Plan de cuidados en paciente con diarrea y fiebre.

AUTORES

1. Esther Martín Martín. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Eva Perea Cabeza. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Maria Luisa Diaz Merino. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Henar Retave Olmedo. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Silvia Guallar Barcelo. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. Alicia Plumed Herranz. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

Se expone un caso clínico de una mujer de edad avanzada, que acude al servicio de urgencias por un cuadro de diarrea y fiebre, que finalmente ingresa en observación del mismo servicio y posteriormente en planta de digestivo.

Se realiza un proceso de valoración inicial según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados usando los diagnósticos enfermeros NANDA, con sus correspondientes NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Diarrea, fiebre, malestar general.

ABSTRACT

A clinical case of an elderly woman is presented, who comes to the emergency service due to diarrhea and fever, who finally is admitted for observation by the same service and later in the digestive ward.

An initial assessment process is carried out according to the needs of Virginia Henderson and a care plan using the NANDA nursing diagnoses, with their corresponding NOC and NIC.

KEY WORDS

Diarrhea, fever, general malaise.

INTRODUCCIÓN

La diarrea y la fiebre son síntomas inespecíficos que pueden ser la causa de múltiples patologías. La diarrea es uno de los trastornos intestinales más frecuentes, de manera que casi todo el mundo ha sufrido en algún momento episodios de diarrea más o menos intensa. Se considera que la diarrea es aguda cuando presenta un comienzo brusco y una duración de 2-3 semanas, siendo en la mayoría de los casos, de etiología infecciosa. Clínicamente, se reconoce por la presencia de deposiciones más frecuentes, más blandas o de mayor volumen que lo habitual.

En cuanto a la fiebre, se considera como una manifestación de la enfermedad, señalando la importancia del hipotálamo en el control de la temperatura corporal y las diferentes formas de medir ésta, para lo cual se proponen valores referenciales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 76 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal, fiebre y diarreas, siendo dada de alta en el mismo servicio, hace 5 días del servicio de Digestivo del hospital, por cuadro de pancreatitis aguda, sospechando de posible coledocolitiasis. Se le comentó que si tenía un aumento de la sintomatología que acudiera de nuevo a urgencias. Refiere dolor a nivel epigástrico irradiado a ambos hipocondrios, en cintura, con EVA = 10 además de dolor desde el alta, con imposibilidad de ingesta de cualquier sólido por imposibilidad de paso de la comida y dolor torácico posterior a la ingesta, sin embargo, los líquidos los tolera mejor aunque los vomita a la mínima que ingiere algo. No disfagia. Dolor persistente y opresivo que no se modifica con los movimientos o con la respiración. No alteraciones del hábito deposicional ni producto patológicos No clínica micciones. Refiere fiebre termometrada de hasta 38 ºC y sensación de tiritona y escalofríos por las noches. Ha estado tomando Paracetamol sin mejoría aparente.

HISTORIA CLÍNICA:

– Alérgica a Eritromicina y Mercurio.

– Antecedentes: hernia discal y dislipemia. Intervenida de cálculo ureteral, pólipo uterino y catarata de ambos ojos.

Medicación habitual:

– Omeprazol Cinfa 20 mg 28 cp 1 cada día.

– Tramadol / Paracetamol 37,5 mg 60 cp 4 cada día.

– Crestor 5 mg 28 cp 1 cada día.

– Lumigan 0,3 mg/ml 30 envases unidosis en colirio 1 cada 15 días.

Situación basal: independiente para actividades básicas de la vida diaria.

Exploración general: TA 120/80, FC 94 pm, Tª 38 ºC, saturación O2 98 % basal.

Paciente consciente y orientada, eupneica en reposo.

Exploración abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio. No signos de irritación peritoneal. No masas palpables, Peristaltismo conservado. No edemas en EEII ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

– ECG: ritmo sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización.

– Analítica de sangre y orina.

– Ecografía de abdomen: en el contexto de antecedente de pancreatitis aguda sugiere tromboflebitis séptica portal, con impresión diagnóstica de trombosis venosa.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: la paciente se encuentra estable.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: refiere imposibilidad de ingesta de cualquier sólido y los líquidos los tolera mejor, aunque los vómitos son cada vez que ingiere algo.
3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: no presenta alteraciones en la clínica miccional ni en el hábito deposicional.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: no presenta dificultad para la deambulación.
5. Necesidad de dormir y descansar: no descansa bien debido a su sintomatología.
6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse: la paciente es autónoma para desempeñar esta función.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: se encuentra con fiebre termometrada de 38º C.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: integridad tisular, piel hidratada, sin presencia de edemas en extremidades.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas: Orientada en tiempo y espacio. Consciente.
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: se comunica y se expresa correctamente.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no se valora.
12. Necesidad de ocuparse en algo: no se valora.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: no se valora.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: no se valora.

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NOC Y NIC

NANDA: 00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución del apetito m/p falta de interés por la comida.

Definición: consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

1008 Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos.

1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

NIC:

04130 Monitorización de líquidos.

1100 Manejo de la nutrición.

Actividades:

• Administración de líquidos cristaloides.
• Control estricto de líquidos.
• Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
• Determinar nº de calorías y tipos de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

NANDA: 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p malestar general de la paciente.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, con un final anticipado o previsible y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

1605 Control del dolor.

2102 Nivel del dolor.

NIC:

1410 Manejo del dolor agudo.

Actividades:

• Observar lenguaje no verbal que indique molestia y/o dolor de la paciente.
• Proporcionar atención analgésica prescrita médicamente, ante la sensación de dolor.
• Realizar valoración del dolor, disminuyendo o eliminando aquellos factores que aumentan o generen sensación del dolor.

2210 Administración de analgésicos.

CONCLUSIÓN

Tras la realización de las diferentes pruebas diagnósticas, la impresión diagnóstica es trombosis venosa. Dada la sintomatología de la paciente, se decide ingreso en Digestivo de nuevo para ampliar estudio realizando pruebas complementarias más completas y control del dolor. Se administra Paracetamol IV para control de hipertermia y analgésicos varios, en dieta absoluta y administrando sueroterapia para su hidratación.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Bulechek, G. Butcher, H. Dochterman, J. Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.