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Plan de cuidados de enfermería: reemplazo de válvula mitral por doble lesión mitral congénita. Caso clínico.

27 noviembre 2021

AUTORES

  1. Gema Gasca Tizné. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Belén Pes Rey. Enfermera del Hospital de Jaca, Huesca.
  3. Ángeles Reyes López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Pilar Martínez Sampedro. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Nora Miranda Cebrián. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Aránzazu Salas García. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La estenosis mitral congénita, es una malformación cardíaca congénita que comprende un espectro de anomalías del desarrollo morfológicamente heterogéneas que resultan en una obstrucción funcional y anatómica de la entrada al ventrículo izquierdo. En algunos casos, el reemplazo valvular se vuelve inevitable. El implante de válvula mecánica se realiza con mayor frecuencia, ya que se ofrecen en tamaños más pequeños y son más duraderas. En el presente trabajo se va exponer el caso clínico de un paciente ingresado en la UCI pediátrica del Hospiltal Unversitario Miguel Servet de Zaragoza tras intervención cardiaca programada, al que se le realizó una valoración y plan de cuidados de enfermería. Se van exponer los diagnósticos, resultados esperados, intervenciones y actividades de enfermería, así como, la evolución del caso.

 

PALABRAS CLAVE

Estenosis de la válvula mitral, cirugía, unidad de cuidados intensivos pediátrica.

 

ABSTRACT

Congenital mitral stenosis is a congenital cardiac malformation that comprises a spectrum of morphologically heterogeneous developmental abnormalities that result in functional and anatomical obstruction of the entrance to the left ventricle. In some cases, valve replacement becomes unavoidable. The mechanical valve implant is performed more frequently as there are smaller sizes and they are more durable. In the present work, the clinical case of a patient admitted to the pediatric UCI of the Miguel Servet University Hospital in Zaragoza after programmed cardiac intervention will be presented, who underwent an assessment and nursing care plan. The diagnoses, expected results, interventions and nursing activities, as well as the evolution of the case, will be exposed.

 

KEY WORDS

Mitral valve stenosis, surgery, intensive care unit pediatric.

 

INTRODUCCIÓN

La estenosis mitral congénita, es una malformación cardíaca congénita que comprende un espectro de anomalías del desarrollo morfológicamente heterogéneas que resultan en una obstrucción funcional y anatómica de la entrada al ventrículo izquierdo1.

Las anomalías graves de la válvula mitral que requieren intervención quirúrgica son raras en los niños. En algunos casos, el reemplazo se vuelve inevitable ya que la válvula nativa se considera irreparable 2-3. El implante de válvula mecánica se realiza con mayor frecuencia, ya que se ofrecen en tamaños más pequeños y son más duraderas que las bioprotésicas 4-5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 12 años de edad que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital Materno Infantil de Zaragoza, para control tras intervención cardiaca programada.

 

HISTORIA ACTUAL:

Paciente sometido a cirugía cardiaca extracorpórea para implante de válvula mitral mecánica por valvulopatía mitral congénita con estenosis severa (Tº CEC 121 min, Tº clampaje 99min, Tº isquemia 36 min). Sale de la bomba con soporte inotrópico con Dobutamina y en ritmo sinusal. Durante la cirugía no precisa transfusión de concentrado de hematíes.

A su llegada a UCIP, se conecta a ventilación mecánica asistida-controlada y se mantiene soporte inotrópico con Dobutamina (5 mcg/kg/min) y antibioterapia profiláctica con Cefazolina (3 dosis de 700 mg/ 8 h).

 

DATOS CLÍNICOS (antecedentes personales):

  • Coartación aórtica intervenida al mes de vida (ligadura ductal + sutura término terminal).
  • Valvulopatía mitral congénita con estenosis severa, insuficiencia mitral e hipertensión pulmonar.
  • Ingreso hospitalario por bicitopenia con 2 años de edad.

 

TRATAMIENTO DE BASE:

  • Enalapril® 2,5 mg/24 h.
  • Espironolactona 12,5 mg/24 h.
  • Furosemida 20 mg/12 h.
  • Adiro® 100 mg/24 h.

 

DIAGNÓSTICO DE INGRESO EN UCI:

Control postoperatorio por cirugía cardiaca extracorpórea para reemplazo de válvula mitral.

