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Plan de cuidados en un neonato con atresia de ano. Caso clínico.

23 diciembre 2021

AUTORES

  1. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Natalia Sanz Peña. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Ana Carmen Aguado Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Loreto Martínez Hernando. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

En este artículo se presenta el caso de una recién nacida con atresia de ano, que es un defecto congénito durante la etapa embrionaria caracterizado por un ano imperforado que precisa de cirugía correctiva inmediata para crear el nuevo conducto para defecar y crear una colostomía temporal para dar tiempo a la reparación total del nuevo ano. El recién nacido ingresa en la unidad neonatal, es intervenida y durante el ingreso se aplicó un plan de cuidados individualizado basado en los Diagnósticos NANDA, las intervenciones NIC y los resultados esperados NOC.

Las pérdidas involuntarias de heces es la valoración más importante en cuanto a medir la calidad de vida de los pacientes intervenidos de esta malformación. Es de vital importancia el apoyo psicológico que hay que brindarles a los padres y a los niños cuando vayan creciendo4.

 

PALABRAS CLAVE

Atresia anal, colostomía pediátrica, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

This article presents the case of a newborn with anus atresia, which is a congenital defect during the embryonic stage characterized by an imperforate anus that requires immediate corrective surgery to create the new duct to defecate and create a temporary colostomy to give time to the total repair of the new year. The newborn is admitted to the neonatal unit, is operated on and during admission an individualized care plan is applied based on the NANDA Diagnoses, the NIC interventions and the NOC expected results.

The involuntary loss of stool is the most important assessment in terms of measuring the quality of life of patients operated on for this malformation. The psychological support that must be provided to parents and children as they grow up is of vital importance.

 

KEY WORDS

Anal atresia, pediatric colostomy, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La atresia de ano o malformaciones anorrectales se debe a la inexistencia de abertura total o parcial del ano, se produce cuando los intestinos no se desarrollan adecuadamente en la etapa embrionaria, la etiología se desconoce, pero se calcula que el defecto se da en la séptima y octava semana de gestación. Sabemos que el embrión forma la estructura llamada cloaca de la cual se formará el seno anorrectal y urogenital a la séptima semana, pero una malformación puede hacer que esta formación no se dé de la manera correcta. Estas malformaciones habitualmente se producen junto con otros defectos congénitos como puede ser defectos en la columna vertebral, riñones, vejiga, vagina y corazón2. En la mayoría de los casos los bebés que presentan atresia de ano también presentan algún tipo de conexión anómala como una fístula entre el ano y la uretra o incluso la vagina3,5.

Lo más importante en estos casos es el diagnóstico precoz durante la exploración física del recién nacido y abordar un rápido tratamiento quirúrgico para evitar una obstrucción intestinal. Los síntomas de una obstrucción intestinal serían irritabilidad, vómito, dolor e hinchazón abdominal, hay que valorar que el recién nacido realice su primera deposición sin sobrepasar las 48h de vida1.

El tratamiento de este tipo de malformaciones es mediante cirugía correctiva la cual va acompañada de una colostomía temporal que busca desfuncionalizar el intestino, con el objetivo de restablecer el tránsito intestinal, posterior a la anastomosis de los extremos seccionados del colon en un segundo tiempo quirúrgico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una recién nacida con una atresia anorectal.

Nace en el hospital a las 38 semanas de gestación, embarazo controlado y suplementado. APGAR 9/10.

Se observa en la exploración física inicial ano casi imperforado, el resto de la exploración es normal. Tras el hallazgo se decide ingreso en la unidad neonatal para estudio de las opciones terapéuticas disponibles y se informa a los padres del motivo del ingreso.

Constantes en la unidad neonatal: Tª 36,8°C, Frecuencia cardíaca: 162 lpm, Tensión arterial: 68/36 mmHg, Frecuencia respiratoria: 52 rpm saturación de oxígeno: 99%. Peso 3,050 Kg.

Tras el ingreso se solicita: RX tórax y abdomen, Analítica completa (bioquímica, hemograma y coagulación, Grupo y Rh), Pruebas cruzadas con reserva de sangre para la posible intervención quirúrgica. Ecografía de partes blandas (abdominal y del canal medular) además de un invertograma.

