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Plan de cuidados de enfermería para paciente con deterioro de la movilidad.

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7 mayo 2021

AUTORES

  1. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. María Navarro Torres. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Irene Jiménez Ramos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El deterioro de la movilidad física es definido por la NANDA como la limitación del movimiento independiente, intencionado, que padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o más extremidades.1

 

En aquellos casos en que la movilidad está deteriorada de forma irreversible, la enfermera centrará sus intervenciones en disponer agentes de autonomía asistida que suplan la cobertura de necesidades y en la prevención de las consecuencias de la falta de movilidad y respuestas humanas asociadas.2

 

  • Factores Relacionados: prescripción de restricción de movimientos, falta de conocimientos respecto a la actividad física, malestar, dolor, intolerancia a la actividad física, disminución de la fuerza y/o masa muscular, sedentarismo, estados de humor depresivo / ansioso, deterioro sensoperceptivo, neuromuscular o músculo esquelético, desnutrición de algún miembro o generalizada, índice de masa corporal por encima del percentil 75 para su edad.
  • Se caracteriza por: Limitación de las habilidades motoras finas y/o gruesas, inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades de la vida diaria, enlentecimiento que puede ir acompañado de temblor, al realizar los movimientos, cansancio, mayor dependencia en la elaboración de las actividades de la vida diaria e instrumentales, insomnio, deterioro en los movimientos en la cama y la deambulación.

 

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, cuidados de enfermería, movilidad, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

The impairment of physical mobility is defined by the NANDA as the limitation of the independent, intentional movement that the person suffers in the whole of his body or of one or more extremities.1

 

In those cases in which mobility is irreversibly impaired, the nurse will focus her interventions on providing assisted autonomy agents to meet needs and prevent the consequences of lack of mobility and associated human responses.2

 

• Related Factors: prescription of movement restriction, lack of knowledge regarding physical activity, discomfort, pain, intolerance to physical activity, decreased strength and / or muscle mass, sedentary lifestyle, depressed / anxious mood states, sensory-perceptual impairment , neuromuscular or skeletal muscle, malnutrition of a limb or generalized, body mass index above the 75th percentile for his age.

• It is characterized by: Limitation of fine and / or gross motor skills, postural instability during the execution of activities of daily life, slowing down that may be accompanied by tremor when performing movements, fatigue, greater dependence on the elaboration of the activities of daily and instrumental living, insomnia, impaired movements in bed and ambulation.

 

KEY WORDS

Care plan, nursing care, mobility, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 66 años, diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo II, ha sido intervenido quirúrgicamente hace 2 meses por cirugía de amputación supracondílea de la extremidad inferior izquierda (EII).

 

Como complicaciones asociadas a la intervención, ha sufrido:

  • infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
  • cierre inadecuado de la herida quirúrgica que presenta de la última intervención.

 

El paciente tiene un deterioro de la movilidad y como consecuencia, de la interacción social.

 

Tras su paso por el quirófano, ha subido de peso, empeorando su autoestima y disminuyendo el interés hacia actividades de ocio y/o recreativas.

 

Valoración clínica y exploración física:

  • Talla: 1,60 m.
  • Peso: 79 kg.
  • TA: 140/80 mmHg.
  • Fc: 68 pulsaciones por minuto.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas.

 

Antecedentes:

  • HTA.
  • DM tipo II.
  • Amputación supracondílea de pierna izquierda.
  • Infección por SARM producida tras el ingreso hospitalario después de la amputación.
  • Medicación: Lorazepam 1 mg, Enalapril 15 mg, Pantoprazol.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente.

Alimentarse e hidratarse adecuadamente.

Desde que se le diagnosticó DM tipo II, afirma que sigue una dieta variada.

IMC: 27,51. Presenta sobrepeso tipo II. Asocia su aumento de peso en los últimos meses a la falta de movilidad y las dificultades que dice tener para desplazarse.

Eliminación.

Adquiere autonomía progresivamente, está realizando obras para poder manejarse con independencia.

Moverse y mantener la postura.

Pasa muchas horas en la cama, sentado o tumbado.

En múltiples actividades como las relacionadas con el aseo, la higiene personal…, se muestra dependiente

Sueño y descanso.

Puede dormir varias horas durante el día y la noche indistintamente.