 

EXPLORACIÓN GENERAL AL INGRESO EN UCI-PEDIÁTRICA:

  • El paciente llega intubado con ventilación mecánica invasiva y bajo los efectos de sedoanalgesia.
  • Presenta cierta palidez cutánea y mucosa con pliegue cutáneo negativo. Sin signos meníngeos.
  • Auscultación cardiopulmonar: normoventilación bilateral, ausencia de distress respiratorio y de ruidos patológicos.
  • Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias.
  • Pulsos periféricos conservados con buen relleno capilar distal.
  • Portador de catéter venoso central yugular derecha de dos luces, catéter en arteria radial izquierda, vía periférica en EESS derecha y sonda vesical.
  • Herida quirúrgica (esternotomía) con sutura mecánica (grapas).
  • Equipo de evacuación compuesto por un tubo de drenaje introducido en mediastino, y un segundo tubo en pleura. Ambos unidos por una conexión en Y conectados a un sistema compacto de aspiración del tipo Pleur-Evac.
  • Marcapasos externo transitorio (invasivo) a 90 lpm con cable bipolar percutáneo hasta superficie cardiaca.
  • Constantes vitales: TA: 100/50 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 20 rpm, Tª 36,5 ºC, Sat O2: 98% y PVC: 5 cmH2O.
  • Peso: 28 kg / Talla: 150 cm.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Gasometría arterial: pH 7,4. pCO2 45 mmHg. HCO3 26,9 mmol/l. Láctico 1,3 mmol/l. Na 141 mmol/l. K 4,2 mmol/l. Glc 212 mg/dl. Hto 32%.
  • Radiografía de tórax: Cardiomegalia.
  • ECG: ritmo sinusal a 130 lpm. Bloqueo completo de rama derecha y predominio derecho, desenmascarado tras la mejora de la sobrecarga izquierda.
  • Ecocardiograma: prótesis normofuncionante con flujo normal.
  • Hemograma, Bioquímica, Hemostasia y análisis de orina.

 

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON 6

1. Respiración:

Precisa ventilación mecánica invasiva. Tras la extubación comienza a descender la saturación de oxígeno, requiriendo gafas nasales con un flujo de oxígeno de 2-3 lpm.

Presenta hipoventilación con mecánica respiratoria alterada y empleo de la musculatura accesoria. Precisa sistema de ventilación mecánica no invasiva (BiPaP) con máscara facial. La frecuencia respiratoria se encuentra dentro de los parámetros normales.

Pulsos periféricos conservados, relleno capilar < 2 segundos y coloración pálida de la piel.

2. Alimentación:

Se mantiene a dieta absoluta durante 24 horas con perfusión de suero glucosalino 1/3 con iones (Cloruro de Potasio, Cloruro de Sodio, Gluconato cálcico y Sulfato de magnesio).

Se inicia tolerancia oral a las 24 horas del ingreso con pequeñas cantidades de agua, siguiendo con alimentación oral que provoca el vómito inmediato.

El paciente refiere no tener apetito. Las náuseas y vómitos biliosos continúan de forma intermitente.

3. Eliminación:

Portador de sonda vesical permeable conectado a medidor de orina. Oliguria, a pesar de la administración de diuréticos. Balance diario de líquidos positivo.

Ausencia de deposición.

Drenaje intratorácico abundante durante las primeras horas con un total de 500 cc hasta su retirada.

4. Movimiento y postura:

Encamado durante todo el ingreso en UCI por indicación médica. Se mantiene en decúbito supino con cabecero elevado a 30º, almohada bajo la cabeza y rodillas.

Presenta una postura rígida y permanece sin articular movimiento durante varias horas. Son necesarios cambios posturales y movilizaciones pasivas.

5. Reposo – sueño:

Estado ansioso y agitado, con dificultad para conciliar y mantener el sueño. Manifiesta dolor constante y querer ver a su madre. Consigue dormir tras la infusión de analgesia pautada y administración de dosis puntuales de opiáceo.

6. Vestirse:

No valorable durante el ingreso.

7. Termorregulación:

Normotermia. El paciente manifiesta tener frío en numerosas ocasiones.

8. Higiene y estado de piel y mucosas:

Palidez de piel y mucosas.

Integridad dérmica y tisular alterada por la presencia de dispositivos invasivos y herida quirúrgica (estereotomía).

No presenta edemas, ni signos de trombosis venosa profunda en los miembros inferiores.

