Plan de cuidados en paciente con síndrome de cola de caballo

15 marzo 2021

AUTORES

Marta López Ramos. Diplomada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Pilar Marzo Moles. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
María Marzo Moles. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Ana Romanos Visiedo. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Mónica Muñoz Verde. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Sara Torrón Monterde. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor lumbar incapacitante, pérdida de la continencia urinaria de 36 horas de evolución, hormigueo en glúteo y paresia en flexión plantar. Tras la realización de RM es diagnosticado de Hernia discal L5-s1. Se traslada para ser intervenido de urgencia.

Los pacientes diagnosticados de síndrome de cola de caballo requieren de descompresión quirúrgica urgente. La aparición de secuelas tanto físicas como emocionales requieren de un plan de cuidados multidisciplinar, por lo que se plantea la valoración por parte de enfermería para llevar a cabo un plan de cuidados según las Necesidades de Virginia Henderson adecuado a su estado de salud.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de cola de caballo. Diagnósticos NANDA, NIC y NOC.

ABSTRACT

52-year-old patient who came to the emergency room for disabling lumbar pain, loss of urinary continence of 36 hours of evolution, tingling in the buttock and paresis in plantar flexion. After performing an MRI, he was diagnosed with L5-s1 disc herniation. He was transferred for emergency surgery.

Patients diagnosed with cauda equina syndrome require urgent surgical decompression within 24-48 hours from the sudden onset of the condition for recovery^1,2. The appearance of both physical and emotional sequelae require a multidisciplinary care plan, which is why the nursing assessment is proposed to carry out a care plan according to Virginia Henderson’s Needs appropriate to her state of health.

KEY WORDS

Cauda equina syndrome. NANDA, NIC and NOC diagnostics

INTRODUCCIÓN

Los pacientes diagnosticados de síndrome de cola de caballo requieren de descompresión quirúrgica urgente en 24-48 horas desde el inicio súbito del cuadro para su recuperación^1,2. La aparición de secuelas tanto físicas como emocionales requieren de un plan de cuidados multidisciplinar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 52 años, de profesión camionero que refiere ciatalgia izquierda de dos meses de evolución, en tratamiento ambulatorio por su MAP con leve mejoría durante 15 días tras administración de corticoide intramuscular y tratamiento domiciliario de antiinflamatorios.

Acude a Urgencias, el 4 de febrero por dolor lumbar incapacitante, pérdida de la continencia urinaria de 36 horas de evolución, hormigueo en glúteo y paresia para la flexión plantar. Sin alergias conocidas y sin antecedentes médicos de interés.

Tras la exploración física se realiza radiografía lumbar AP y L donde se aprecia disminución del espacio discal L5-S1 y posterior RM, donde se comprueba hernia discal ocupante de todo el canal medular a ese nivel, certificando el diagnóstico y solicitando traslado para intervención quirúrgica urgente tras contactar con el servicio de Neurocirugía.

Se interviene a las 20h. bajo anestesia general e infiltración anestésica local en zona quirúrgica. Se realiza discectomía L5-S1 izquierda quedando descomprimida la raíz de dicho nivel. Traslado a la unidad de recuperación post-anestésica a las 22:30h. Escala EVA al ingreso en la unidad 4/10.

Ingreso en planta a las 00:30h. Consciente y orientado. No refiere dolor. En el postoperatorio refiere mejoría leve de la sensibilidad y del déficit motor y recuperación de la continencia vesical aunque precisa de sondaje intermitente para vaciamiento completo de la vejiga por hipotonía vesical.

