Plan de cuidados en un neonato con infección del tracto urinario. Caso clínico.

AUTORES

1. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Natalia Sanz Peña. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Ana Carmen Aguado Jiménez. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. María Navarro Torres. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Loreto Martínez Hernando. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN^{1, 2,3}

La infección del tracto urinario se define como el crecimiento de microorganismos en la orina recogida en un paciente con sintomatología compatible. Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la edad pediátrica, su diagnóstico se puede complicar debido a lo inespecífico de sus síntomas y en especial en los niños más pequeños ya que son incapaces de darnos información objetivamente. Los exámenes complementarios son esenciales para un correcto diagnóstico y que el pronóstico sea lo más favorable posible para no causar un daño renal. En los neonatos o lactantes el signo evidente es la fiebre, y es la que nos hace sospechar de una posible infección de orina, para su confirmación será de vital importancia la recogida de muestra de orina, qué será lo más estéril posible evitando siempre la recogida mediante bolsa adhesiva. El inicio del tratamiento antibiótico será decisivo para la mejora de la infección y su curación, dependiendo del patógeno será decidirá qué antibiótico es más indicado para erradicar la infección.

 

PALABRAS CLAVE

Infección del tracto urinario, infección urinaria neonatal, antibioterapia.

 

ABSTRACT

Urinary tract infection is defined as the growth of microorganisms in the urine collected in a patient with compatible symptoms. It is one of the most frequent bacterial infections in the pediatric age, its diagnosis can be complicated due to the non-specific symptoms and especially in younger children since they are unable to give us information objectively. Complementary tests are essential for a correct diagnosis and that the prognosis is as favorable as possible so as not to cause kidney damage. In neonates or infants the obvious sign is fever, and it is what makes us suspect a possible urine infection, for its confirmation it will be of vital importance the collection of urine samples, which will be as sterile as possible always avoiding the collection by adhesive bag. The start of antibiotic treatment will be decisive for the improvement of the infection and its cure, depending on the pathogen will decide which antibiotic is most suitable to eradicate the infection.

 

KEY WORDS

Urinary tract infection, neonatal urine infection, antibiotic therapy.

 

INTRODUCCIÓN³

La infección del Tracto Urinario (ITU) es una infección común en la población pediátrica, más frecuente durante el primer año de vida; su manejo se ve influido por lo inespecífico de sus signos y síntomas.

Se define como la colonización bacteriana del tracto urinario que puede afectar desde la vejiga hasta el parénquima renal, se diferencian dos grupos, las adquiridas en la comunidad y las nosocomiales. Adquirida en la comunidad se considera cuando en recién nacido ingresa con el diagnóstico de ITU y la infección nosocomial es aquella que el recién nacido adquiere durante el ingreso hospitalario.

 

Según la presentación clínica pueden ser de varios tipos⁶:

• Cistitis o ITU baja: La infección se localiza en vías bajas, vejiga y uretra. Síntomas secundarios a inflamación local como disuria, urgencia, polaquiuria, dolor suprapúbico.
• ITU alta o pielonefritis aguda (PNA): infección que compromete el parénquima renal. El síntoma más importante es la fiebre, seguido de dolor abdominal, vómitos e irritabilidad.
• Bacteriuria asintomática: Tras una ITU, sin signos sistémicos o urinarios se detectan presencia de bacterias con recuento significativo en los controles de orina.
• ITU recurrente: definida como 3 o más infecciones urinarias bajas, 2 o más PNA o 1 pielonefritis más 1 infección urinaria baja en 1 año.
• ITU atípica o complicada: persistencia de fiebre a las 48 horas ya iniciado un tratamiento antibiótico adecuado, septicemia, patógeno productor diferente de E. coli, flujo urinario escaso, elevación de creatinina o presencia de masa abdominal o vesical.

El agente etiológico más frecuente aislado en contexto con ITUs es la Escherichia coli (E. coli) Otros bacilos gram negativos aislados son: Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Citrobacter, Proteus, Serratia marcescens, Morganella morganii. Entre los gram positivos, mucho menos frecuentes, destacamos Enterococcus en lactantes menores de 3 meses y Staphylococcus saprophyticus.

 

La edad es muy importante ya que cuanto menor es el neonato más inespecíficos son los síntomas. En neonatos y lactantes no continentes el signo guía es la fiebre sin foco. La presencia de un foco de fiebre no excluye, pero sí reduce, la probabilidad de una ITU. En ausencia de fiebre la sospecha de ITU debe ser baja. La presencia de otros síntomas, como ictericia prolongada o irritabilidad en neonatos, rechazo del alimento, vómitos o retraso ponderal no son específicos de ITU y pueden deberse a muchos otros procesos. Por ello, la solicitud de un urocultivo debe hacerse sólo tras haber descartado otras enfermedades más frecuentes y propias de la infancia. El resultado positivo de un urocultivo en un neonato o lactante no continente con baja sospecha de ITU puede reflejar sólo una bacteriuria asintomática, que no requiere tratamiento ni estudios complementarios. Por el contrario, las modificaciones en el aspecto o características de la orina (como olor amoniacal, turbidez) son importantes, además de la anamnesis y de la exploración del neonato.

