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Plan de cuidados de una úlcera venosa: a propósito de un caso.

12 diciembre 2021

AUTORES

  1. Mario Ezquerra Lou. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La insuficiencia venosa crónica es una afección que produce un importante impacto en la vida de los pacientes y supone un grave riesgo para su salud. En el caso clínico que se presenta se detalla el proceso de curación de una úlcera venosa de miembros inferiores, detallando sus distintas fases y los productos utilizados. El objetivo es realizar un plan de cuidados de enfermería empleando la taxonomía NANDA, NOC y NIC, que permita la unificación de criterios.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia venosa, úlcera de la pierna, enfermería, práctica clínica basada en la evidencia.

 

ABSTRACT

Chronic venous insufficiency is a condition that has a significant impact on the lives of patients and poses a serious risk to their health. In the clinical case presented, the healing process of a venous ulcer of the lower limbs is detailed, emphasizing its different phases and the products used. The objective is to carry out a nursing care plan using the NANDA, NOC and NIC taxonomy, which allows the unification of criteria. KEY WORDS

Venous Insufficiency, leg ulcer, nursing, evidence-based practice.

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es una alteración en la capacidad de las venas, en especial de los miembros inferiores, para transportar la sangre de regreso al corazón, lo que produce su estancamiento1. Para que esto no suceda, las venas cuentan con dos sistemas para favorecer el retorno sanguíneo: las válvulas venosas, que impiden el retroceso de la sangre, y la conocida como “bomba muscular”, formada por los músculos de los miembros inferiores, que durante el desplazamiento en bipedestación se contraen e impulsan la sangre en un sentido centrípeto (antigravitatorio), hacia el corazón2.

Tanto las válvulas como la bomba muscular pueden verse afectadas por diversas circunstancias que dificultan, alteran o impiden su buen funcionamiento, como puede ser: lesiones, inflamación, malformaciones, sobrepeso/obesidad, embarazo… Lo que puede ocasionar que la sangre, en lugar de realizar su recorrido habitual del sistema venoso superficial al profundo, se acumule en el primero o bien haya una extravasación del profundo al superficial3. Esta insuficiencia venosa, que pasa a denominarse IVC cuando se propone en el tiempo, produce hipertensión venosa, estasis y edema. Las complicaciones más habituales son las varices, la varicorragia, la tromboflebitis, la trombosis venosa profunda y la úlcera venosa4, las cuales ocasionan una disminución de la calidad de vida de los pacientes y un alto riesgo para su salud, así como un elevado gasto sanitario5, 6, 7.

Entre los factores de riesgo para desarrollar IVC se encuentran:

-Edad: a mayor edad, mayor riesgo de padecer IVC. Al ser una enfermedad crónica, su tendencia es a la evolución en el tiempo, aumentando tanto la prevalencia como la severidad4.

-Sexo: más frecuente en mujeres que en hombres, pero en ambos sexos se puede producir IVC, siendo las varices más habituales en mujeres y las lesiones cutáneas más habituales en hombres. Se relaciona en las mujeres con los niveles de progesterona. La relación entre mujeres y hombres ancianos (>65 años), es de 3:1, mientras que en personas menores de 40 años no hay una diferencia significativa respecto al sexo4, 8.

-Antecedentes familiares: porcentajes cercanos al 90% de padecer varices cuando ambos progenitores han tenido varices previamente. Cuando sólo uno de los progenitores las ha tenido, un 60% se desarrolla siendo mujer y un 25% siendo hombre. Porcentaje en torno al 20% de producirse varices sin influencia de la herencia genética, lo que nos indica que hay personas que son más predispuestas que otras, pero que es una dolencia que puede originarse de manera espontánea4.

-Obesidad, bipedestación/sedestación prolongada, embarazo: factores que no favorecen el retorno venoso4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 62 años, caucásica, nacida y residente en Zaragoza. Antecedentes de obesidad, depresión, esquizofrenia, artritis reumatoide, incontinencia urinaria, insuficiencia venosa crónica en ambas extremidades inferiores (EEII) estadio C4-A, insuficiencia cardiaca, demencia vascular GDS1. Discapacidad del 65% desde el año 2001. Sin alergias conocidas. Control por parte de psiquiatría cada 6 meses.

Medicación habitual: Risperidona 50 mg (inyección IM c/21 días), Paliperidona 3 mg (1cp c/24h), Quetiapina 100 mg (1cp c/24h).

