERATURA: (No alterado).

Refiere una temperatura axilar de 36.1ºC. La temperatura ambiental es la adecuada y sería capaz de abrigarse si sintiera frío.

8. HIGIENE/PIEL: (Alterado).

Necesita ayuda para hacer la gran mayoría de actividades de la vida diaria, dado que no puede desplazarse sin ayuda. Lo ducha su mujer al sentarlo en una silla. Disponen de ducha sin desniveles del plato de la ducha al suelo del baño. El tono de piel es correcto, pero con heridas quirúrgicas. Se observa que necesita hidratación de la piel o aumentar la ingesta de líquidos. Es capaz de asearse, pero con ayuda.

9. EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD: (Alterado).

No fuma ni tiene hábitos tóxicos. Precisa de su bastón, aunque ahora deberá reevaluar su necesidad de otras herramientas. Aunque normalmente no necesita medicación (salvo la metformina), sería capaz de controlar las tomas.

10. COMUNICACIÓN: (Alterado).

Tiene un hijo, que vive con su familia, con la que no tiene mucha relación. El paciente vive con su mujer, de 76 años. Se relaciona esporádicamente con otros ancianos del barrio, sólo si acuden a verlo a su casa, porque no suele salir mucho.

11. CREENCIAS/VALORES: (No alterado).

No se han alterado sus creencias ni costumbres que realizara anteriormente.

12. TRABAJAR/REALIZARSE: (Riesgo de alteración).

Es jubilado, pero debido a su problema de movilidad no realiza casi actividades.

13. RECREARSE: (No alterado).

Le gusta ver la televisión y, de vez en cuando, ojea revistas o realiza crucigramas.

14. APRENDER: (No alterado).

Comprende los conceptos nuevos que le explican y es capaz de tomar una solución ante un problema.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 5

De los datos obtenidos en la valoración, se derivan varios diagnósticos de enfermería, de los que se han seleccionado 5 como diagnósticos principales, atendiendo a los problemas principales a los que se ha de enfrentar: Deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la movilidad física, retraso en la recuperación quirúrgica, confusión aguda y dolor agudo.

Diagnóstico: [00046] Deterioro de la integridad cutánea:

Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p alteración de la integridad de la piel.

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 8 Higiene/piel. Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

Objetivo (NOC): [1101] Integridad tisular: Piel y membranas mucosas:

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: L Integridad tisular.

Indicador: [110123] Necrosis. Valoración en la escala 14: 3 (moderado).

Objetivo: El paciente presentará ausencia de necrosis en una semana pasando a la clasificación de ninguno (5).

-Intervención (NIC): [3420] Cuidados del paciente amputado:

Definición: Promover la curación física y psicológica anterior y posterior a la amputación de una parte del cuerpo.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: L Control de la piel/heridas.

Actividades:

– Observar si hay dolor de miembro fantasma (dolor urente, con calambres, lancinante, opresivo o con hormigueo donde estaba la extremidad). Realizado por el propio paciente de forma diaria.

– Instruir al paciente sobre los signos y síntomas que deben notificarse al profesional sanitario (p. ej., dolor crónico, pérdida de la continuidad cutánea, parestesias, ausencia de pulsos periféricos, frialdad cutánea y cambios de necesidades funcionales u objetivos). Realizado por el médico o en su defecto por el enfermero de la planta, una sola vez de forma puntual, o recordarlo si lo precisara.

-Intervención (NIC): [4070] Precauciones circulatorias:

Definición: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.

Dominio: 2 Fisiológico.

Clase: N Control de la perfusión tisular.

Actividades:

– Centrarse en los pacientes de riesgo (p. ej., diabéticos, fumadores, ancianos, hipertensos e hipercolesterolémicos) para realizar evaluaciones periféricas exhaustivas y una modificación de los factores de riesgo. Llevado a cabo por el médico y el enfermero a la hora de realizar una primera valoración.

– Evitar lesiones en la zona afectada. Realizado por el paciente diariamente para protegerse de daños.

– Instruir a los pacientes diabéticos sobre la necesidad de un control adecuado de la glucemia. Realizado por el enfermero de forma puntual y recordarlo cada vez que acuda a la consulta.

 

Diagnóstico: [00085] Deterioro de la movilidad física:

Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea m/p alteración de la marcha.

Definición: Deterioro de la movilidad física.

