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Plan de cuidados en un paciente anciano con úlcera por presión. Caso clínico.

26 noviembre 2021

AUTORES

  1. Guillermo Embid Sáez. Graduado en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
  2. Raquel Cantín Barrera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
  3. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
  4. Irene Fernández Badía. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera especialista en familia y comunitaria del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Inés Moreno Arjol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Torrerramona (Zaragoza).
  6. María Emilia Vargas Escuer. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Almozara (Zaragoza).

 

RESUMEN

La aparición de úlceras por presión son un indicativo parcial del estado de salud de un paciente o incluso de los cuidados que recibe. En este caso, se desarrolla tras haberse producido una fractura de cadera que inmoviliza al paciente y dificulta su desplazamiento por sí mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Anciano, úlcera por presión.

 

ABSTRACT

The appearance of pressure ulcers is a partial indication of a patient’s state of health or even of the care he or she is receiving. In this case, it develops after a hip fracture that immobilizes the patient and makes it difficult to move around on one’s own.

 

KEY WORDS

Older patient, pressure ulcer.

 

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión deben considerarse como un problema que puede estar asociado a otras complicaciones como el deterioro de la movilidad física o el dolor. Se asocia a pacientes de edad avanzada con dificultad para desplazarse por sí mismos y que permanecen un periodo de tiempo extenso sin cambiar de posición. Además, su aparición va unida a otros factores de riesgo como la disminución del riego sanguíneo o el deterioro de la integridad tisular 1.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 82 años que acude al hospital a causa de una úlcera por presión de grandes dimensiones en la zona glútea. Sufre un intenso dolor en la zona afectada. No se moviliza frecuentemente debido a una costosa recuperación tras la operación de cadera que se le ejecutó por una fractura al tropezar en las escaleras del porche de su casa.

Datos clínicos:

Alergias: No.

Hábitos tóxicos: Realiza un consumo esporádico de alcohol y fuma diariamente.

Medicación habitual: Valium (½), Ibuprofeno.

Antecedentes médicos: Rotura de cadera.

Motivo de ingreso: el paciente acude a la consulta con motivo de unas heridas que le han salido en la zona de los glúteos las cuales dice que le causan mucho dolor.

Exploración básica:

El paciente presenta un tono de piel normal, sin embargo, en el glúteo derecho presenta una irritación e inflamación rodeando la zona afectada, la cual se diagnostica como úlcera, que se presenta ya en un avanzado grado 3 ya que la zona perilesional ha perdido completamente su grosor y la grasa subcutánea se encuentra visible, pero ni los músculos ni los huesos se visualizan.

Talla: 1,68 m. Peso: 85 Kg. IMC: 30,11.

FC: 60 rpm. FR: 12 rpm. Saturación de O2: 99%.

Temperatura axilar: 36’5ºC. Analítica de sangre: Normal. Tensión arterial: 125/83 mmHg.

Según la puntuación del Índice de Barthel el paciente tiene una dependencia moderada de 65. Destaca una dependencia a la hora del baño y vestirse e ir al servicio. También necesita ayuda para deambular y subir las escaleras y una mínima ayuda para trasladarse de la cama al sillón. Controla los esfínteres y es independiente a la hora de alimentarse y arreglarse.

Vive con su esposa, que es quien realiza los cuidados. Semanalmente acude a su domicilio un enfermero que hace una revisión de la herida y trata su evolución.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR NORMALMENTE: (Alterado).

El paciente es fumador de 10 cigarrillos diarios. Por ello siente dificultad respiratoria (disnea) en la realización de ejercicios leves como subir escaleras.

2. COMER Y BEBER: (Riesgo de alteración).

El paciente lleva a cabo una dieta basada en el consumo de frutas, verduras y carne. Suele beber litro y medio de agua al día y consume alcohol de forma esporádica. Para comer es independiente, pero para preparar la comida no.

3. ELIMINACIÓN: (Alterado).

El paciente padece estreñimiento. Defeca cada 3 días. Heces duras. No se le ha aplicado ningún enema. Orina 2 veces por la noche. Es continente.

4. MOVILIDAD: (Alterado).

El paciente realizaba ejercicio semanalmente antes de la lesión de cadera. Necesita ayuda para levantarse de la cama e ir a hacer sus necesidades básicas debido a que la úlcera le produce mucho dolor al caminar. Se ayuda de un andador.

5. REPOSO/SUEÑO: (Alterado).

El paciente tiene dificultad para conciliar el sueño por las noches, así como para descansar con normalidad debido a que siente dolor, molestia y escozor en la zona de la úlcera del sacro, que se encuentra muy irritada.

