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Plan de cuidados en paciente con ingesta masiva de pastillas.

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1 octubre 2021

AUTORES

  1. Mónica Muñoz Verde. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Pilar Marzo Moles. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  3. María Marzo Moles. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Marta López Ramos. Diplomada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Ana Romanos Visiedo. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  6. Sara Torrón Monterde. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 39 años que es llevada a Urgencias del HUMS por ser encontrada en su domicilio inconsciente y con relajación de esfínteres, tras llevar a cabo una ingesta masiva de pastillas con fines autolíticos. Llega consciente y orientada, mostrando un empeoramiento clínico súbito decidiendo realizar intubación orotraqueal de manera urgente. Ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización hemodinámica avanzada y monitorización ventilatoria invasiva. Gracias a la buena evolución del cuadro clínico, se consigue una temprana extubación, y se pide colaboración a Psiquiatría. Durante el ingreso en la Unidad se valoran las Necesidades de Virginia Henderson para realizar un plan de cuidados enfermeros individualizado a su estado actual.

 

PALABRAS CLAVE

Diagnósticos NANDA, NOC, NIC, intento autolítico.

 

ABSTRACT

A 39 years old patient who is taken to the HUMS emergency room for being found unconscious and with sphincter relaxation at her home, after carrying out a massive ingestion of pills for autolytic purpose. She arrives conscious and oriented, showing a sudden clinical deterioration, deciding to perform orotracheal intubation urgently. She is admitted to the Intensive Care Unit for advanced hemodynamic monitoring and invasive ventilator monitoring. Thanks to the good evolution of the clinical picture, an early extubation is achieved, and collaboration is requested from Psychiatry. During admission to the Unit, Virginia Henderson’s Needs are assessed to carry out and individualized nursing care plan for her current state.

 

KEY WORDS

NANDA diagnostics, NOC, NIC, autolytic attempt.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

  • Trastorno adaptativo mixto (ansioso-depresivo, en seguimiento por psiquiatría) con diversos intentos autolíticos: ingesta de pastillas en 2013 y en 2018. Último ingreso en planta de psiquiatría en mayo de 2019.
  • Fibromialgia, síndrome de fatiga crónica; no sale de su domicilio desde hace 1 año y se mueve en silla de ruedas. Vive con su hermana (cuidadora principal).
  • Endometriosis.
  • Déficit de vitamina b12.

Alergias no registradas en historial.

Medicación habitual:

Omeprazol 40 mg, cápsulas Hidroferol, Optovite B12, Cerazet 75 mg, Ibuprofeno 600 mg, Enantyum 25 mg, Maxalt Max, Olanzapina 5 mg, Diazepan 10 mg, Tranxilium, Atarax 25 mg, Cetirizina 10 mg.

Historia actual:

El día 8 de septiembre es llevada a urgencias del HUMS por el 061 tras ser encontrada en su domicilio inconsciente y con relajación de esfínteres, con recuperación del nivel de conciencia con tendencia a estupor, tras intento autolítico con ingesta masiva de pastillas. Se refiere a 15 comprimidos de Paracetamol, 112 comprimidos de Olanzapina, 204 comprimidos de Lorazepam, 100 comprimidos de Enantyum y 24 comprimidos de Magnogene (Mg). En domicilio administra Flumazenilo IM por imposibilidad de canalización de vías. Último contacto con ella sobre las 12.30h, llegada de 061 a las 22:50h.

A su llegada a vitales describen como consciente y orientada. Se canaliza vía venosa periférica y se administra Anexate 1 mg. Eupneica con gafas nasales y Sat 02 de 100%. Avisan por empeoramiento progresivo con disminución de nivel de consciencia, con tendencia a somnolencia y respuesta únicamente a estímulos dolorosos. Se decide ingresar en UCI.

Se realiza IOT bajo sedoanalgesia y relajación, sin incidencias. Se canaliza VVC de acceso periférico y catéter arteria radial para monitorización hemodinámica invasiva. Se realiza Rx de tórax, se coloca SNG y se saca analítica sanguínea completa, incluidos niveles de Paracetamol. Constantes estables: TA 120/60 mmHg, taquicardia sinusal de 140 lpm (presente desde su ingreso en HUMS) y Sat 02 100% conectada a VM en modo BIPAP con parámetros de Pinsp 20, PEEP 5, FiO2 40% y FR 16.

  • AP: normoventilación.
  • Abdomen anodino sin signos de alarma.
  • EEII sin edemas, pulsos pedios simétricos y bilaterales.
  • En AS de urgencias: enzimas hepáticas correctas. Sin leucocitosis, hemograma y coagulación sin alteraciones. EAB sin alteraciones relevantes.
  • Tóxicos en orina positivos a Cannabis y Benzodiacepinas.
  • PCR Covid negativa.