La elección del tratamiento antibiótico⁵ para la ITU debe de estar basada en los resultados del urocultivo y el antibiograma. Cuando los síntomas o el estado clínico del paciente no permiten esperar a obtener esta información, es importante saber cuál es el antibiótico a utilizar empíricamente en este periodo inicial. En el caso de pacientes menores de 3 meses, actualmente y ante la posibilidad de infección por enterococo, se recomienda asociar ampicilina al tratamiento base.

Para el tratamiento empírico de la ITU febril por vía IV, es adecuado utilizar cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona) y alternativamente un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina), amoxi-clavulánico o cefalosporinas de segunda generación IV. Otras cefalosporinas de tercera generación, como la ceftazidima, y otros antibióticos, como amikacina, carbapenémicos y quinolonas deben reservarse para circunstancias especiales. La duración del tratamiento dependerá del antibiótico de elección, pero será entre 7 y 10 días.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Neonato de 15 días de vida que acude al servicio de urgencias por fiebre de 3 días de evolución, que ha subido hasta 39ºC. Acuden directamente al servicio de urgencias del hospital para que lo valoren. Sus padres refieren que su hijo está más decaído e inapetente, presenta estancamiento ponderal. Alimentación con lactancia mixta. Diuresis y deposiciones normales. No ha estado en contacto con nadie enfermo en el entorno familiar. No signos que puedan sugerir infección de vías altas.

Sin alergias medicamentosas conocidas, toma Vitamina D c/24h.

A la llegada al servicio de urgencias la exploración inicial presenta buen estado general, normo coloreado e hidratado, fontanela normotensa, signos meníngeos negativos. Auscultación normal, abdomen blando y depresible, peristaltismo conservado. Exploración de boca, mucosas y orofaringe normales.

Constantes a la llegada: Tª 38,5°C, Frecuencia cardíaca: 154 lpm, Tensión arterial: 78/43 mmHg, Frecuencia respiratoria: 46 rpm saturación de oxígeno: 98%. Peso 4,180 Kg.

Se le realiza test rápido PCR covid–19: negativa. Se le saca analítica sanguínea, hemocultivos, test nasofaríngeo, sedimento de orina.

 

DIAGNÓSTICO⁵:

Los análisis de sangre muestran elevación importante de reactantes de fase aguda (PCR >80-100
mg/L. El sedimento de orina muestra presencia de bacteriuria, con leucocitos, y se solicita urocultivo. Tras los hallazgos se decide ingresar al neonato en la unidad de neonatología para iniciar tratamiento antibiótico a la espera de los resultados del urocultivo y hemocultivo, por una sospecha de infección del tracto urinario.

 

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de oxigenación.

Necesidad satisfecha.

• Necesidad de nutrición e hidratación.

Normohidratado. Toma lactancia mixta, inapetente. Estancamiento ponderal.

• Necesidad de eliminación.

Necesidades satisfechas.

• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Movimientos acordes a su edad. Buena alineación y simetría corporal. Reflejos conservados.

• Necesidad de descanso y sueño.

Descansa bien por las noches. Necesidades satisfechas.

• Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente se hacen cargo de su cuidado los padres.

• Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Fiebre previa al ingreso de 39°C y durante el primer día de ingreso. Los días posteriores fue afebril.

• Necesidad de higiene y protección de la piel.

Independiente para esta necesidad, en domicilio se encargaban los padres y durante el ingreso el personal de enfermería. Baño e hidratación normal, cambios de pañal según necesidades.

• Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Portador de vía periférica en mano derecha para antibioterapia y suero de mantenimiento.

• Necesidad de comunicarse.

Los padres se muestran colaboradores y comunicativos.

• Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteraciones.

• Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Sin alteraciones.

• Necesidad de participar en actividades recreativas.

Sin necesidades

• Necesidad de aprendizaje.

Los padres preguntan sobre el tratamiento y evolución de su hijo.

 

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC

[00104] Lactancia materna ineficaz r/c malestar m/p rechazo a los alimentos Y Succión del pecho no mantenida

NOC:

• [0602] Hidratación: Pérdida de peso, Aumento de la temperatura corporal.
• [1819] Conocimiento: cuidados del lactante: Técnicas de alimentación del lactante, Posición adecuada del lactante, Características del lactante normal, Desarrollo y crecimiento normales.

NIC:

• [1052] Alimentación con biberón: Determinar el estado del lactante antes de iniciar la toma, Fomentar la lactancia estimulando el reflejo de succión, si fuera preciso. Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina, el tamaño del orificio y el del biberón.
• [5244] Asesoramiento en la lactancia: Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna. Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia materna, así como su percepción de esta. Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna. Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama (monitorizar una alineación correcta del lactante, sujeción y compresión areolar, y deglución audible). Explicar a la madre los cuidados del pezón. Explicar los signos, síntomas y estrategias de manejo de la obstrucción de los conductos, la mastitis y la infección candidiásica. Ayudar a determinar la necesidad de tomas de alimentación suplementarias, chupetes y pezoneras.