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD: percepción realista de su estado de salud, consciente de sus limitaciones funciones. Escala BARTHEL (actividades de la vida diaria) de 80 (dependencia moderada). Escala NORTON (riesgo de UPP) de 14 (riesgo medio). La paciente toma bien la medicación, pero con supervisión.
PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO: portadora de dentadura postiza, realiza una dieta equilibrada y variada. Peso 105 kg, altura 162cm. IMC de 40,015 (obesidad extrema, alto riesgo).

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN: incontinencia urinaria crónica. Incontinencia fecal de forma muy ocasional. Lleva el pañal por precaución, porque a veces no puede aguantar las ganas, pero normalmente llega bien al baño.
PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO. Actividad reducida. Realiza paseos cortos sin ayuda, pero se fatiga en distancias largas con claudicación intermitente. Camina sin ayuda, aunque habitualmente lo hace acompañado de su marido. Sube y baja escaleras con dificultad, sube y baja rampas con dificultad e inestabilidad. Test de Tinetti: valoración del equilibrio (9), valoración de la marcha (7) = 16: alto riesgo de caídas. Muy sedentaria.

PATRÓN 5: SUEÑO-DESCANSO. Duerme bien sin ayuda de medicación.

PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL. Nivel de estudios básicos.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO. Buen estado de ánimo, pero actitud un tanto apática ante su estado general. Colaboradora, responde bien a las preguntas que se le formulan.
PATRÓN 8: ROL, RELACIONES. Casada, vive con su marido, ellos dos solos en casa. Su marido es su cuidador principal.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN. La paciente tiene 2 hijos, 2 cesáreas.

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS. Aficiones: ver la televisión y tejer (bufandas, colchas, alfombras…).
PATRÓN 11: valores y creencias. Religión católica, no practicante.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

1) Diagnóstico NANDA: Deterioro de la integridad cutánea (00046) relacionado con (r/c) insuficiencia venosa crónica C4-A manifestado por (m/p) herida/úlcera venosa9.

●Resultado NOC: Curación de la herida: por segunda intención (1103): magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta10. Puntuación: 5/5.

-Indicadores: Identifica patrones de superación ineficaces (130201), busca información acreditada sobre el diagnóstico (130206), utiliza el sistema de apoyo personal (130209), verbaliza la necesidad de asistencia (130214), obtiene ayuda de un profesional sanitario (130215)10.

●Intervenciones NIC:

-Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584): Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad11.

-Actividades: vestir al paciente con ropas no restrictivas (3584,03)11.

-Apoyo al cuidador principal (7040): suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios11.

-Actividades: determinar el nivel de conocimientos del cuidador (7040,01), enseñar al cuidador la terapia del paciente (dieta, tratamiento farmacológico, ejercicio y protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión) (7040,10), animar al cuidador a que asuma sus responsabilidad, si es el caso (7040,06)11.

-Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas11.

-Actividades: observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel (3590,04), observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas (3590,06), observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel (3590,09), vigilar el color de la piel (3590,11), comprobar la temperatura de la piel (3590,12), tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas (3590,13)11.

 

EVOLUCIÓN

1ª Consulta, día 13/10/2021. La paciente acude a la consulta en compañía de su marido. Explican que “se dio un golpe con la puerta del coche” en la extremidad inferior derecha (EID) el día 10/10/2021. Intentaron curar la herida en domicilio, pero tras la mala evolución pidieron cita con su enfermera de Atención Primaria. En la primera visita la herida ha derivado en una úlcera de tamaño 4 x 2,5 cm, localizada en región tibial interna; bordes redondeados y engrosados, presencia de esfacelos en el lecho de la úlcera, exudado serohemático claro, dolorosa al tacto. Ambas EEII presentan signos de IVC, edema crónico de características mixtas y lipodermatoesclerosis. Se inicia cura con suero fisiológico, colagenasa en pomada (Iruxol Mono®), hidrogel (Intrasite®), apósito de fibras hidro-detersivas (UrgoClean®) y apósito hidrocelular adhesivo (Allevyn®). Se colocan vendaje tubular elástico (Tubilast®) nº6 en ambas EEII. Se indica cura diaria y se proporciona información para mejorar el proceso de curación: cambiar calzado por uno más cómodo, que no le apriete, que no pase mucho tiempo en bipedestación y que mantenga las EEII en alto durante sedestación. Revisión de cura por su médica de Atención Primaria, le pauta Furosemida 40 mg (1cp c/12h).

