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Plan de cuidados en paciente con neumonía adquirida en la comunidad.

13 diciembre 2021

AUTORES

  1. Ana Fanlo Colás. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Isabel Miranda. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Sofía Gómez Moreno. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La neumonía es la patología infecciosa más importante del aparato respiratorio, por ser la causa de muerte más frecuente de origen infeccioso.

Consiste en la inflamación aguda del parénquima (alvéolos e intersticio) pulmonar, producida generalmente por agentes virales y/o bacterianos1.

En ausencia de enfermedad, los mecanismos de defensa pulmonares normales mantienen estéril las vías infralaríngeas y el parénquima pulmonar. El desarrollo de una infección a este nivel, indica o bien un defecto en las defensas del huésped, o bien la presencia de un microorganismo especialmente virulento. Otra causa de neumonía es la que se produce por fallo de los reflejos epiglóticos y tusígenos en las personas con una disminución del nivel de consciencia, ya que tienen comprometido el cierre epiglótico y aspiran flora orofaríngea hacia el tracto respiratorio inferior1,2.

La neumonía adquirida en la comunidad es una neumonía bacteriana causada en adultos por el Streptococo pneumoniae y en niños por el Mycoplasma Pneumoniae.

La gravedad de este proceso depende del tipo de organismo causante, del estado de salud subyacente y de la edad.

El cuadro típico de neumonía se caracteriza por:tos, fiebre alta, dolor torácico, taquipnea, taquicardia, ruidos respiratorios patológicos, disnea, cefalea, diaforesis, pérdida de apetito y confusión (en personas de edad avanzada)3.

El diagnóstico se hace a través de la clínica, examen radiológico, y por el cultivo de esputo.

En principio se deben solamente tratar con antibiótico las neumonías bacterianas.

Entre las complicaciones más habituales destacarán los abscesos pulmonares, los empiemas (presencia de pus en la cavidad pleural), las reinfecciones y/o las sepsis3,4.

Se desarrolla un plan de cuidados en una paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y a su vez permita la correcta evolución del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía, disnea, pulmón, cuidados integrales, NANDA.

 

ABSTRACT

Pneumonia is the most important infectious disease of the respiratory system, as it is the most frequent cause of death of infectious origin.

It consists of acute inflammation of the lung parenchyma (alveoli and interstitium), generally produced by viral and / or bacterial agents.

In the absence of disease, normal lung defense mechanisms keep the intralaryngeal pathways and lung parenchyma sterile. The development of an infection at this level indicates either a defect in the host’s defenses or the presence of a particularly virulent microorganism. Another cause of pneumonia is caused by failure of the epiglottic and cough reflexes in people with a decreased level of consciousness, since they have compromised epiglottic closure and aspire oropharyngeal flora into the lower respiratory tract.

Community acquired pneumonia is a bacterial pneumonia caused in adults by Streptococcus pneumoniae and in children by Mycoplasma Pneumoniae.

The severity of this process depends on the type of causative organism, the underlying health condition and age.

The typical picture of pneumonia is characterized by: cough, high fever, chest pain, tachypnea, tachycardia, pathological breath sounds, dyspnea, headache, diaphoresis, loss of appetite and confusion (in the elderly).

The diagnosis is made through the clinic, radiological examination, and by sputum culture.

In principle, only bacterial pneumonia should be treated with antibiotics.

Among the most common complications are lung abscesses, empyemas (presence of pus in the pleural cavity), reinfections and / or sepsis.

A care plan is developed for a patient with pneumonia using the NANDA-NIC-NOC taxonomy with the aim of ensuring comprehensive care that avoids or minimizes the occurrence of complications and allows the correct evolution of the patient.

 

KEY WORDS

Pneumonia, dyspnoea, lung, comprehensive care, NANDA.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 86 años con antecedentes de neoplasia laríngea, colangiocarcinoma intervenido en 2019, anemia ferropénica, EPOC… que acude al servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet trasladado en SVB: “Avisan por disnea. Niegan otra sintomatología de COVID. Refieren disnea en reposo de 1 mes de evolución”.

Constantes en domicilio: FC: 110 lpm; SatO2 (basal): 62%; Tª 36.2ºC. Se coloca reservorio (15 lpm) remontando SatO2 a 94%.

En HCE, valorado en domicilio por su MAP por cuadro de tos escasa productiva y disnea. No tiene otra sintomatología. Pautan Symbicort 2 inh/12h + Dacortin 30mg con pauta descendente durante una semana. Revalorado a los 4 días por persistencia de disnea, pautan Urbason 40 mg IM.