DIAGNÓSTICO:

Tras los primeros resultados se expone el caso a los padres con las opciones quirúrgicas y sus consecuencias. Los padres dan su consentimiento y firman la autorización.

El manejo inicial a la recién nacida consiste en la colocación de: sonda nasogástrica, canalización de una vía central para iniciar aporte hídrico y antibioterapia profiláctica, se deja a dieta absoluta.

Al día siguiente al nacimiento se le interviene de la atresia de ano y se le coloca una colostomía temporal para que facilite la cicatrización de la reconstrucción anal.

 

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de oxigenación.

Necesidad satisfecha. En el postoperatorio inmediato precisa de aporte de oxígeno de manera puntual.

  • Necesidad de nutrición e hidratación.

Necesidad alterada, debido a que se ha dejado a la paciente a dieta absoluta, está correctamente hidratada mediante la vía venosa por la cual se le ponen los nutrientes necesarios.

  • Necesidad de eliminación.

Necesidad alterada, ya que la vía de eliminación ha pasado a ser una colostomía temporal. La vía urinaria se mantiene intacta con una correcta eliminación.

  • Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Necesidad parcialmente alterada debido a la intervención, se intenta crear el mayor confort posible para evitar que tenga dolor con los movimientos corporales.

  • Necesidad de descanso y sueño.

Necesidades alteradas debido al dolor postquirúrgico.

  • Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Necesidad no alterada. Paciente independiente se hacen cargo de su cuidado los padres.

  • Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Necesidad no alterada. Se tendrá en cuenta la posibilidad de tener febrícula los días posteriores a la intervención como una complicación de la misma.

  • Necesidad de higiene y protección de la piel.

Necesidad alterada, la propia intervención ya supone una afectación en la integridad de la piel. Baño e hidratación normal prestando especial cuidado en la zona de la colostomía, cambios de pañal según necesidades.

  • Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Necesidad alterada. Portador de vía central en flexura izquierda para antibioterapia y suero de mantenimiento.

  • Necesidad de comunicarse.

Los padres se muestran afectados por la situación en la que se encuentra su hija, tiene muchas muchas dudas sobre la evolución y sobre todo con el resultado de la intervención, serán unos meses complicados pese a ello se muestran colaboradores, comunicativos y con necesidad de respuestas frente a los cuidados en el domicilio.

  • Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteraciones.

  • Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Sin alteraciones.

  • Necesidad de participar en actividades recreativas.

Sin necesidades .

  • Necesidad de aprendizaje.

Los padres necesitan respuestas sobre la manipulación y cuidados que va a precisar su hija.

 

PLAN DE CUIDADOS NANDA NOC Y NIC 6

[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor postquirúrgico m/p alteración de los movimientos torácicos

NOC:

  • [0415] Estado respiratorio: Frecuencia respiratoria y profundidad de la inspiración disminuida. Saturación de oxígeno por debajo de 92%.

NIC:

  • [3350] Monitorización respiratoria: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
  • [3320] Oxigenoterapia: Administrar oxígeno suplementario según órdenes si baja la saturación por debajo de 92%. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia mediante el pulsioxímetro.

 

[00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos r/c alteración de la ingesta de líquidos debido al régimen terapéutico.

NOC:

  • [0601] Equilibrio hídrico: Entradas y salidas diarias equilibradas, Peso corporal estable, Hidratación cutánea.

NIC:

  • [4120] Manejo de líquidos: Pesar a diario y controlar la evolución, pesar los pañales, según corresponda, Administrar sueroterapia i.v. según prescripción y distribuirlos en 24h. Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • [4130] Monitorización de líquidos: Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda, Asegurarse de medir todas las entradas y salidas en todos los pacientes con tratamiento i.v., alimentación enteral SNG, catéteres urinarios, vómitos, diarrea, drenajes de heridas y afecciones médicas que afecten al balance de líquidos.

 

[00196] Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c colostomía temporal m/p dificultad para defecar y disminución de la circulación gastrointestinal.

NOC:

  • [0501] Eliminación intestinal: Patrón de eliminación alterado.

NIC:

  • [0430] Control intestinal: Monitorizar los sonidos intestinales, Monitorizar las defecaciones e instruir a los familiares de la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la tolerancia a la actividad m/p malestar.