 

[00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c proceso infeccioso m/p micciones frecuentes.

NOC:

• [0503] Eliminación urinaria.
• [50302] Olor de la orina.
• [50303] Cantidad de orina.
• [50331] Micción frecuente.
• [0708] Severidad de la infección: recién nacido: Intranquilidad, Aumento de leucocitos, Intolerancia a la alimentación.
• [2301] Respuesta a la medicación: Efectos terapéuticos esperados presentes.

NIC:

• [0590] Manejo de la eliminación urinaria: Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según corresponda. Explicar a los padres los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
• [2300] Administración de medicación: Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos. Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos. Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones. Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

 

(00007) Hipertermia r/c proceso infeccioso m/p aumento de la temperatura corporal.

NOC:

• [0801] Termorregulación: recién nacido.

NIC:

• [3740] Tratamiento de la fiebre: Controlar la temperatura y otros signos vitales. Observar el color y la temperatura de la piel. Administrar medicamentos o líquidos i.v, Fomentar el consumo de líquidos. Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso. Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío). Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia). Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso.
• [6680] Monitorización de los signos vitales: Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda, Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

 

(00004) Riesgo de infección m/p aumento de microorganismo patógenos.

NOC:

• [1844] Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda: Curso habitual de la enfermedad, Signos y síntomas de la enfermedad, Uso correcto de la medicación prescrita.
• [1902] Control del riesgo: Reconoce cambios en el estado general de salud, Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

NIC:

• [6540] Control de infecciones: Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado con las técnicas correctas. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes, Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado. Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado. Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v., Usar guantes estériles o no según lo exigen las normas de precaución universal.

 

(00155) Riesgo de caídas r/c edad inferior a dos años.

NOC:

• [1934] Entorno seguro de asistencia sanitaria: Regulación de la temperatura ambiental, cuna en posición baja.
• (1909) Conducta de seguridad: prevención de caídas. Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.
• [1912] Caídas: Indicadores (Caídas de la cama o durante el traslado).

NIC:

• [6490] Prevención de caídas: Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
• (6654) Vigilancia: seguridad. Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
• [6486] Manejo ambiental: seguridad: Disponer de una estrecha vigilancia al colocar a los bebés en superficies elevadas. Mantener las barandillas de la cuna en posición elevada. Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).

 

EVOLUCIÓN⁴

Tras varios días ingresado en la unidad de neonatología, el neonato ya afebril, con buena actitud durante la alimentación, con ganancia ponderal y buena tolerancia y respuesta al tratamiento antibiótico prescrito, se solicita interconsulta a Nefrología Pediátrica que solicita ecografía renal para valorar función renal. Tras el alta hospitalaria se citará en la consulta para valorar evolución.

Recomendaciones al alta: es importante un buen aporte de líquidos adecuado para favorecer la evacuación vesical frecuente y así impedir la multiplicación bacteriana. Valorar cualquier signo que pudiera ser susceptible de una recaída en la ITU.

 

CONCLUSIÓN

Ante la sospecha fundada de ITU febril, se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz, ya que no pueden hacerse recomendaciones justificadas respecto a la seguridad de retrasar el inicio del tratamiento antibiótico en la ITU febril.

Se recomienda que, una vez iniciado el tratamiento antibiótico por cualquier vía de administración, el paciente sea evaluado clínicamente en un plazo aproximado de 48 horas.

La infección urinaria en niños es una enfermedad frecuente. Sus síntomas dependen de la edad del paciente.

El diagnóstico de ITU se confirma con el urocultivo, sin embargo, es posible adelantar el diagnóstico con un análisis de orina (tira reactiva o sedimento urinario), ya que son bastante específicos si están alterados.

La técnica de recolección de orina depende de la edad y condiciones de cada niño. La orina de segundo chorro es la técnica indicada en pacientes continentes, mientras que el cateterismo o punción vesical se reserva para niños más pequeños. La bolsa recolectora no está recomendada, dado su alta tasa de falsos positivos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1:91-108.
2. R. Benítez Fuentes*, J. Jiménez San Emeterio. Infección del tracto urinario. Pediatr Integral 2013; XVII(6): 402-411.
3. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guiasalud 2011.
4. Molina Cabañero JC. Manejo de la infección urinaria en urgencias. An Pediatr Contin. 2011; 9: 7-14.
5. Pineiro Pérez R, et al. Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. An Pediatr (Barc). 2019.
6. Hevia J. Pilar, Alarcón O. Claudia, González C. Claudia, Nazal Ch. Vilma, Rosati M. María Pía. Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y estudio de la infección del tracto urinario en pediatría. Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1. Rev. chil. Pediatr. [Internet]. 2020 Abr [citado 2021 Sep 06] ; 91( 2 ): 281-288. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062020000200281&lng=es. http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v91i2.1267.