Dominio: 4 Actividad/Reposo. Clase: 2 Actividad/Ejercicio.

Necesidad: 4 Moverse. Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

• Objetivo (NOC): [0202] Equilibrio:

Definición: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicador: [20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación. Valoración en la escala 01: 3 (moderadamente comprometido).

Objetivo: El paciente presentará una mejora del equilibrio en una semana pasando a la clasificación de no comprometido (5).

-Intervención (NIC): [0226] Terapia de ejercicios:

Definición: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: A Control de actividad y ejercicio.

Actividades:

– Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad motora. Realizado por el fisioterapeuta del hospital, dos veces por semana hasta que recupere la estabilidad.

– Reevaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o recreacional. Realizado por el paciente junto con el fisioterapeuta cada dos sesiones de rehabilitación.

• Objetivo (NOC): [0203] Posición corporal: Autoiniciada:

Definición: Acciones personales para cambiar independientemente de posición corporal con o sin dispositivo de ayuda.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicador: [20304] Se mueve de sentado a ponerse de pie. Valoración en la escala 01: 2 (sustancialmente comprometido).

Objetivo: El paciente presentará una mejora de la movilidad en una semana pasando a la clasificación de levemente comprometido (4).

-Intervención (NIC): [0140] Fomentar la mecánica corporal:

Definición: Facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: A Control de actividad y ejercicio.

Actividades:

-Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones. Realizado por el enfermero una vez de forma puntual y recordar en cada cita.

-Instruir sobre la utilización de colchones/sillas o almohadas firmes, si es adecuado. Realizado por el enfermero una vez de forma puntual y recordar en cada cita.

-Intervención (NIC): [0222] Terapia de ejercicios: Equilibrio:

Definición: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: A Control de actividad y ejercicio.

Actividades:

-Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio. Realizado por el médico o en su defecto por el enfermero de la planta, una sola vez de forma puntual, o repetir si lo precisara.

-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios. Realizado por el médico o en su defecto por el enfermero, una sola vez de forma puntual.

 

Diagnóstico: [00100] Retraso en la recuperación quirúrgica:

Retraso en la recuperación quirúrgica r/c diabetes mellitus m/p evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica.

Definición: Aumento del número de días del postoperatorio requeridos para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.

Dominio: 11 Seguridad/Protección. Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 1 Respirar normalmente. Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

• Objetivo (NOC): [1103] Curación de la herida: Por segunda intención:

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: L Integridad tisular.

Indicador: [110313] Costra. Valoración en la escala 23B: 3 (moderado).

Objetivo: El paciente presentará una mejora de la costra en diez días pasando a la clasificación de ninguno (5).

-Intervención (NIC): [4070] Precauciones circulatorias:

Definición: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: N Control de la perfusión tisular.

Actividades:

-Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado). Realizado por el enfermero del centro de salud de forma regular al realizar la revisión (mínimo una vez al mes).

 

Diagnóstico: [00128] Confusión aguda:

Confusión aguda r/c delirio m/p alucinaciones.

Definición: Alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que es inferior a 3 meses.

Dominio: 5 Percepción/Cognición. Clase: 4 Cognición.

Necesidad: 1 Respirar normalmente. Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.

• Objetivo (NOC): [0916] Nivel de delirio:

Definición: Gravedad del trastorno de la conciencia y la cognición que se desarrolla durante un corto período de tiempo y que es reversible.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: J Neurocognitiva.

Indicador: [91620] Alucinaciones. Valoración en la escala 14: 3 (moderado).

Objetivo: El paciente presentará una mejora de las alucinaciones en cuatro días pasando a la clasificación de ninguno (5).

-Intervención (NIC): [6440] Manejo del delirio:

Definición: Disposición de un ambiente seguro y terapéutico para el paciente que experimenta un estado confusional agudo.

Dominio: 4 Seguridad.

Clase: V Control de riesgos.

Actividades:

– Identificar los factores etiológicos que causan delirio (p. ej., comprobar la saturación de oxígeno de la hemoglobina). Realizado por el médico o en su defecto por el enfermero, una sola vez de forma puntual.

-Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio. Realizado por el médico o en su defecto por el enfermero, una sola vez de forma puntual.

 

Diagnóstico: [00132] Dolor agudo:

Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dominio: 12 Confort. Clase: 1 Confort físico.