Durante el ingreso es totalmente dependiente para la higiene personal.

9. Seguridad:

Manifiesta de forma enérgica las molestias desde que aparecen y reclama la atención inmediata de una persona que lo alivie y sosiegue.

Presenta complicaciones que pueden alargar su recuperación posquirúrgica.

Tras la retirada del drenaje intratorácico aparecen signos sugestivos de neumotórax en la radiografía de control.

10. Comunicación:

Cuando se encuentra tranquilo y sin dolor se muestra afable y comunicativo con las enfermeras. Esta actitud desaparece durante el tiempo de visita con su madre.

11. Creencias y valores:

No valorable durante el ingreso por la inestabilidad clínica.

12. Trabajar – realizarse:

No valorable durante el ingreso.

13. Ocio:

No valorable durante el ingreso.

14. Aprendizaje:

Se interesa por los procedimientos terapéuticos y presta atención a los datos del monitor.

La inestabilidad hemodinámica dificulta en muchos momentos este proceso.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)7

  • NECESIDAD ALTERADA: OXIGENACIÓN.

00029. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

R/C: disminución de la contractilidad cardiaca por aumento del volumen de eyección.

Manifestado por: oliguria, hipertrofia del ventrículo derecho y PVC elevada.

NOC:

0400. Efectividad de la bomba cardiaca.

Indicadores:

• (040001) Presión arterial en el rango esperado.

• (040003) Índice cardiaco en el rango esperado.

• (040006) Pulsos periféricos.

• (040020) Gasto urinario.

• (040025)Presión venosa central.

• (040011) Ruidos cardiacos anómalos.

• (040013) Edema periférico.

• (040014) Edema pulmonar.

• (040023) Disnea en reposo.

• (040029) Deterioro cognitivo.

• (040031) Palidez.

0401. Estado circulatorio.

Indicadores:

  • (040105) Presión venosa central en el rango esperado.
  • (040114) Equilibrio de aportes y pérdidas en 24 horas.

NIC:

6680. Monitorización de los signos vitales.

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura, saturación de oxígeno y estado respiratorio.

4210. Monitorización hemodinámica invasiva.

4150. Regulación hemodinámica:

  • Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea.
  • Auscultar los sonidos cardíacos.
  • Comprobar y registrar la frecuencia – ritmo cardíaco y los pulsos.
  • Vigilar los niveles de electrólitos.
  • Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar y la temperatura y el color de las extremidades.
  • Mantener al paciente en reposo absoluto y elevar el cabecero de la cama.
  • Monitorizar la presión arterial y la presión venosa central.
  • Administrar fármacos de acuerdo a la indicación médica: Inotrópicos positivos (Milrinona), para incrementar la contractilidad miocárdica y diuréticos para el manejo de hipervolemia
  • Monitorización estricta de ingresos y pérdidas.
  • Observar la posible aparición de efectos secundarios de los medicamentos.

 

00032. * PATRÓN DE RESPIRACIÓN INEFICAZ: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

R/C: dolor, inmovilidad e hipoventilación.

Manifestado por: uso de la musculatura accesoria de la respiración.

NOC:

0403. Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • (040301) Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
  • (040302) Ritmo respiratorio en el rango esperado.
  • (040303) Profundidad de la respiración.
  • (040306) Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
  • (040306) Ausencia de utilización de los músculos accesorios.
  • (040316) Ausencia de dificultad respiratoria.
  • (040626) Hallazgos en la radiografía de tórax en el rango esperado.

NIC:

6680. Monitorización de los signos vitales.

0840. Cambio de posición.

  • Colocar en una posición que facilite la ventilación/ perfusión.
  • Elevar el cabecero de la cama (30º).
  • Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.

1400. Manejo del dolor.

2080. Manejo de líquidos/ electrolitos.

2300. Administración de medicación.

  • Suministrar tratamiento farmacológico: sedantes (Buprenorfina), relajantes musculares (Valium®) de acuerdo a la indicación médica.
  • En caso de diuresis horaria escasa, administrar por indicación médica fármaco diurético (Furosemida) para disminuir la sobrecarga.