Contacto con la hija que comenta que la paciente es parcialmente dependiente para ABVD, convive en domicilio con su pareja. No oxigenoterapia domiciliaria. No seguimiento actualmente por Oncología. Disnea de 1-2 meses de evolución. No fiebre. No contactos probables con COVID.

Antecedentes:

  • Datos clínicos: HTA; Dislipemia; DM tipo 2; ERC (Creat 1’5-1’7), Atrofia renal derecha; Psoriasis vulgar; HBP; Carcinoma Laríngeo + R; Toracocentesis diagnóstica; Derrame pleural izdo (junio 2020); Colangiocarcinoma intrahepático PT2NxM0 intervenido el 05/08/19; Bilioma postquirúrgico que requirió antibioterapia + drenaje percutáneo; Rectorragia con embolización.
  • Antecedentes Quirúrgicos: Hernia inguinal izquierda; Hepatectomía izquierda + S1 + Linfadenectomía hilio hepático (agosto 2019).
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración:

Constantes vitales:

  • Tensión Arterial: 205/99 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 114 p.m.
  • Frecuencia Respiratoria: 34 r.p.m.
  • Temperatura: 36.4 ºC.
  • Saturación de O2: 96% con reservorio a 15 lpm.

Palidez mucocutánea. Normohidratado. Disnea en reposo. Obnubilado, taquipneico con uso de musculatura accesoria que impresiona de gravedad. Abdomen blando, depresible, no signos de irritación peritoneal.

AC: RsCsRs a 100 lpm.

AP: Roncus generalizados en ambos hemitórax con crepitantes bibasales. Ruidos en vías altas.

EEII: Edemas con fóvea ++ en ambos pies hasta 1/3 medio de tibias. No hay otros signos inflamatorios. Pulsos distales +.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

  • EAB: pH 7.13, pCO2 94, bicarbonato 31, EB -0.4, gluc 240, Cl 104, Na 139, K 5.1, Hb 12.6g/dL.
  • Bioquímica: glucosa 240 mg/dl, urea 67 mg/dl, creatinina 1’45 mg/dl (previa 1’36 mg/dl), bilirrubina total 0’33 mg/dl, albúmina 3’9, Na 142 mEq/L, k 5’4 mEq/l, Cl 5’4 mEq/l, FG 43’30, GGT 67 U/l, GOT 32 U/l, GPT 28 U/l.
  • Hemograma: leucocitos 22.000 (N: 16.100, M: 1.800, L: 4000), Hb 12’1 g/dl, Hto 37’7%, VCM 88’50 fl, plaquetas 234.000.
  • Coagulación: INR 0’97, actividad de protrombina 107 %, FD 4’5 g/l, DD 3857.
  • PCR: 0’29 mg/dl.
  • Procalcitonina: 0’09 ng/ml.
  • ProBNP: 9477 pg/ml.

Sedimento orina: Leucocitos <3/c, hematíes 3-5/c, aisladas células epiteliales escamosas, aislada flora bacteriana.

Test antígenos COVID: Negativo.

PCR COVID: Negativo.

ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm, BRIHH (ya conocido), infradesnivelación ST V4-V6 , DI y aVL.

RX tórax: Silueta cardiomediastínica poco valorable debido a la proyección. Pérdida de volumen pulmonar derecho con foco consolidativo y elevación de hemidiafragma ipsilateral. En el hemitórax derecho no se observan focos consolidativos.

Tratamiento recibido en Urgencias:

  • 2 ampollas de Furosemida IV.
  • Actocortina 200 mg IV.
  • Apidra 5 UI SC.
  • Sondaje Vesical.
  • Suero Glucosalino 500 ml IV.
  • Meropenem 2 gr IV.

Plan: Pasa a Sala de Observación para colocar VMNI manteniendo saturaciones de 85-87% con acidosis persistente. Pendiente de ingreso en Neumología para estabilización hemodinámica. Se informa a la familia de la situación de gravedad y posible desenlace fatal, permitiendo el pase de familiares.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

NECESIDAD DE RESPIRAR:

Tras la exploración física, las constantes vitales son las siguientes: TA: 205/99. Saturación de Oxígeno: 96% con reservorio a 15 lpm en un primer momento. A las horas complicación hemodinámica que obliga a colocar VMNI manteniendo satO2 de 85-87%. FC: 114 lpm.FR: 34 rpm. Tª axilar: 36.4ºC.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: El paciente realiza 3 comidas al día pero en estos últimos días ha disminuido la ingesta por disnea. Su hija refiere atragantamiento con ingesta hídrica desde hace 3 días. Peso: 68 Kg . Talla: 1.65 cm. Normohidratado.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Control de esfínteres (urinario y fecal). Heces de características y consistencia normales y sin productos patológicos.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA: Parcialmente dependiente para las ABVD. Camina con ayuda de andador.

NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO: Dificultad para conciliar el sueño estos días por sensación disneica. Reposo nocturno de 5-6 horas diarias. No hay medicación para dormir.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Necesita ayuda.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Paciente afebril (36.4ºC).

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: Requiere ayuda para la higiene. Buen aspecto e higiene corporal.

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: Preocupado por su situación y la sobrecarga que conlleva en su familia. Riesgo de broncoaspiración. No alergias ni intolerancias conocidas. Inquietud.

NECESIDAD DE COMUNICARSE: En su día a día no tiene déficits en la audición y visión. Funciones sensitivas y cognitivas conservadas. Independiente para comunicarse con los demás.

NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Datos desconocidos.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Incapacidad.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Desde hace 2 semanas, vida cama-sillón por malestar general. Anteriormente caminaba 20 minutos al día.

NECESIDAD DE APRENDER: Conocedor de sus limitaciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Riesgo de aspiración (00039) r/c deterioro de la deglución.5

RESULTADOS:

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (00410).6

Indicadores:

    • Ausencia de fiebre: 5 no comprometido.
    • Ausencia de ansiedad: 3 moderadamente comprometida.
    • Ausencia de ruidos respiratorios patológicos: 5 no comprometidos.
    • Frecuencia respiratoria en ERE: 4 levemente comprometido.

INTERVENCIONES:

Precauciones para evitar la aspiración (03200).7

Actividades:

Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de la tos, reflejo de gases y capacidad deglutoria.

Alimentación en pequeñas cantidades.

Evitar líquidos y usar espesantes.

Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.

 

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c hiperventilación m/p disnea.5

RESULTADOS:

Estado respiratorio: ventilación (0403).6

Indicadores:

    • Frecuencia respiratoria (040301): 3 moderadamente comprometido.
    • Saturación de oxígeno (41508): 3 desviación moderada del rango normal.
    • Disnea de reposo (040313): 2 sustancial.

Estado de los signos vitales (00802).6

Indicadores:

    • Frecuencia respiratoria: 3 moderadamente comprometida6.

INTERVENCIONES:

Manejo de la vía aérea (3140).7

Actividades:

    • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
    • Administrar aire u oxígeno humidificador, si procede.
    • Administrar broncodilatadores, si procede.
    • Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
    • Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

Monitorización respiratoria (3350).7

Actividades:

    • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
    • Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
    • Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stoke, Biot y esquemas atáxicos.
    • Observar si hay fatiga muscular (movimiento paradójico).
    • Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

 

Riesgo de cansancio del rol del cuidador (00062) r/c enfermedad grave del receptor de los cuidados.5

RESULTADOS:

Factores estresantes del cuidador familiar (02208).6

Indicadores:

Alteración de la ejecución del rol habitual: 2 importante.

Ausencia de actividad de ocio habitual: 2 importante.

Alteración del rendimiento laboral habitual: 2 importante.

Gravedad de la enfermedad del receptor de los cuidados: 2 importante.

Cantidad de cuidados requeridos o descuidos: 2 importante.

INTERVENCIONES:

Apoyo al cuidador principal (07040).7

Actividades:

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

Aceptar las expresiones de emoción negativa.

Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.

Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.

Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.

Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.

Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

 

Ansiedad (00146) r/c Estado de Salud m/p Inquietud.5

RESULTADOS: Aceptación Estado de Salud (01300).6

Indicadores:

  • Tranquilidad: 2 escasa.
  • Expresa sentimientos sobre el estado de salud: 4 sustancial.
  • Reconocimiento de la realidad de la situación de salud: 4 sustancial.
  • Búsqueda de información: 4 sustancial.

INTERVENCIONES: Escucha activa (4920).7

Actividades:

  • Mostrar interés en el paciente.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Centrarse completamente en la interacción, eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.

 

CONCLUSIÓN

El paciente ingresa en Neumología para control de disnea a través de VMNI y corticoides hasta estabilización hemodinámica. Se establece un plan de cuidados con las principales actividades que permitan mejorar la calidad de vida del paciente, minimizando riesgos y complicaciones derivadas de su enfermedad. Se informará a familiares sobre recursos y estrategias que permitan prevenir su sobrecarga como cuidador principal. Si mejoría, se procederá al alta domiciliaria y se explicaran signos y síntomas de alarma que serían motivo de volver al Servicio de Urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Miguel MJ, Méndez Echevarria A. Neumonía aguda. En: Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Pollán J, eds. Pediatría Extrahospitalaria. 4ª edición. Madrid: Ergon; 2008. p. 299-302.
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  4. Daly JS, Ellison RT. Acute pneumonia. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 67.
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  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  7. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.