Vestirse y desvestirse.

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

Mantenimiento de la temperatura corporal.

No se observan alteraciones en esta necesidad.

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

Se observa falta de higiene. Refiere tener problemas para llevar a cabo las actividades de aseo personal.

Seguridad.

Ayudas técnicas tanto en el baño como en la habitación del domicilio para facilitar la movilidad en el mismo.

Infección por SARM que ha impedido un cierre adecuado de la herida quirúrgica.

Comunicarse y relacionarse.

Tiene buena relación con sus hijas.

Fuera del entorno familiar no mantiene muchas relaciones de amistad de las que tenía, justificándose por la dificultad en la movilidad.

Actuación según creencias y valores.

No constan.

Ocupación para sentirse realizado.

Jubilado.

Ocio.

Lectura y televisión.

Pero le gustaría salir más fuera de casa.

Aprender y descubrir.

Sigue interesándose por la lectura.

Dice no tener los conocimientos o la información suficiente para llevar a cabo ciertas actividades dentro de casa, como es la higiene personal.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NOC-NIC)1

Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108): deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene.

Déficit de autocuidado: baño relacionado con sedación, manifestado por incapacidad de realizar de manera autónoma las actividades de aseo.

NOC: Autocuidados: higiene (0305).

Indicadores:

  • Mantiene la higiene oral (30506): gravemente comprometido (1).
  • Mantiene la higiene corporal (30517): gravemente comprometido (1).

NIC: Enseñanza: individual (5606).

Actividades:

  • Determinar las necesidades de enseñanza del paciente, así como la motivación para asimilar la información.
  • Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas.
  • Instruir al paciente, cuando corresponda
  • Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte del paciente.
  • Incluir a la familia/cuidador.

NIC: Apoyo al cuidador principal (7040).

  • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Aceptar las expresiones de emoción negativa.
  • Proporcionar información sobre el estado del paciente.
  • Enseñar al cuidador lo necesario de acuerdo con las preferencias del paciente.
  • Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
  • Observar si hay indicios de estrés.

 

Deterioro de la integridad cutánea (00046): alteración de la epidermis, dermis o ambas.

Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con alteración de la circulación e inmovilidad, manifestado por alteración de la superficie de la piel.

NOC: Curación de la herida: por segunda intención (01103).

Indicadores:

  • Epitelización (110302): escasa (3).
  • Resolución de la secreción purulenta (110303): ninguna (1).

NIC: Cuidados de las heridas (3660).

Actividades:

  • Anotar las características de la herida y de cualquier drenaje producido.
  • Comparar y registrar cualquier cambio producido en la herida.
  • Limpiar la herida con solución salina y realizar cura de la misma, cada 48 horas.
  • Atender el lugar de incisión, teniendo en cuenta la infección.
  • Realizar vendaje y colocar de manera que se evite presión en la herida.

 

Deterioro de la interacción social (00052): intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo.

Deterioro de la interacción social relacionado con limitación de la movilidad física, manifestado por verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales.

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas (00205).

Indicadores:

  • Interés y motivación disminuidas (020506): sustancial (2).
  • Autoestima disminuida (020509): intensa (1).

NIC: Potenciación de la autoestima (5400).

Actividades:

  • Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.
  • Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al paciente.
  • Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede.
  • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

 

Desequilibrio nutricional por exceso (00001): aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, manifestado por comer en respuesta a claves internas distintas al hambre (ansiedad) y peso corporal superior a un 20% al ideal según la talla y constitución corporal.

NOC: Control de peso (1612).

Indicadores:

  • Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica (161203): nunca (1).
  • Mantiene una ingesta calórica diaria óptima (161202): raramente (2).

NIC: Ayuda para disminuir de peso (1280).

Actividades:

  • Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
  • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
  • Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
  • Recompensar cuando consiga los objetivos.
  • Establecer un plan realista que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.

 

Deterioro de la movilidad física (00089): limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Deterioro de la movilidad física relacionado con amputación, manifestado por debilidad.

NOC: Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300).

Indicadores:

  • Se baña (030004): dependiente, no participa (1).
  • Higiene (030006): dependiente, no participa (1).
  • Se viste (030002): ayuda personal (3).
  • Deambulación: en silla de ruedas (030009): ayuda personal (3).