3140. Manejo de la vía aérea.

3200. Precauciones para evitar la aspiración.

3320. Oxigenoterapia.

  • Administrar oxígeno suplementario a través de un sistema calefactado y humidificado, para mantener una saturación mayor a 90%:
    • Gafas nasales con oxígeno a 2-3 lpm. Si no fuera efectivo cambiar a ventilación mecánica no invasiva con máscara facial (modo BiPaP – CiPaP).
  • Observar si se producen roturas de la piel por fricción del dispositivo de oxígeno.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro y gasometría de sangre arterial).

3350. Monitorización respiratoria.

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Realizar radiología de tórax.
  • NECESIDAD ALTERADA: NUTRICIÓN:

 

00026. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS: aumento de la retención de líquidos isotónicos.

R/C: compromiso de los mecanismos reguladores.

Manifestado por: oliguria, edema, aumento de la presión venosa central (PVC) y balance positivo.

NOC:

0601. Equilibrio hídrico.

  • (060107) Entradas y salidas diarias equilibradas.

NIC:

6680. Monitorización de los signos vitales.

4210. Monitorización hemodinámica invasiva: PVC y TA intraarterial.

3350. Monitorización respiratoria.

  • Controlar y anotar la Sat O2 y cambios de los valores de gases en sangre arterial.
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Controlar el esquema de la respiración.
  • Auscultar sonidos pulmonares y respiratorios.

4120. Manejo de líquidos/electrolitos.

  • Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.
  • Obtener muestras para análisis de los niveles de electrólitos alterados

4130. Monitorización de líquidos.

  • Registro exhaustivo de ingresos y egresos.
  • Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina.

4170. Manejo de la hipervolemia.

  • Vigilar líquidos intravenosos prescritos y evitar la libre ingesta de agua.
  • Administrar agentes farmacológicos prescritos para aumentar la diuresis.

0590. Manejo de la eliminación urinaria.

  • Mantener sondaje vesical para un control óptimo de la diuresis.

 

00002. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

R/C: incapacidad para digerir, falta de apetito y vómitos.

Manifestado por: pérdida de peso.

NOC:

1008. Estado nutricional: ingestión de alimentos y líquidos.

Indicadores:

  • (100801) Ingestión alimentaria oral.
  • (100803) Ingestión de líquidos orales.

1014. Apetito:

Indicadores:

  • (101401) Deseo de comer.
  • (101403) disfrute con la comida.

NIC:

1100. Manejo de la nutrición.

2080. Manejo de líquidos y electrolitos.

  • Administrar perfusión continua 24 horas de suero glucosalino 1/3 más iones (Cloruro de potasio, gluconato cálcico y magnesio).
  • Iniciar tolerancia oral 24 horas después del ingreso. Aumentar progresivamente el volumen de líquidos y continuar con alimentos sólidos, ofreciendo comidas apetitosas y del gusto del paciente.
  • Administrar fármacos antieméticos bajo prescripción médica.
    • NECESIDAD ALTERADA: ELIMINACIÓN:

 

00016. DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA: Trastorno de la eliminación urinaria.

R/C: intervención quirúrgica.

Manifestado por: sondaje vesical.

NOC:

0503. Eliminación urinaria.

Indicadores:

  • (050301) Patrón de eliminación en el rango esperado.
  • (050302) Olor de la orina.
  • (050303) Cantidad.
  • (050304) Color.
  • (050312) Continencia urinaria.
  • (050313) Vacía la vejiga completamente.

NIC:

1876. Cuidados del catéter urinario.

  • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares, utilizando suero fisiológico y aplicando soluciones lubricantes.
  • Anotar las características del líquido drenado.
    Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario
    Vaciar el dispositivo de drenaje urinario de forma horaria.
  • Observar si hay distensión de la vejiga.
  • Pinzar la sonda de forma intermitente hasta recuperar el tono vesical y extraer el catéter lo antes posible.
  • Vigilar que se inicie micción espontánea tras la extracción del catéter.

 

00024 RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA A NIVEL CARDIOPULMONAR, RENAL, CEREBRAL Y PERIFÉRICO: Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.

R/C: complicaciones cardiopulmonares.

NOC:

0400. Efectividad de la bomba cardiaca.

Indicadores:

  • (040001) Presión arterial en el rango esperado.
  • (040006) Pulsos periféricos.
  • (040025) Presión venosa central.
  • (040011) Ruidos cardiacos anómalos.
  • (040014) Edema pulmonar.
  • (040023) Disnea en reposo.
  • (040031) Palidez.