6. VESTIRSE: (Alterado).

Tiene capacidad para elegir su ropa, pero no es totalmente capaz de ponérsela, ya que debido a los dolores necesita ayuda.

7. TEMPERATURA: (No alterado).

Tiene una temperatura normal de 36,5. La temperatura ambiental es adecuada.

8. HIGIENE/PIEL: (No alterado).

El paciente tiene un aspecto aseado ya que su mujer se encarga de ello.

9. PELIGROS MEDIOAMBIENTALES: (Alterado).

El paciente es fumador de 10 cigarrillos diarios desde los 20 años. Consume alcohol en algunas ocasiones, pero no de forma habitual.

10. COMUNICACIÓN: (Riesgo de alteración).

Posee plenas facultades en el ámbito de la comunicación, ya que es capaz de mantener una conversación de forma fácil y fluida. Además, socialmente es una persona muy activa ya que siempre ha tenido una relación muy afectiva con sus vecinos y amigos a los que veía en el bar e incluso ayudaba en labores de carpintería. Pero ahora al estar encamado se siente triste ya que no puede estar con ellos como antes.

11. CREENCIAS/VALORES: (No alterado).

Es católico, va a misa todos los domingos, pero ahora la ve por televisión.

12. TRABAJAR/REALIZARSE: (No alterado).

El paciente solía trabajar de carpintero, antes de jubilarse dado que tiene ya una avanzada edad (82 años).

13. RECREARSE: (No alterado).

Juega con su mujer a las cartas. Escucha los deportes en la radio y ve la televisión.

14. APRENDER: (No alterado).

El paciente muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente acerca del plan de cuidados que debe de seguir para su pronta recuperación y a su vez para poder hacerlo por sí mismo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 2

De los datos obtenidos en la valoración, se derivan varios diagnósticos de enfermería posibles y de riesgo: Deterioro de la integridad tisular, riesgo de infección, trastorno del patrón del sueño, patrón respiratorio ineficaz, deterioro de la movilidad física, estreñimiento.

Diagnóstico: [00044] Deterioro de la integridad tisular:

Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de éstas.

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

Dominio: 11 Seguridad/protección. Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 8 Higiene/piel. Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

  • Objetivo (NOC): [1101] Integridad tisular: Piel y membranas mucosas:

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: L Integridad tisular.

Indicador: [1101116] Lesiones de la mucosa. Valoración en la escala N: 3 (sustancial).

Objetivo: El paciente se recuperará a lo largo de dos meses de tratamiento.

-Intervención (NIC): [0840] Cambio de posición:

Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Campo: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: C Control de inmovilidad.

Actividades:

-Elevar la parte corporal afectada, si está indicado. Lo lleva a cabo su esposa de forma diaria.

– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor. Lo lleva a cabo su esposa de forma diaria.

– Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda. Lo lleva a cabo su esposa de forma diaria.

-Intervención (NIC): [1750] Cuidados perineales:

Definición: Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales.

Campo: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: F Facilitación del autocuidado.

Actividades:

– Ayudar con la higiene.

– Inspeccionar el estado de incisión o desgarro (episiotomía, laceración, circuncisión).

– Proporcionar un cojín para la silla, según corresponda.

 

Diagnóstico: [00085] Deterioro de la movilidad física:

Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea m/p alteración de la marcha.

Dominio: 4 Actividad/Reposo. Clase: 2 Actividad/Ejercicio.

Necesidad: 4 Moverse. Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

  • Objetivo (NOC): [0204] Consecuencia de la inmovilidad: Fisiológicas:

Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores: Úlceras por presión.

Objetivos: Se espera que el paciente se mueva con más facilidad conforme avance la curación de la úlcera en un periodo de uno a dos meses.

-Intervención (NIC): [3500] Manejo de presiones:

Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

Campo: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: L Control de la piel/heridas.

Actividades:

– Observar si hay fuentes de presión y fricción.

– Vestir al paciente con prendas no ajustadas.

– Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.

 

Diagnóstico: [00004] Riesgo de infección:

Riesgo de infección r/c traumatismo, procedimientos invasivos y alteraciones de las defensas primarias.

Dominio: 11 Seguridad/Protección. Clase: 1 Infección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad. Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

  • Objetivo (NOC): [1924] Proceso infeccioso:

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: T Control del riesgo y seguridad.

Indicador: [192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección.

Objetivo: El paciente reconocerá los riesgos y estará alerta ante cualquier cambio.

-Intervención (NIC): [3660] Cuidados de las heridas:

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Campo: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: L Control de la piel/heridas.

Actividades:

-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. La enfermera y su mujer de forma diaria.

-Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda. Lo realiza la enfermera y su mujer de forma diaria.

-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. Lo realiza la enfermera y su mujer de forma diaria.