NIC: Fomento del ejercicio (200).

Actividades:

  • Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
  • Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
  • Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
  • Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

NIC: Fomento de mecanismos corporales (140).

Actividades:

  • Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
  • Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si está indicado.
  • Enseñar al paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar cualquier actividad física.
  • Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anormalidades musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
  • Disponer la utilización de colchones/sillas o almohadas, si correspondiera.
  • Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempo prolongados.

NOC: Movimiento articular: activo (206).

Indicadores:

  • Cadera (derecha) (020617): movimiento moderado (3).
  • Cadera (izquierda) (020616): movimiento limitado (2).
  • Rodilla (derecha) (020615): movimiento limitado (2).

NIC: Terapia de ejercicios: movilidad articular (224).

Actividades:

  • Explicar al paciente el plan de ejercicios de las articulaciones.
  • Determinar la existencia de dolor/molestia durante el movimiento o actividad.
  • Poner en marcha medidas de control del mismo antes de comenzar el ejercicio.
  • Colaboración con fisioterapeuta, si es necesario, para el desarrollo y ejecución de programa de ejercicios.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El envejecimiento, la incapacidad y los distintos grados de dependencia en particular, son actualmente algunos de los desafíos más importantes a los que debe enfrentarse el sistema sanitario, es de especial importancia conocer y analizar aspectos como las variables que predicen futuros problemas de movilidad, con el fin de detectar posibles limitaciones.3

 

Diversas situaciones asociadas al proceso de envejecimiento sumadas a la evolución de algunas enfermedades (deterioro cognitivo, enfermedades vasculares), pueden hacer que las personas mayores sean más propensas a presentar síndromes depresivos. A estos se suman variables extrínsecas propias del ciclo etario, como la transición a la jubilación, la viudez y pérdida de seres queridos, estigmas asociados a la vejez, sensación de soledad, y situaciones de salud (comorbilidad, iatrogenia farmacológica), los que repercuten de forma directa en la persona y su calidad de vida.4

 

La restricción en actividades es un concepto importante para entender el impacto de los síntomas depresivos en el deterioro funcional. Este término hace referencia a la automarginalización que hace el sujeto de la participación en actividades que son de su interés o que realizaba rutinariamente, por limitaciones asociadas a la salud.5

 

La depresión en la persona mayor es un síndrome altamente frecuente, y que puede llevar a diversas complicaciones de salud, las que especialmente están relacionadas con la pérdida de la funcionalidad y dependencia en las actividades básicas de la vida diaria, con afecciones que pueden darse de forma progresiva en el tiempo y que llevan a peores resultados en el tratamiento.6-7

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010
  2. Luis Rodrigo, M T; Fernández Ferrin C; Navarro Gómez M V. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. Segunda Edición, Masson Barcelona 2000
  3. Chun SW, Kim KE, Jang SN, Kim KI, Paik NJ, Woong Kim K et al. Muscle strength is the main associated factor of physical performance in ol-der adults with knee osteoarthritis regardless of radiographic severity. Arch Gerontol Geriatr. 2013;56(2):377-82.
  4. Aravena José M.. Comprendiendo el impacto de los síntomas depresivos en la funcionalidad de las personas mayores. Rev. chil. neuro-psiquiatr.  [Internet]. 2017  Dic [citado  2021  Abr  07] ;  55( 4 ): 255-265. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272017000400255&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/s0717-92272017000400255
  5.  Mann WC, Johnson JL, Lynch LG, Justiss MD, Tomita M, Wu SS. Changes in Impairment Level, Functional Status, and Use of Assistive Devices by Older People With Depressive Symptoms. Am J Occup Ther 2002; 62 (1): 9-17.
  6. Lenze EJ, Rogers JC, Martire LM, Mulsant BH, Rollman BL, Amanda Dew M, et al. The Association of Late-Life Depression and Anxiety With Physical Disability: A Review of the Literature and Prospectus for Future Research. Am J Geriatr Psychiatry [Internet] 2001; 9 (9): 113-35.
  7. Mitchell a J, Izquierdo de Santiago a. [Prognosis of depression in the elderly in comparison with adult age. Is there a significant clinical difference?]. Actas españolas Psiquiatr [Internet] 2009; 37 (5): 289-96.