0503. Eliminación urinaria efectiva.

Indicadores:

  • (050301) Patrón de eliminación en el rango esperado.
  • (050302) Olor de la orina.
  • (050303) Cantidad.
  • (050304) Color.
  • (050312) Continencia urinaria.
  • (050313) Vacía la vejiga completamente.

0401. Circulación sanguínea sin obstrucción.

Indicadores:

  • (040101) PA sistólica en el rango esperado (ERE).
  • (040102) PA diastólica ERE.
  • (040103) Presión del pulso ERE.
  • (040108) Frecuencia cardiaca ERE.
  • (040123) Ausencia de fatiga extrema.
  • (040124) Cifra de Hb ERE.
  • (040125) Cifra de HTO en el rango esperado.

0909. Estado neurológico adecuado.

Indicadores:

  • (090901) Función neurológica: cognición.
  • (090907) Comunicación.
  • (090911) Patrón respiratorio.
  • (090912) Constantes vitales.
  • (090913) Patrón sueño/descanso.
  • (090924) Capacidad cognitiva.

0407. Perfusión tisular periférica efectiva.

Indicadores:

  • (040701) Relleno capilar enérgico.
  • (040702) Pulsos periféricos distales fuertes.
  • (040703) Pulsos periféricos proximales fuertes.
  • (040706) Nivel de sensibilidad normal.
  • (040707) Coloración de piel normal.
  • (040709) Piel intacta.

NIC:

6680. Monitorización de signos vitales.

  • Controlar de forma horaria presión sanguínea, frecuencia/ ritmo cardiaco, temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.

4210. Monitorización hemodinámica invasiva: PVC y PA (radial).

  • Calibración de los dispositivos de medición.
  • Realizar cuidados asépticos del catéter venoso central y arterial.

2620. Monitorización neurológica.

  • Vigilar periódicamente el nivel de conciencia.
  • Comprobar tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Agrupar intervenciones, respetar periodos de descanso y minimizar las agresiones medioambientales de la UCIP.

4120. Manejo de líquidos.

  • Administrar de líquidos IV prescritos y vía oral si procede.
  • Administrar diuréticos según pauta médica y necesidades del paciente. Control de efectos secundarios (desequilibrio electrolítico).

4130. Monitorización de líquidos.

  • Registro exhaustivo de ingresos y egresos.
  • Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos.
  • Mantener sondaje vesical y valorar la eliminación urinaria de forma horaria volumen y características.

1920. Monitorización ácido – base.

  • Tomar muestras de gases en sangre arterial.

1910. Manejo ácido – base.

  • Controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular: PaO2, SaO2, y Hb.

4070. Precauciones circulatorias.

  • Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (pulsos periféricos y edemas)

3590. Vigilancia de la piel.

  • Observar color, calor, textura y presencia de edema.
  • NECESIDAD ALTERADA: HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:

 

00047. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA: riesgo de alteración cutánea adversa.

R/C: intervención quirúrgica.

Manifestado por: herida quirúrgica (esternotomía y drenajes intratorácicos).

NOC:

1102. Curación de la herida por primera intención.

  • Aproximación de los bordes de la herida.
  • Secreción sero-sanguinolenta de la herida.
  • Eritema cutáneo circundante.

NIC:

3440. Cuidados del sitio de incisión.

  • Limpiar la zona que rodea la incisión con solución antiséptica, desde la zona más limpia a la más sucia.
  • Aplicar un apósito adecuado para cubrir el sitio de incisión y cambiarlo a intervalos adecuados.
  • Mantener la posición adecuada del drenaje y tomar nota de las características.
  • Enseñar al paciente a minimizar la tensión de la zona de incisión.
  • Inspeccionar el sitio de infección por si hubiera, enrojecimiento o inflamación.
    • NECESIDAD ALTERADA: SEGURIDAD:

00004. RIESGO DE INFECCIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

R/C: herida quirúrgica y elementos invasivos: vías venosas y arteriales, drenajes transtoracicos, cables de marcapasos transtoracicos y sonda vesical.

NOC:

0703. Estado infeccioso: ausencia.

Indicadores:

  • (070305) Supuración purulenta.
  • (070307) Fiebre.
  • (070308) Dolor/hipersensibilidad.
  • (070311) Malestar general.

1102. Curación de la herida por primera intención.

Indicador:

  • (110203) Resolución de la secreción serosa de la herida.

