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Plan de cuidados de enfermería: paciente intervenido de esplenectomía.

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27 julio 2020

AUTORES

  1. Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El bazo es un órgano situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen que desempeña funciones hematológicas e inmunitarias. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente intervenido de esplenectomía. Se ha usado la valoración de enfermería mediante el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson y después se han desarrollado los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración que han surgido haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Bazo, esplenectomía, dolor agudo, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.

INTRODUCCIÓN

El bazo es un órgano situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen que desempeña funciones hematológicas e inmunitarias.

La esplenectomía se define como la extirpación del bazo de forma total o parcial, mediante técnicas laparotómicas o a través de laparoscopia, según sea necesario. Las causas más frecuentes por la que puede ser necesaria este tipo de cirugía son: causas médicas (con frecuencia hematológicas), por traumatismos o por lesión iatrogénica. 1

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente intervenido de esplenectomía total.

METODOLOGÍA

Se realiza una valoración enfermera al paciente mediante el modelo de Virginia Henderson de las catorce necesidades básicas. Después se procede al desarrollo de los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración que surgen tras esta valoración haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC, así como se desarrollan los resultados esperados, las intervenciones de enfermería y las actividades que han de ser desarrolladas para la consecución de un plan de cuidados individualizado y de calidad.

 

DATOS GENERALES

– Nombre: Galileo (nombre ficticio)

– Sexo: varón

– Nacimiento: 29.07.1945

– Estado civil: casado

– Situación laboral actual: jubilado

 

INTRODUCCIÓN AL CASO

Galileo, varón de 74 años de edad, es intervenido de una esplenectomía total mediante laparotomía debido a una esplenomegalia de 22x21x19 mm que le generaba sintomatología respiratoria. Tras ser intervenido, pasa 24 horas en Unidad de Cuidados Intensivos sin presentar ninguna complicación, por lo que es dado de alta a planta de cirugía general.

Una vez en planta, paciente consciente y orientado. Presenta constantes vitales estables. Refiere dolor que precisa analgesia pautada cada 8h y analgesia de rescate en ocasiones.

Es portador de una herida quirúrgica con buen aspecto, sondaje vesical para control de diuresis, un drenaje Blake que drena gran cantidad de líquido (1000-1200 cc diarios) y vía central de inserción periférica.

Galileo inicia tolerancia dietética en planta, y tras su buena tolerancia se realizan progresiones dietéticas hasta alcanzar una dieta de postoperado.

 

ANTECEDENTES PERSONALES

  • Antecedentes médicos:
    • Síndrome prostático.
    • Accidente cerebrovascular en 2014, sin secuelas.
    • Leucemia mieloide crónica.
  • Antecedentes quirúrgicos:
    • Septoplastia en 2008.
  • No alergias conocidas.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Consciente y orientado en tiempo y espacio.
  • Normocoloración mucocutánea.
  • Tensión Arterial: 127/63 mmHg
  • Frecuencia Cardiaca: 75 lpm.
  • Frecuencia Respiratoria: 16 rpm
  • Temperatura axilar: 36.8 ºC
  • Saturación de O2: 94% basal.
  • AC: rítmica, sin ruidos añadidos.
  • AP: buena ventilación en ambos campos pulmonares.
  • Abdomen: blando y depresible. Herida quirúrgica de laparotomía con buen aspecto.
  • Extremidades inferiores: No presencia de edemas. No signos de trombosis venosa profunda.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

  • M.I.: Correcta ventilación de ambos campos pulmonares. Buena saturación de oxígeno basal. Eupnea.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: No se observan.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

  • M.I.: Lleva una dieta progresiva que tolera de forma adecuada.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: No se observan.

3. Eliminar por todas vías corporales.

  • M.I.: Autónomo para necesidad de eliminación. Diuresis y deposiciones de aspecto y frecuencia normal.
  • M.D.: Portador de un drenaje tipo Blake que drena gran cantidad de líquido ascítico y que precisa realización de balance hidroelectrolítico.
  • D.C.: Portador de sondaje vesical Foley nº16 para control de diuresis.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

  • M.I.: Independiente para necesidad de movilización.
  • M.D.: Refiere dolor abdominal que aumenta a la movilización.
  • D.C.: No se observan.