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON³

Necesidad de oxigenación: paciente sometido a intervención quirúrgica bajo anestesia general con respiración mecánica en posición prono. Extubación sin incidencias. Soporte respiratorio post quirúrgico con gafas de oxígeno a 3 litros por minuto que se retira al ingreso en planta con saturación de oxígeno basal a 98%.
Necesidad de nutrición e hidratación: Sin intolerancias alimenticias. Déficit de piezas dentarias. Paciente en ayunas por intervención quirúrgica con soporte hídrico mediante fluidoterapia. Iniciada tolerancia a las 4 horas tras intervención quirúrgica. Sin incidencias. Dieta basal.
Necesidad de eliminación: al ingreso presenta incontinencia urinaria con mejoría leve tras intervención quirúrgica. Necesidad de sondaje intermitente por vaciamiento incompleto de la vejiga. Continencia fecal mantenida.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: mejoría leve del déficit motor en la flexión plantar y de la sensibilidad en la zona glútea. El paciente requiere ayuda mecánica para su deambulación.
Necesidad de descanso y sueño: el paciente refiere dormir suficiente y se siente descansado. Buen control postoperatorio del dolor. Analgesia cada 8 horas. No precisa de medicación de rescate.
Necesidad de usar prendas adecuadas: el paciente durante su ingreso en planta porta el pijama propio de la unidad y calzado propio para deambular.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: Normotemperatura mantenida y vigilada por turno ante el riesgo de infección por intervención quirúrgica y por sondajes intermitentes.
Necesidad de higiene y protección de la piel: correctamente aseado. El paciente es capaz de llevar a cabo su propia higiene. Cura plana de herida quirúrgica por parte del personal de la unidad. Buen aspecto.
Necesidad de evitar los peligros del entorno: Consciente y orientado.
Necesidad de comunicación: Tanto el cómo su mujer entienden su estado de salud actual. Refiere estar decaído por las secuelas generadas. Presenta predisposición para su mejoría.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias: No valorado
Necesidad de trabajar y sentirse valorado: paciente de profesión camionero por cuenta propia. Se siente agobiado ante la aparición de secuelas para el desarrollo de su actividad profesional y el tiempo de baja. Su mujer es ama de casa, tienen 2 hijos y es el principal motor económico familiar.
Necesidad de participar en actividades recreativas: refiere ser un hombre ermitaño, al que le gusta estar en casa todo lo que puede cuando no está de viaje con el camión. Hace alusión al poco tiempo libre que le queda debido a su trabajo. Pasa varias semanas del mes fuera de casa.
Necesidad de aprendizaje: El paciente se muestra inquieto ante su evolución. Se le explica que tendrá que ser derivado a la unidad de rehabilitación para continuar con su tratamiento y mejorar su calidad de vida. Muestra actitud esperanzadora y se interesa por diferentes terapias que puedan ayudar en su mejoría.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS ^3,4,5

Baja autoestima situacional (00120): Desarrollo una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual

NOC:

906 Toma de decisiones.
1205 Autoestima.
1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida.

NIC:

4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.
5400 Potenciación de la autoestima.
5270 Apoyo emocional.
5100 Potenciación de la socialización.
5230 Aumentar el afrontamiento.

ACTIVIDADES:

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos.
Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo
Observar las frases del paciente sobre su propia valía.

Deterioro de la eliminación urinaria (00016): Disfunción de la eliminación urinaria.

NOC:

502 Continencia urinaria.
503 Eliminación urinaria.

NIC:

580 Sondaje vesical
590 Manejo de la eliminación urinaria.
1876 Cuidados del catéter urinario.

ACTIVIDADES:

Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
Realizar la cateterización residual después de orinar si es necesario.
Mantener una técnica aséptica estricta.
Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario.

Riesgo de caídas (155): Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

NOC:

1902 Control del riesgo.
1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.
1912 Estado de seguridad: caídas.

NIC:

6486 Manejo ambiental: seguridad.
6490 Prevención de caídas.
6654 Vigilancia: seguridad.

ACTIVIDADES:

Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
Ayudar en la deambulación de la persona inestable.
Proporcionar dispositivo de ayuda para conseguir una deambulación estable.
Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suela antideslizante.

Conocimientos deficientes (00126): carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

NOC:

904 Comunicación: capacidad receptiva.
907 Elaboración de la información.
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
1805 Conocimiento: conductas sanitarias.
1811 Comunicación: actividad prescrita.

NIC:

5520 Facilitar el aprendizaje.
5606 Enseñanza: individual.
5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito.

ACTIVIDADES:

Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a aprender.
Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida / rutina del paciente.
Utilizar un lenguaje familiar.
Evitar establecer límites de tiempo.
Tiempo adecuado para dominar el contenido, si procede.
Enseñar al paciente a realizar la actividad / ejercicio prescrito.

Riesgo de infección 00004: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
1902 Control del riesgo.
1908 Detección del riesgo.

NIC:

3660 Cuidados de las heridas.
6540 Control de infecciones.

ACTIVIDADES:

Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
Anotar las características de la herida.
Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
Mojar en solución salina, si procede.
Aplicar un ungüento adecuado para la piel / lesión si procede.
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
Fomentar la ingesta de líquidos.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

CONCLUSIONES

El síndrome de cola de caballo se considera una urgencia quirúrgica dado el daño neurológico que puede ocasionar. En ocasiones, los daños son importantes y a pesar de ser operado, no se recupera la función alterada⁵. Este plan de cuidados trata de valorar e identificar las necesidades de salud en un paciente con secuelas motoras tras ser intervenido y de planificar un conjunto de intervenciones y actividades que supongan su adaptación y mejoría tanto a nivel físico como psicosocial.

Tras la instauración del plan de cuidados enfermero se establece que la evaluación del mismo es satisfactoria.

BIBLIOGRAFÍA

Olazabal Armas I. Pereira Jiménez K. Síndrome de cola de caballo secundario a hernia discal lumbar. Rev Cubana Med Gen Integr.2012; 28(3).
Foruria X. Ruiz de Gopegui K. García – Sánchez I. Moreta J. Aguirre U. Martínez de los Mozos J.L. Síndrome de cauda equina por hernia discal lumbar: demora quirúrgica y su relación con el pronóstico. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2016; 60(3):153-159.
NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.