NIC:

3440. Cuidados del sitio de incisión:

  • Inspeccionar y anotar las características de la herida y drenajes, cada vez que se realiza cambio de apósito.
  • Curar la herida quirúrgica, desinfectando con povidona yodada y cubriendo con apósito estéril.
  • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

3662. Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.

  • Numerar los dispositivos de recogida.
  • Registrar el volumen y las características de drenaje a intervalos adecuados.
  • Comprobar la permeabilidad del drenaje y la presencia de vacío.
  • Evitar acodar los tubos de drenaje.
  • Inspeccionar las suturas y curar los drenajes con povidona yodada, taponando con vaselina estéril.
  • Proteger la piel circundante con gasas estériles para evitar la presión.

6540. Control de las infecciones.

  • Cura cada 24 horas o cuando el apósito esté manchado, despegado o húmedo.
  • Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
    Manipulación aséptica de las líneas intravenosas.

6550. Protección contra las infecciones.

  • Cuidados y manipulación aséptica de las vías de infusión y otros elementos invasivos.
  • Administrar profilaxis antibiótica bajo indicación médica (3 dosis de Cefazolina).
  • Observar la presencia de enrojecimiento, calor y exudado.

 

00132. DOLOR AGUDO: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor a 6 meses.

R/C: procedimiento quirúrgico y neumotórax.

Manifestado por: facies de dolor y verbalización del mismo (escala EVA – dolor severo).

NOC:

1605. Control del dolor.

Indicadores:

  • (160507) Refiere síntomas al profesional sanitario.
  • (160509) Refiere dolor controlado.

NIC:

1400. Manejo del dolor.

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Ayudarse de escalas analógicas para realizar la valoración.
  • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
  • Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
  • Fomentar los períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
  • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.

2210. Administración de analgésicos.

  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Controlar signos vitales antes y después de administrar analgésicos narcóticos.

00206. RIESGO DE SANGRADO: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

R/C: cirugía cardiaca y tratamiento farmacológico con anticoagulantes orales.

NOC:

4130. Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

  • (041301) Pérdida sanguínea visible.
  • (041308) Hemorragia postoperatoria.
  • (041309) Disminución de la presión arterial sistólica.
  • (041310) Disminución de la presión arterial diastólica.
  • (041312) Pérdida de calor corporal.
  • (041316) Disminución de la hemoglobina (Hgb).
  • (041317) Disminución del hematocrito (Hct).

NIC:

4030. Administración de productos sanguíneos.

  • Verificar que el producto sanguíneo ha sido preparado, clasificado y se ha realizado concordancia de cruce, para el receptor.
  • Comprobar temperatura previa al inicio de la transfusión.
  • Vigilar signos vitales durante y después de la transfusión.
  • Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones a la transfusión.
  • Realizar el registro de la infusión de sangre.

4160. Control de la hemorragia:

  • Identificar la causa de la hemorragia.
  • Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
  • Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre oculta en todas las secreciones).
  • Determinar el nivel de hemoglobina y hematocrito.
  • Control de constantes vitales, volumen drenado, y aparición de hematuria.
  • Vigilar signos externos de hemorragia y aparición de distensión abdominal.
  • Vigilar palidez cutánea, cianosis, sudoración y agitación.
  • Mantener al paciente en reposo.
  • Monitorización de constantes vitales: TA, FC, Tª.
  • NECESIDAD ALTERADA: REPOSO – SUEÑO.

 

00095. DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo.

R/C: dolor, temor y ansiedad.

Manifestado por: dificultad para conciliar y mantener el sueño.

NOC:

0003. Descanso.

Indicadores:

  • (000302) Patrón del descanso.
  • (000303) Calidad del descanso.

0004. Sueño.

Indicadores:

  • (000403) Patrón del sueño.
  • (000404) Calidad del sueño.

NIC:

1400. Manejo del dolor.

  • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
  • Fomentar los períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
  • Administración de la analgesia prescrita.

1850. Mejorar el sueño.

  • Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia.

5820. Disminución de la ansiedad.

  • Permanecer cerca del paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Administrar medicamentos prescritos, que reduzcan la ansiedad.

6480. Manejo ambiental.

  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.