5. Necesidad de dormir y descansar.

  • M.I.: Refiere dormir y sentirse descansado.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: No se observan.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

  • M.I.: Autónomo en necesidad de vestirse y desvestirse.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: No se observan.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

  • M.I.: Temperatura axilar dentro de la normalidad.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: No se observan.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

  • M.I.: Precisa ayuda parcial para la realización de higiene.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: Portador de herida quirúrgica de laparotomía, portador de drenaje Blake y portador de una vía central de inserción periférica de dos luces.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

  • M.I.: Consciente y orientado en tiempo y espacio.
  • M.D.: Refiere dolor que precisa analgesia pautada cada 8 horas y analgesia de rescate.
  • D.C.: No se observan.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

  • M.I.: No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje.
  • M.D.: Refiere sentir miedo y preocupación por la situación actual.
  • D.C.: No se observan.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: No se observan.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: Jubilado.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: No se observan.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

  • M.I.: Muestra interés en conocer datos acerca de su estado clínico y evolución.
  • M.D.: No se observan.
  • D.C.: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES2-4

00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

  • Definición: Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.
  • Factores relacionados: pérdidas excesivas a través de vías anormales (drenaje Blake).
  • Resultados NOC:
  • 601 Equilibrio hídrico: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
  • 503 Eliminación urinaria: capacidad del sistema urinario para filtrar los productos de desecho, conservar solutos y recoger y eliminar la orina de una forma saludable.
  • Intervenciones NIC:
  • 2080 Manejo de líquidos/electrolitos: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
  • Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio).
  • Administrar líquidos, si está indicado.
  • Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.
  • Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante.
  • 4130 Monitorización de líquidos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
  • Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
  • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio
  • Observar color y anotar la cantidad de la orina a través del sondaje vesical.
  • Observar color y anotar la cantidad del líquido drenado a través del Blake.

00108 Déficit de Autocuidado baño.

  • Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño
  • Factores relacionados: dolor, debilidad.
  • Manifestaciones: Incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo.
  • Resultados NOC:
  • 30 Cuidados personales: baño: Capacidad para limpiar el propio cuerpo.
  • Intervenciones NIC:
  • 1610 Ayuda con los autocuidados: baño: Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
  • Realizar el baño con agua a temperatura agradable.
  • Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso.
  • Ayudar con las medidas de higiene.

00044 Deterioro de la integridad tisular.

  • Definición: situación en que la persona sufre una lesión de algún tejido corporal como las membranas, la piel o el tejido subcutáneo.
  • Factores relacionados: factores mecánicos
  • Manifestaciones: lesión por destrucción tisular.
  • Resultados NOC:
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
  • Intervenciones NIC:
  • 3440 Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
  • Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiese signos de infección o signos de dehiscencia.
  • Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión y de la piel perilesional.
  • Utilizar hisopos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas.
  • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión y cambiarlo a los intervalos adecuados o cuando se precise.

Complicación potencial: Complicaciones de la herida quirúrgica (dehiscencia, edema, infección, hematoma).

  • Resultados NOC:
  • 1902 Control del riesgo: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
  • Intervenciones NIC:
  • 3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
  • Inspeccionar el estado del sitio de incisión y de la piel perilesional.
  • Observar su color, calor, textura y si hay inflamación o edema.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor o drenaje en la piel..
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Comprobar la temperatura de la piel.

Problema de colaboración: Dolor secundario a intervención quirúrgica.

  • Resultados NOC:
  • 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
  • 2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
  • Intervenciones NIC:
  • 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  • Realizar una valoración que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor en el paciente.
  • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga…).
  • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
  • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
  • 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
  • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.
  • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

00148 Temor.

  • Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
  • Factores relacionados: falta de familiaridad con la experiencia.
  • Manifestado por: informe verbal de inquietud.
  • Resultados NOC:
  • 1404 Control del miedo.
  • Intervenciones NIC:
  • 5270 Apoyo emocional.
  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos de temor y miedo.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
  • Favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.

CONCLUSIÓN

Galileo permanece ingresado un total de once días. Al principio del ingreso en planta realiza balances hídricos negativos, ya que elimina más líquidos (drenaje Blake, diuresis) que ingresa. Tras estabilizar las pérdidas, se retira drenaje y sondaje vesical.

Durante el ingreso la herida quirúrgica evoluciona de forma favorable, retirándose medias suturas.

Conforme pasan los días el dolor que padece va disminuyendo lo que le proporciona mayor libertad para movilización y deambulación.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gómez Alonso, A. Santos Benito, FF. González Fernández, L. Gómez Gómez, JM. Bellido Luque, A. González Fraile, MI. García Plaza, A. Complicaciones de la esplenectomía. Análisis de nuestra casuística. Revista cirugía española. Elsevier. 2001; 69(3): 224-230.
  2. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
  3. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
  4. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.