AUTORES
- Helena Ayala Vallejo. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Isabel Sancho Sarria. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Xabier Mato Hierro. Enfermero del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Laura Bermejo Pastor. Enfermera del servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Adriana Máñez Giménez. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Irene Cueto Torres. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
En este trabajo se presenta el caso de un paciente de 58 años de edad con neoplasia pulmonar en estadio IV que acude a urgencias por empeoramiento del estado general. Este tipo de patología1, donde la supervivencia no es mayor a 5 años, necesita una serie de cuidados específicos que satisfagan las necesidades del paciente en fase terminal. Para ello se realiza una valoración mediante las Necesidades Básicas de Virginia Henderson, donde se identifican los diagnósticos prioritarios de enfermería. Es importante que la aplicación de este plan de cuidados vaya acompañado de una actitud empática y humanizada, para que el paciente se encuentre lo más tranquilo posible y aseguremos su intimidad en esta fase de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de pulmón, cuidados paliativos, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
This study presents the case of a 58-year-old patient with stage IV pulmonary neoplasm who went to the emergency room for worsening of the general condition. This type of pathology, where survival does not exceed 5 years, requires a series of specific care to meet the needs of the terminal patient. To this end, an assessment is made using Virginia Henderson’s Basic Needs, where priority nursing diagnoses are identified. It is important that the implementation of this care plan is accompanied by an empathetic and humanized attitude, so that the patient is as calm as possible and that we ensure their privacy at this stage of the disease.
KEY WORDS
Lung cancer, palliative care, nursing care.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 58 años ingresa en unidad de cuidados paliativos procedente de urgencias por mal estado general. En el momento del ingreso el paciente se encuentra semiconsciente, desorientado y apenas responde a las preguntas verbales. Presenta gran deterioro de la movilidad física y dificultad respiratoria. Se encuentra acompañado en todo momento de su mujer.
El paciente padece de cáncer de pulmón en estadio IV terminal y en el momento de su valoración presenta: Tª: 36,5°C.; TA: 130/70 mmHg.; FC: 60 lpm.; SO2: 88%; Auscultación con roncus y sibilancias.
Se procede a la realización de pruebas como Rx de tórax, analítica, etc.
VALORACIÓN
Las necesidades básicas alteradas son:
Necesidad básica 1- Oxigenación y circulación: disnea por insuficiencia respiratoria por neoplasia. Usuario de oxigenoterapia domiciliaria.
Necesidad básica 2- Nutrición e hidratación: alterada por la disminución del nivel de consciencia. Hidratación endovenosa.
Necesidad básica 4-Movilización: gran deterioro de la movilidad física.
Necesidad básica 5-Sueño y descanso: dificultad para mantener el sueño y descansar adecuadamente.
Necesidad básica 8- Higiene: necesita ayuda en su aseo personal.
Necesidad básica 10-Comunicación- limitada por el estado general y disminución de consciencia.
Necesidad básica 11- Creencias y valores: desesperanza por sensación de muerte inminente.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2
1. [00030] Deterioro del intercambio de gases m/p confusión, disnea e hipoxemia r/c desequilibrio ventilación-perfusión y neoplasia pulmonar.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.
Dominio 3: Eliminación e Intercambio. Clase 4: Función respiratoria.
Necesidad 1: Respirar normalmente Patrón 4: Actividad-ejercicio.
2. [00085] Deterioro de la movilidad física m/p disnea de esfuerzo y enlentecimiento del movimiento r/c pérdida de la condición física.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio 4: Actividad/Reposo. Clase 2: Actividad/Ejercicio.
Necesidad 4: Moverse. Patrón 4: Actividad-ejercicio.
3. [00128] Confusión aguda m/p alteración del funcionamiento cognitivo y alteración del nivel de conciencia r/c deterioro del funcionamiento metabólico.
Definición: Alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que es inferior a 3 meses.
Dominio 5: Percepción/Cognición. Clase 4: Cognición.
Necesidad 1: Respirar normalmente. Patrón 6: Cognitivo-perceptivo.
1. NANDA: [00030] Deterioro del intercambio de gases.
NOC: [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Indicadores:
– Disnea en reposo.
Escala: 14: 1: Grave – 5: Ninguno.
– Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO2).
– Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2) pH arterial.
– Saturación de O2.
Escala: 2: 1: Desviación grave del rango normal – 5: Sin desviación del rango normal.
NIC: [3320] Oxigenoterapia.
Actividades:
– Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
– Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
– Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
– Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
– Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.
– Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
NIC: [3350] Monitorización respiratoria.
Actividades:
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
– Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
– Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
– Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
– Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
– Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
– Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
NOC: [0600] Equilibrio electrolítico y ácido-base.
Indicadores:
– Frecuencia respiratoria.
– Potasio sérico.
– pH sérico.
Escala: 2: 1:Desviación grave del rango normal – 5: Sin desviación del rango normal.
– Deterioro cognitivo.
Escala: 14: 1: Grave – 5: Ninguno.
NIC: 1913] Manejo del equilibrio ácido básico: acidosis respiratoria.
Actividades:
– Mantener un acceso I.V. permeable.
– Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, niveles urinarios y séricos), según corresponda.