NOC:

  • [0208] Movilidad: Se mueve con facilidad.
  • [2102] Nivel del dolor: Irritabilidad, Muecas de dolor, Agitación.

NIC:

  • [0140] Fomentar la mecánica corporal: Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado. Instruir a la familia acerca de la frecuencia y número de veces que ha de repetirse cada ejercicio. Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionadas con la postura.
  • [2210] Administración de analgésicos: Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

 

[00183] Disposición para mejorar el confort r/c sueño reparador.

NOC:

  • [2008] Estado de comodidad: Bienestar físico, control de síntomas, temperatura ambiental.

NIC:

  • [1850] Mejorar el sueño: Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos. Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales. Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
  • [6482] Manejo ambiental: confort. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. Proporcionar un ambiente limpio y seguro. Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío. Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.

 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c colostomia temporal m/p Interrupción de la superficie de la piel.

NOC:

  • [1615] Autocuidado de la ostomía: Controla la cantidad y la consistencia de las heces, Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostomía, Cambia la bolsa de la ostomía, Obtiene ayuda de un profesional sanitario.

NIC:

  • [0480] Cuidados de la ostomía: Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía. Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía. Proporcionar apoyo y ayuda mientras la familia desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/tejido circundante. Fomentar la participación en grupos de apoyo para pacientes con ostomía después del alta hospitalaria.

 

[00004] Riesgo de infección r/c Motilidad gastrointestinal disfuncional por procedimiento invasivo.

NOC:

  • [0708] Severidad de la infección: recién nacido.

NIC:

  • [6540] Control de infecciones: Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes, Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal, Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente, Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v., Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
  • [3590] Vigilancia de la piel: Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas, Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel, Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel, Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

 

[00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador(a) r/c alta domiciliaria con importantes necesidades de cuidado.

NOC:

  • [2211] Desempeño del rol de padres: Prevé las necesidades especiales del niño, Expresa expectativas realistas del rol de padre/madre.

NIC:

  • [7040] Apoyo al cuidador principal: Determinar el nivel de conocimientos del cuidador, Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador, Animar al cuidador durante los momentos difíciles del paciente,Aceptar las expresiones de emoción negativa, Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas de teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.

 

EVOLUCIÓN

La evolución de la paciente fue satisfactoria y en dos semanas se dio de alta, dando especial importancia a los cuidados del estoma y a las posibles complicaciones.

Tras la valoración del cirujano pediátrico se informó a los padres que la reconstrucción es una operación más sencilla y que consiste en cerrar el estoma y volver a unir las dos porciones de intestino para que recupere su forma natural. Con ello queremos conseguir que las heces salgan de forma natural por el nuevo ano. Su médico también le informó de cómo realizar las dilataciones anales, para que el nuevo orificio sea lo suficientemente flexible para poder expulsar las heces. Es de vital importancia valorar las pérdidas involuntarias de heces y ayudar a los padres con todo lo relacionado a los cuidados del postoperatorio.

Las pautas a seguir a partir de los 6 meses de vida sobre llevar una alimentación equilibrada y una dieta rica en fibra son fundamentales para evitar o minimizar el estreñimiento además de una correcta hidratación, por el momento será la lactancia la forma de que mantenga un buen aporte de nutrientes e hidratación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. S. Barrena Delfa, A.L. Luis Huertas. Malformaciones congénitas digestivas. Pediatr Integral 2019; XXIII (6): 301–309.
  2. Joel H. Jiménez y Felipe. Malformaciones Ano-Rectales. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2010; 27(1): 48-51.
  3. Peña A. Anorectal malformations. Semin Pediatr Surg. 1995; 4: 35- 47.
  4. M.E. Molina, A. Lema, M.G. Palacios, I. Somoza, J. Gómez Veiras, M.G. Tellado, E. Pais, T. Dargallo, D. Vela. Calidad de vida en los pacientes intervenidos de atresia de ano. Cir Pediatr 2010; 23: 19-23.
  5. Fernández Fernández Jesús Ángel, Parodi Hueck Luis. Asociación de fístula rectovaginal congénita con ano normal (Fístulas Tipo H) y atresia rectal en una paciente. Reporte de un caso y breve revisión de la literatura. Invest. clín [Internet]. 2015 Sep [citado 2021 Nov 04]; 56( 3 ): 301-308. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332015000300008&lng=es.
  6. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; Junio 2019.