OBJETIVOS PROPUESTOS:

  • Recuperar un rango normal de gasto cardiaco.
  • Conseguir una ventilación e intercambio gaseoso adecuado que garantice una perfusión tisular efectiva.
  • Equilibrio entre ingresos y pérdidas.
  • Tolerar la alimentación oral y cese del vómito.
  • Mantener la movilidad corporal.
  • Conservación de la energía.
  • Evitar la infección.
  • Mantener la integridad cutánea.
  • Control del dolor.
  • Control de la ansiedad.
  • Alcanzar un descanso satisfactorio.

OBJETIVO PRINCIPAL:

  • Conseguir la estabilidad hemodinámica del paciente.

 

INTERVENCIONES PRIORITARIAS:

  • Conectar al paciente al respirador del box de UCI previamente programado con los parámetros marcados según características del paciente. El intensivista comprobará que se ventilan ambos campos pulmonares.
  • Colocar los electrodos y conectar al monitor de UCI para el registro electrocardiográfico.
  • Monitorizar la saturación de oxígeno colocando el pulsioxímetro y manguito de presión para medición de la tensión arterial.
  • Conectar las cápsulas de presión venosa y arterial a los módulos del monitor y calibrarlas.
  • Transferir las drogas intravenosas a las bombas de perfusión, programadas a la velocidad de infusión indicada por el médico y conectar al catéter venoso central del paciente.
  • Desclampar tubos de drenaje intratorácico y comprobar su correcto funcionamiento.
  • Registrar el ingreso del paciente.
  • Control de constantes continuo: TA, FC, FR, PVC, Sat O2, Tª. Débito de drenaje y diuresis.

 

EVOLUCIÓN

  • La oxigenoterapia instaurada tras la extubación se mantiene por una mala adaptación de la saturación de oxígeno ante su retirada.
  • A pesar de las medidas terapéuticas, el segundo día postoperatorio, las pruebas complementarias evidencian signos de insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón, PVC elevada (19 cm), bajo gasto cardíaco e hipertensión pulmonar. Se inicia tratamiento con inotropo positivo Milrinona en perfusión continua (0,6 mcg/kg/min) para favorecer la contractilidad cardiaca. Se fuerza diuresis con Furosemida en perfusión continua y se inicia soporte ventilatorio no invasivo (BIPAP: EPAP 6, IPAP 10) con máscara facial, que se mantiene durante 24 horas.
  • Los gases arteriales diarios muestran un descenso en los niveles de Potasio (3,4 mmol/l), relacionado con la perfusión continua de diurético. Se inicia tratamiento con suplemento oral de Potasio (Potasion® 15 meq/8 h) que se mantiene alta.
  • Tras la retirada de los drenajes pleuropericárdicos, se observa en la radiografía de control la presencia de neumotórax derecho que precisa la colocación de un drenaje. El paciente presenta mejoría clínica progresiva, con disminución de la sobrecarga de volumen. Se suspende Milrinona intravenosa y perfusión con Furosemida, iniciando tratamiento vía oral con Enalapril y Furosemida. El neumotórax drena y se resuelve satisfactoriamente al alta.
  • El paciente permanece sin tolerar la alimentación oral y presenta vómitos frecuentes. El tercer día postoperatorio cesan los vómitos y se incrementa el apetito. Se inicia dieta corriente con buena tolerancia hasta el final del ingreso.
  • El paciente muestra signos de adecuada perfusión renal evidenciada por: un ritmo de diuresis superior a 1 ml/Kg/h, ausencia de edemas y balance hídrico equilibrado. Se retira sondaje con buena adaptación vesical.
  • Se suspende oxigenoterapia, consiguiendo restablecer un intercambio gaseoso satisfactorio, con un patrón respiratorio dentro de la normalidad, una adecuada perfusión de la piel y mucosas, relleno capilar < 2 segundos, valores gasométricos y Sat O2 dentro de los límites normales.
  • Se instaura tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol) a las 24 horas de la cirugía. Control del INR diario dentro de rango (2,4). No presenta sangrado.
  • Control del dolor agudo con analgesia (Paracetamol y Metamizol alternos). En consecuencia, mejora la ansiedad, el descanso y la rigidez postural. El paciente empieza a colaborar en el aseo diario y realiza cambios posturales de forma autónoma.
  • El enfermo permanece afebril y sin signos de infección durante todo el ingreso.
  • La herida quirúrgica sigue el proceso de curación esperado.
  • Se mantiene la integridad cutánea, gracias a los cuidados diarios de la piel y medidas de alivio de las presiones.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  7. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona:Elsevier;2015.