– Monitorizar las posibles causas de exceso de ácido carbónico y de acidosis respiratoria (p. ej., obstrucción de la vía aérea, depresión de la ventilación, depresión del SNC, enfermedad neurológica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad musculoesquelética, traumatismo torácico, neumotórax, infección respiratoria, SDRA, insuficiencia cardíaca, ingestión aguda de opiáceos, consumo de fármacos depresores respiratorios, síndrome de hipoventilación por obesidad).
– Determinar los trastornos que requieren intervención directa frente a los que requieren tratamiento de soporte.
– Monitorizar los signos y síntomas de exceso de ácido carbónico y de acidosis respiratoria (p. ej., temblor de las manos al extender los brazos, confusión, somnolencia que progresa a coma, cefalea, enlentecimiento de la respuesta verbal, náuseas, vómitos, taquicardia, extremidades sudorosas y calientes, pH menor de 7,35, nivel de PaCO2 mayor de 45 mmHg, hipocloremia asociada y posible exceso de HCO3).
– Mantener el soporte ventilatorio y la permeabilidad de la vía aérea en presencia de acidosis respiratoria y de elevación del nivel de PaCO2, según corresponda.
– Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
– Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y de PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria).
– Monitorizar el estado neurológico (p. ej., nivel de consciencia y confusión).
2. NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física.
NOC: [0005] Tolerancia de la actividad.
Indicadores:
– Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
– Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
– Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
Escala 1: 1: Gravemente comprometido – 5: No comprometido.
NIC: [0180] Manejo de la energía.
Actividades:
– Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
– Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
– Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognitiva y el autocontrol/regulación de la actividad.
– Utilizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o activos para aliviar la tensión muscular.
– Controlar la respuesta de oxígeno del paciente (frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria) a los autocuidados o actividades de cuidado por parte de otros.
NOC: [0415] Estado respiratorio.
Indicadores:
– Ruidos respiratorios auscultados.
– Capacidad vital.
Escala: 2: 1: Desviación grave del rango normal – 5: Sin desviación del rango normal.
– Uso de músculos accesorios.
– Disnea de reposo.
Escala 14: 1: Grave – 5: Ninguno.
NIC: [3140] Manejo de la vía aérea.
Actividades:
– Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
– Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
– Administrar broncodilatadores, según corresponda.
– Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
– Administrar aire u oxígeno humidificador, según corresponda.
– Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
– Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
3. NANDA: [00128] Confusión aguda.
NOC: [0406] Perfusión tisular: cerebral.
Indicadores:
– Nivel de conciencia disminuido.
Escala: Escala 14: 1: Grave – 5: Ninguno.
NIC: [2550] Mejora de la perfusión cerebral.
Actividades:
– Monitorizar el estado neurológico.
– Controlar los valores de laboratorio para detectar cambios en la oxigenación o en el equilibrio acidobásico, según corresponda.
– Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de PO2, pCO2, pH y bicarbonato).
– Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaCO2, SaO2, hemoglobina y gasto cardíaco), si están disponibles.
– Auscultar los sonidos pulmonares para detectar crepitantes u otros sonidos adventicios.
NOC: [0912] Estado neurológico: consciencia.
Indicadores:
– Abre los ojos a estímulos externos.
– Comunicación apropiada a la situación.
– Obedece órdenes.
– Atiende a los estímulos ambientales.
Escala: Escala 1: 1: Gravemente comprometido – 5: No comprometido.
NIC: [2620] Monitorización neurológica.
Actividades:
– Vigilar el nivel de consciencia.
– Comprobar el nivel de orientación.
– Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
– Monitorizar los signos vitales (p. ej., temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones).
– Comprobar el estado respiratorio: (p. ej., gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia, esfuerzo).
– Comprobar la respuesta a los estímulos (p. ej., verbal, táctil y lesivos).
EJECUCIÓN
En este tipo de pacientes la comunicación, verbal y no verbal, con el paciente y su familia, es fundamental para conseguir un buen estado de ánimo que incentive la realización de actividades para mejorar su estado general. Se incentiva la participación de la familia en el proceso en la medida de lo posible, supervisando al equipo de enfermería las primeras actuaciones.
En lo relativo a lo fisiológico se aseguran las necesidades de oxigenación y mantenimiento del estado del estado de consciencia.
EVALUACIÓN
Una vez realizadas las actividades relacionadas con los diagnósticos se ha de realizar una evaluación periódica de los resultados con el objetivo de averiguar si estas han sido efectivas. Para ello se utilizan las escalas de los indicadores, proponiendo objetivos realistas conforme a la patología del paciente.
CONCLUSIONES
Dentro de los procesos oncológicos, y especialmente dentro de los cuidados paliativos, el papel de la enfermería es determinante. En esta fase final de la enfermedad, las actividades y objetivos dentro del tratamiento interdisciplinar, se basan en el cuidado integral de la persona, con altos niveles de calidad, procurando garantizar el confort necesario para el paciente y su familia y entorno, asegurando en todo momento su intimidad y bienestar.
BIBLIOGRAFÍA
- C. García Polo, M. Sánchez Bommatty, G. Jiménez Gálvez. Cáncer de pulmón. Cuidados paliativos y manejo del paciente terminal. In: MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA EN NEUMOLOGÍA [Internet]. 3ª ed. [citado 15 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/53-CANCER_CUIDADOS-Neumologia-3_ed.pdf
- NNN Consult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. [Internet]. Elsevier. [citado el 19 de septiembre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com