2ª consulta, día 14/10/21: La paciente acude de nuevo a consulta acompañada de su marido. Continúa llevando el vendaje con Tubilast® y se aprecia que el exudado ha traspasado y ha manchado la venda. Se repite la cura.

3ª consulta, día 15/10/21: Se decide cambio en la cura por evidencia de signos de infección: exudado purulento y pus en el lecho de la herida. Se realiza cura con suero fisiológico, apósito de plata nanocristalina (Acticoat Flex®), apósito de Allevyn Gentle® y vendaje con Tubilast® nº6 de ambas EEII.

4ª consulta, día 18/10/2021: de nuevo, el exudado ha traspasado los apósitos y ha manchado la venda Tubilast®. Además, en la extremidad inferior izquierda (EII) se ha abierto un punto en la piel (cubierta por numerosas vesículas) de un tamaño 1x1cm, por donde exuda secreción serohemática clara, sin signos de infección. Mejoría de edemas en ambas EEII con el vendaje tubular. Se mantiene cura en EID reforzando con apósito Aquacel®. Se aplica sulfadiazina de plata (Silvederma®) en el resto de la piel, desde la rodilla hasta el tobillo.

Días 19-20/10/2021: sin cambios, se continúa curando de la misma manera.

7ª consulta, día 21/10/2021: se aprecia una evolución lenta de las lesiones. La úlcera de ESD presenta menos fibrina, mismo tamaño, bordes un poco macerados. Se mantiene la Silverderma®, se añade nitrofurazona (Furacín®), UrgoClean® en el lecho de la úlcera y en el punto abierto de EII.

8ª consulta, día 22/10/2021: se modifica de nuevo el tratamiento. Cura con suero fisiológico, limpieza con solución de irrigación (Granudacyn®), apósito antimicrobiano de espuma (Mepilex® Ag), Furacín® en ambas EEII. Resto de cura igual.

9ª consulta, día 25/10/2021: sin cambios, no se aprecia mejoría excepto que ambas EEII han reducido la inflamación y su grosor. Se modifica la cura: lavado de ambas EEII con esponja jabonosa. En úlcera de EID se aplica suero fisiológico, pomada de mupirocina (Bactrobán® 20 mg/g) y UrgoClean®. En heridas de EII se aplica Bactrobán® y UrgoClean®. En el resto de la pierna (desde rodilla hasta los tobillos) se aplica Furacín® y vendaje Tubilast® nº6.

11ª consulta, día 27/10/2021: se aprecia mejoría. Reducción del tamaño de úlcera de EID, tamaño 3 x 2 cm, tejido de granulación en el lecho de la úlcera.

Días 28-29/10/2021 y días 1-2/10/2021: se repite la cura.

16ª consulta, día 3/11/2021: se prueba a cambiar vendaje tubular por vendaje compresivo con venda de algodón (Velband®) y venda elástica (Crepesán®). Herida en EII cerrada.

18ª consulta, día 5/11/2021: se repite cura y se añade pomada cicatrizante (Blastoestimulina® 1%) en úlcera de EID, que ha aumentado el tejido de granulación y reducido su tamaño del tamaño (2x1cm). Se vuelve a colocar vendaje tubular elástico (Tubilast®) nº 6 porque no se aprecia una gran diferencia respecto al anterior vendaje y la paciente refiere más comodidad.

Días 8-9-10/11/2021. Se repite la cura.

22ª consulta, día 11/11/2021: úlcera en EID cerrada. Piel fina y sonrosada. Se coloca apósito de silicona (Mepilex®) de protección en ambas heridas. Se continúa con vendaje tubular y se recomienda el uso de medias de compresión.

 

CONCLUSIONES

Las complicaciones derivadas de la insuficiencia venosa crónica generan un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y consumen, a su vez, gran cantidad de recursos sanitarios (numerosas consultas de enfermería y medicina, variados materiales empleados en las curas y un gran esfuerzo por parte del personal de enfermería). Las úlceras venosas, como es el caso que se detalla en este artículo, tienen por regla general, una evolución lenta y no siempre favorable. Por desgracia, aun cuando se logra restituir la solución de continuidad de la piel, los miembros inferiores continúan siendo una región muy vulnerable y propensa a lesiones de repetición. Desde la consulta de enfermería de Atención Primaria debemos aumentar la vigilancia y la educación sanitaria (control de la dieta, peso, tensión arterial, vigilancia de miembros inferiores) en este tipo de pacientes, con objetivo de mejorar la circulación sanguínea en la medida de lo posible.

 

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