Plan de cuidados:

Durante las primeras horas en la unidad de Cuidados Críticos se encuentra estable, con gasometría y medio interno bien. Se procede a bajar nivel de sedación, objetivandose buena movilidad de las 4 extremidades y atendiendo a la llamada, con ligera agitación. Se decide pasar la VM a soporte con FiO2 del 30%, tras la cual se coloca en oxígeno en T durante 10 minutos pudiendo ser extubada sin incidencias.

Tras el procedimiento de extubación mejor nivel de conciencia, pero no perceptiva. Glasgow 11- (4-3-4).

  • AP: normoventilación en ambos hemitórax.
  • EAB: PH 7,40, pCO2 30, bicarbonato 20, EB -5, pO2 79,6. Acidosis metabólica corregida. Mantiene SatO2 95%.
  • Hemodinámicamente estable sin drogas vasoactivas. Tono rítmico. Taquicardia sinusal a 120 lpm.
  • Diuresis por encima de 1ml/kg/h espontánea con BH de – 800ml. Urea 12, creatinina 0,6, Na 140, K 3,8.
  • Fiebre 38,2ºC con leucocitos 9100. Mantenemos tratamiento con Augmentine profiláctico, sacamos hemocultivos y urocultivo. Plaquetas 200000. Coagulación normal.
  • Control evaluación neurológica. Se pide colaboración a Unidad de Psiquiatría y se pauta Tranxilium y Haloperidol.

 

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación: Paciente con normoventilación, con buena mecánica respiratoria, imágenes limpias en radiografía de tórax y cifras de oxígeno mantenidas en gasometría arterial con aporte de 3 litros de oxígeno con gafas nasales. No se visualiza disnea ni fatiga, pero debido a su cuadro de fatiga crónica y ser las primeras horas tras extubación, mantenemos vigilancia estrecha.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: El aspecto físico muestra una persona bien nutrida e hidratada. Por la situación actual y el estado de obnubilación de la paciente, se decide mantener SNG hasta pasadas 24h de la extubación e iniciar tolerancia oral con dieta blanda.

3. Necesidad de eliminación: Durante el ingreso en la unidad, se coloca sonda vesical para realizar un estricto balance hídrico horario y diario.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Paciente con movilidad reducida, se mueve en silla de ruedas en su vida diaria. En las primeras horas en la unidad se encuentra encamada, pero precozmente se le levantará al sillón con ayuda de una grúa para favorecer sus dolores musculares ante su diagnóstico de fibromialgia.

5. Necesidad de descanso y sueño: Estado neurológico de obnubilación acompañado con desorientación, pero igualmente exige la prescripción de medicación para dormir ante la imposibilidad de conciliar el sueño durante la noche sin ayuda.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Durante la estancia en UCI no se permite el uso de prendas personales.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Aparición de fiebre en toma axilar y central, con presencia en analítica sanguínea de leucocitosis por infección. Se prescribe tratamiento con antibióticos, junto con antitérmicos y medidas físicas.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: En la unidad se realiza cada mañana un aseo completo por parte del equipo. Además, es portadora de un colchón antiescaras preventivo para proteger la piel de erosiones y ulceraciones.

9. Necesidad de evitar los peligros entorno: Su historia clínica describe la realización de diversos intentos autolíticos y el seguimiento ambulatorio por la unidad de Psiquiatría. En la unidad vigilaremos su estado neurológico, se adaptará un tratamiento individualizado para un correcto control de su salud mental, las comidas serán servidas con cubiertos de plástico, y las barandillas de la cama estarán subidas en todo momento.

10. Necesidad de comunicarse: No habla de experiencias anteriores ni del motivo del ingreso actual. Refiere la necesidad de querer tener la compañía de su hermana, al ser su cuidadora principal. Ante la imposibilidad por la restricción de visitas, el personal de la unidad le muestra su cercanía para que nos cuente sus inquietudes, miedos y necesidades.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Necesidad no valorable.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: La paciente está inhabilitada laboralmente.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Refiere no salir de casa desde hace un año.

14. Necesidad de aprendizaje: La colaboración del equipo de Psiquiatría es imprescindible para ayudarle a minimizar posibles tentativas ante repetición de futuros intentos autolíticos y favorecer la adherencia a su tratamiento habitual.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. PLAN DE CUIDADOS.1,2,3

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

 

Riesgo de lesión (00035). Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.

NOC:

  • Control del riesgo (1902).
  • Detección del riesgo (1908).
  • Conocimiento: seguridad personal (1809).
  • Conducta de seguridad: personal (1911).
  • Conducta de seguridad: ambiente físico del hogar (1910).

NIC:

  • Manejo de la medicación (2380).
  • Manejo ambiental: seguridad (6486).

Actividades:

– Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Observar si se producen interacción no terapéuticas por la medicación.

– Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de medicamentos.

– Facilitar los cambios de medicación con el médico.

– Determinar los factores que pueden impedir al paciente tomar los fármacos prescritos.

– Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del tratamiento.

– Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia de administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.

– Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

– Ayudar al paciente y a la familia a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados.

– Enseñar al paciente cuándo debe conseguir atención médica.

– Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

– Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas, portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas.

– Educar a las personas o grupos de alto riesgo sobre los peligros ambientales.

 

Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078). Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.

NOC:

  • Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803).
  • Conocimiento: medicación (1808).
  • Conducta de cumplimiento (1601).

NIC:

  • Administración de medicación (2300).
  • Establecimiento de objetivos comunes (4410).
  • Acuerdo con el paciente (4420).
  • Aumentar el afrontamiento (5230).
  • Asesoramiento (5240).
  • Apoyo emocional (5270).
  • Facilitar el aprendizaje (5520).

Actividades:

– Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.

– Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.

– Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.

– Al ayudar al paciente a identificar las metas.

– Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo

– Establecer objetivos como conductas fácilmente distinguibles.

– Establecer objetivos en términos positivos.

– Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos.

– Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir los objetivos.

– Explorar con el paciente métodos de evaluación de la consecución de los objetivos.

– Disponer un ambiente abierto, de aceptación, para la creación del acuerdo.

– Comenzar la instrucción sólo cuando el paciente demuestre estar dispuesto a aprender.

– Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.

– Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.

– Establecer la información en una secuencia lógica.

– Evitar establecer límites de tiempo.

 

Deterioro de la deambulación (0088). Limitación del movimiento independiente a pie o en el entorno.

NOC:

  • Movimiento articular activo (0206).
  • Nivel de movilidad (0208).
  • Función muscular (0209).
  • Cuidados personales: actividades de la vida diaria (0300).
  • Nivel de comodidad (2100).
  • Nivel del dolor (2102).

NIC:

  • Fomento del ejercicio (0200).
  • Terapia de ejercicios: deambulación (0221).
  • Terapia de ejercicios: control muscular (0226).
  • Manejo del dolor (1400).
  • Ayuda al autocuidado (1800).
  • Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito (5612).

Actividades:

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

– Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya la historia individual y familiar de dolores crónicos o que conlleven incapacidad.

– Obtener el permiso médico para instaurar un plan de ejercicios adaptados al nivel de la forma física neuromusculoesquelética del paciente.

– Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades.

– Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.

– Establecer una secuencia de actividades diarias para potenciar los efectos de la terapia de ejercicios.

– Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio / actividad.

– Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y / o articulación proximal durante la actividad motora.

– Reorientar al paciente sobre las funciones de movimiento del cuerpo.

– Ayudar a desarrollar metas realistas a corto y largo plazo en función del nivel de forma física y el estilo de vida actuales, ayudando a aumentar la motivación.

 

Aislamiento social (00053). Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.

NOC:

  • Implicación social (1503).
  • Soporte social (1504).
  • Participación en actividades de ocio (1604).

NIC:

  • Potenciación de la socialización (5100).
  • Apoyo emocional (5270).
  • Grupo de apoyo (5430).
  • Aumentar los sistemas de apoyo (5440).

Actividades:

– Fomentar la implicación en relaciones potenciadas y establecidas.

– Animar al paciente a desarrollar relaciones.

– Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.

– Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

– Fomentar compartir problemas comunes con los demás.

– Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos.

– Fomentar el respeto de los derechos de los demás.

– Permitir la prueba de los límites interpersonales.

– Proporcionar modelos de rol que expresen la ira de forma adecuada.

– Solicitar y esperar comunicaciones verbales.

– Responder de forma positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.

– Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.

– Fomentar la planificación de actividades especiales por parte de grupos pequeños.

– Observar la situación familiar actual y remitir a grupo de autoayuda.

– Implicar a la familia / seres queridos / amigos en los cuidados y la planificación.

– Explicar a los demás implicados la manera en la que pueden ayudar.

 

Cansancio del rol de cuidador (00061). Dificultad para desempeñar el papel de cuidador de la familia.

NOC:

  • Autoestima (1205).
  • Ejecución del rol (1501).
  • Salud emocional del cuidador familiar (2506).
  • Salud física del cuidador familiar (2507).
  • Bienestar del cuidador familiar (2508).

NIC:

  • Grupo de apoyo (5430).
  • Aumentar los sistemas de apoyo (5440).
  • Apoyo al cuidador principal (7040).
  • Fomento de la implicación familiar (7110).
  • Apoyo a la familia (7140).

Actividades:

– Identificar la capacidad y disposición de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.

– Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.

– Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.

– Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.

– Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.

– Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.

– Favorecer una relación de confianza con la familia.

– Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar virtudes y defectos.

– Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas.

– Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente.

– Animar la toma de decisiones familiares en la planificación de los cuidados del paciente.

– Presentar la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares.

– Apoyar al cuidador principal en el aprovechamiento de servicios de relevo.

– Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

 

CONCLUSIÓN

La implementación del Plan de Atención de Enfermería (PAE) proporciona una visión integral de los procesos de salud ante una enfermedad, aportando así calidad en los cuidados y gran conocimiento sobre la efectividad de los cuidados instaurados por el personal de enfermería.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
  3. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.