Necesidad: 1 Respirar normalmente. Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.

• Objetivo (NOC): [0407] Perfusión tisular: Periférica:

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: E Cardiopulmonar.

Indicador: [40729] Necrosis. Valoración en la escala 14: 3 (moderado).

Objetivo: El paciente presentará una mejora de la necrosis en una semana pasando a la clasificación de ninguno (5).

-Intervención (NIC): [3590] Vigilancia de la piel:

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: L Control de la piel/heridas.

Actividades:

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades. Realizado por el enfermero del centro de salud de forma regular al realizar la revisión (mínimo una vez al mes).

-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Realizado por el enfermero del centro de salud de forma regular al realizar la revisión (mínimo una vez al mes).

• Objetivo (NOC): [3016] Satisfacción del paciente/usuario:

Definición: Grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.

Dominio: 5 Salud percibida.

Clase: EE Satisfacción con los cuidados.

Indicador: [301604] Acciones tomadas para aliviar el dolor. Valoración en la escala 18: 3 (moderadamente satisfecho).

Objetivo: El paciente presentará una mejora del alivio del dolor en un día pasando a la clasificación de completamente satisfecho (5).

-Intervención (NIC): [2210] Administración de analgésicos:

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: H Control de fármacos.

Actividades:

– Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos. Llevado a cabo por el enfermero cada vez que se precise medicación.

-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda. Realizado por el enfermero cada vez que sea necesaria la medicación.

 

EJECUCIÓN

A la hora de llevar a cabo la ejecución del plan de cuidados, fue necesario priorizar el tratamiento del dolor, debido a que al poco de terminar la intervención quirúrgica el paciente ya sentía fuertes dolores. Además, se revisaron las constantes vitales junto con el sangrado y el exudado al menos dos veces al día.

En la herida de la amputación transmetatarsiana se encontró una pseudomona que provocó infección y dificultó bastante la cicatrización de la herida quirúrgica, de forma que hubo que realizarle una nueva amputación a nivel infracondíleo, obligando a reeditar el plan de cuidados.

La confusión aguda desapareció cumpliendo con el objetivo, de forma que sólo hubo que retirarle la medicación al concluir el tratamiento. El paciente no volvió a tener episodios de alucinaciones ni delirios. También ha mejorado la somnolencia que tenía, llegando a desaparecer y mostrándose más entusiasta y participativo de su propio proceso.

Fue indispensable registrar todas las actividades que se han llevado a cabo. También se registró la buena aceptación que tuvo a la movilidad física, encontrándose mucho más ágil y pudiendo realizar casi sin ayuda gran cantidad de movimientos, incluso leer el periódico.

Fue necesaria la implicación de la familia para poder llevar a cabo los objetivos, dado que su mujer y su hijo le animaban a ejercitar los músculos y no le dejaban descansar durante el día para que pudiera dormir por la noche e intentar conseguir ciclos de sueño y vigilia normales.

 

EVALUACIÓN

El paciente dejó de padecer dolor tal como se planificó, consiguiendo los objetivos deseados en la escala Likert. Ocurrió lo mismo con la confusión aguda que sufría, que, junto con el tratamiento, se controló según lo previsto.

Sin embargo, no se consiguió suavizar ni el proceso de deterioro de la integridad cutánea ni el de la movilidad física, del mismo modo que se vio retrasada la recuperación quirúrgica, dado que se observó que la herida quirúrgica no evolucionaba favorablemente. Hubo que volver a planificar el plan de cuidados para adaptarse a la nueva amputación y así cumplir con los objetivos en un nuevo tiempo prefijado.

Los resultados obtenidos fueron provechosos y positivos, tanto por la movilidad conseguida como por la recuperación de la operación, aunque no fue conseguida en la fecha inicial. Lo principal es que se consiguió cerrar la herida quirúrgica, pero, con el tiempo, habría que volver a evaluar y actualizar sus necesidades, debido a que la diabetes que precisa un control constante.

 

CONCLUSIONES

El síndrome confusional agudo es un trastorno habitual, a pesar de ser infradiagnosticado. Supone un aumento de la morbimortalidad y un aumento de recursos, así como de la hospitalización del paciente. Una prevención e identificación temprana de los factores desencadenantes y predisponentes, evitará en gran medida el desarrollo del síndrome o, al menos, de los fármacos para su tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

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