-Intervención (NIC): [3590] Vigilancia de la piel:

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Campo: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: L Control de la piel/heridas.

Actividades:

-Vigilar el color y la temperatura de la piel. Su mujer de forma diaria.

-Observar si hay zonas de presión y fricción. El enfermero semanalmente.

-Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda. el enfermero semanalmente.

 

Diagnóstico: [00198] Trastorno del patrón del sueño:

Trastorno del patrón del sueño r/c inmovilización m/p cambios de patrón del sueño.

Dominio: 4 Actividad/Reposo. Clase: 1 Sueño/Reposo.

Necesidad: 5 Reposo/sueño. Patrón: 5 Sueño-reposo.

  • Objetivo (NOC): [0004] Sueño:

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: A Mantenimiento de la energía.

Indicadores: [406] Sueño interrumpido. Escala: leve.

Objetivo: El paciente mejorará el patrón de sueño a lo largo de la primera semana.

-Intervención (NIC): [1850] Mejorar el sueño:

Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Campo: 1 Fisiológico: Básico

Clase: F Facilitación del autocuidado.

Actividades:

-Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente. El paciente y su mujer de forma diaria.

-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño. Su mujer de forma diaria.

-Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño. Su mujer y el enfermero de forma diaria.

-Intervención (NIC): [3660] Cuidados de las heridas:

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Campo: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: L Control de la piel/heridas.

Actividades:

-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. La enfermera y su mujer de forma diaria.

-Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda. La enfermera y su mujer de forma diaria.

-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. La enfermera y su mujer de forma diaria.

 

Diagnóstico: [00032] Patrón respiratorio ineficaz:

Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad y disnea m/p patrón respiratorio anormal y fatiga.

Dominio: 4 Actividad/Reposo. Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

Necesidad: 1 Respirar normalmente. Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

  • Objetivo (NOC): [0007] Nivel de fatiga:

Definición: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: A Mantenimiento de la energía.

Indicador: Agotamiento leve.

Objetivo: El paciente habrá reducido considerablemente los niveles de fatiga en dos semanas.

-Intervención (NIC): [1400] Manejo del dolor:

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Campo: 1.

Fisiológico: Básico.

Actividades:

-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

– Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con el paciente.

-Colaborar con el paciente, seres queridos y demás profesionales sanitarios para desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor, según corresponda.

-Intervención (NIC): [5820] Disminución de la ansiedad:

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietudes relacionados

con una fuente no identificada de peligro previsto.

Campo: 3 Conductual.

Clase: T Fomento de la comodidad psicológica.

Actividades:

-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

-Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

 

Diagnóstico: [00011] Estreñimiento:

Estreñimiento r/c actividad física insuficiente y aporte insuficiente de fibras m/p disminución en la frecuencia de las deposiciones, heces duras.

Dominio: 3 Eliminación e Intercambio. Clase: 2 Función gastrointestinal.

Necesidad: 3 Eliminación. Patrón: 3 Eliminación.

  • Objetivo (NOC): [0501] Eliminación intestinal:

Definición: Formación y evacuación de heces.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: F Eliminación.

Objetivo: El paciente normalizará la eliminación de heces a diario en el espacio de 2 semanas.

-Intervención (NIC): [00430] Control intestinal:

Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.

Campo: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: B Control de la eliminación.

Actividades:

-Anotar la fecha de la última defecación. el paciente de forma diaria.

-Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado. El enfermero de forma diaria.

-Administrar líquidos calientes después de las comidas, si está indicado. Su mujer diariamente.

-Intervención (NIC): [5820] Disminución de la ansiedad:

Definición: Minimizar el temor o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Campo: 3 Conductual.

Clase: T Fomento de la comodidad psicológica.

Actividades:

-Escuchar con atención. Enfermero y su mujer de forma diaria.

-Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones. El enfermero de forma semanal.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Su mujer y el enfermero de forma diaria.

 

CONCLUSIONES

Se esperaba una recuperación de la úlcera a lo largo de dos meses de tratamiento y se ha conseguido con éxito. En cuanto a la movilidad, ha mejorado, ya que ha dejado de usar el andador. Aún conserva algunas secuelas a la hora de caminar debido a su anterior operación, siendo necesario que use bastón.

Además, se esperaba que en 2 semanas se normalizara la eliminación de heces a diario, pero debido a su mala alimentación, no se han obtenido los objetivos previstos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bezunartea Lacasta C, Urralburu Inchusta A, Munárriz Elizondo MA. Caso clínico: Úlceras por presión en ancianos. Portales Médicos. 2020; 15 (7): 263.
  2. Elsevier España. NNN Consult. https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 11 noviembre 2021).