Plan de cuidados de enfermería: paciente intervenido de amputación supracondilea.

AUTOR

1. Cristina Gálvez Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

 

RESUMEN

La isquemia crónica aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo cuya causa más frecuente es la aterosclerosis. Los criterios de inclusión para realizar una amputación, de forma genérica, son: dolor en reposo sin otra posibilidad quirúrgica, lesiones tróficas (ulceración o gangrena) y sepsis no controladas. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente intervenido de amputación supracondílea. Se realiza una valoración enfermera al paciente tras su llegada de quirófano mediante el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Tras ello, se desarrollan los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Isquemia, amputación, atención de enfermería, clasificación, planificación de atención al paciente.

 

INTRODUCCIÓN

La isquemia crónica aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo cuya causa más frecuente es la aterosclerosis.¹

La clasificación de Leriche-Fontaine, establece cuatro estadios de la enfermedad según la clínica que presente el paciente:

• Estadio I: asintomático.
• Estadio II: claudicación intermitente.
• Estadio III: dolor isquémico en reposo.
• Estadio IV: lesiones tróficas.¹

Los criterios de inclusión para realizar una amputación, de forma genérica, son: dolor en reposo sin otra posibilidad quirúrgica, lesiones tróficas (ulceración o gangrena) y sepsis no controladas.²

 

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente intervenido de amputación supracondílea.

 

METODOLOGÍA

Se realiza una valoración enfermera al paciente tras su llegada de quirófano mediante el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Tras ello, se desarrollan los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC, y también se desarrollan los resultados esperados, las intervenciones de enfermería y las actividades que han de llevarse a cabo.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES:

• Nombre: Julius (nombre ficticio).
• Sexo: masculino.
• Nacimiento: 1952.
• Estado civil: casado.
• Situación laboral actual: jubilado.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Julius, varón de 68 años de edad, ingresa en planta hospitalaria de cirugía vascular tras amputación supracondílea derecha debida a isquemia arterial crónica grado IV.

La herida quirúrgica derivada de la amputación está suturada con grapas y presenta un vendaje compresivo que no ha de ser modificado hasta 72 h post-intervención. Refiere dolor en extremidad intervenida.

Es portador de elastómero de analgesia, sondaje vesical Foley nº 18, drenaje con vacío redón y catéter venoso central de doble luz en yugular derecha.

Dieta absoluta primeras horas e inicio de dieta progresiva.

 

NTECEDENTES PERSONALES:

• Antecedentes médicos:
  • HTA.
  • Dislipemia.
  • Hiperuricemia.
  • Obesidad: IMC = 30.9.
  • Ex fumador hace 26 años.
• Antecedentes quirúrgicos:
  • Amigdalectomía 1998.
  • Herniorrafia 2001.
  • Triple bypass aorto-coronario por cardiopatía isquémica 2006.

 

TRATAMIENTO HABITUAL:

• Adiro 100 mg 0-1-0.
• Bisoprolol 2.5 mg 1-0-0.
• Cilostazol 100 mg 1-0-1.
• Sinvastatina 20 mg 0-0-1.
• Ramipril 5 mg 0-0-1.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Consciente y orientado.
• Normocoloración mucocutánea.
• Tensión Arterial: 135/75 mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 80 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
• Temperatura axilar: 36.4 ºC
• Saturación de O2: 95%.
• Glucemia capilar: 99 mg/dl

 

TRATAMIENTO:

• Tratamiento habitual.
• Suero salino fisiológico 2000 ml, hasta tolerancia adecuada.
• Paracetamol 1 g ev cada 8 horas.
• Metamizol 2 g ev cada 8 horas (alterno con Paracetamol).
• Dexketoprofeno 2 mg ev si precisa (1er rescate).
• Cloruro Mórfico 5 mg ev si precisa (2º rescate).
• Fentanilo 50 mcg transdérmico cada 72h.
• Omeprazol 20 mg en desayuno.
• Ondansetron 8 mg si precisa.
• Enoxaparina 60 mg en la cena.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON:

1. Necesidad de respirar normalmente.

Las primeras horas post intervención, precisa oxigenoterapia mediante cánulas nasales dado que el elastómero de analgesia le han administrado Cloruro Mórfico. Una vez que no precisa oxigenoterapia, presenta un patrón de respiración regular, sin esfuerzo, sin secreciones ni tos. Tiene una respiración libre por la nariz y diafragmática así como una coloración rosada de piel, mucosas y uñas. Abandonó el hábito tabáquico hace 26 años.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Es portador de una prótesis dental ajustada que le permite una correcta masticación. Tras la intervención se ha adaptado correctamente a la dieta progresiva. Su ingesta de líquidos varía entre los 1200-1500cc.

3. Eliminar por todas vías corporales.

Durante las primeras 24 horas, es portador de un sondaje vesical. Una vez retirado el catéter orina espontáneamente unas 5-6 veces al día alrededor de 1200cc. La orina tiene una coloración ámbar. Realiza deposición una vez al día sin esfuerzo ni dolor, de características normales. La eliminación la realiza en la cama por lo que necesita ayuda para que le acerquen la cuña y la botella.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Precisa ayuda para el traslado cama-sillón.

5. Necesidad de dormir y descansar.

Manifiesta que por las noches duerme alrededor de 6 horas y que se despierta descansado. Añade que no necesita dormir más y que es el mismo patrón de sueño que seguía previamente en domicilio. Algunos días, duerme media hora de siesta tras comer.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Es capaz de elegir ropa, de vestirse y desvestirse, así como de solicitar una manta cuando tiene frío y retirar ropa cuando tiene calor.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Temperatura axilar en rango.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Requiere ayuda para asearse, aunque colabora en aseo de cara, tórax y extremidades superiores.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Refiere dolor en extremidad intervenida.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Julius vive con su esposa que siempre está acompañándolo en la habitación del hospital. Tienen dos hijas acuden a visitarlo frecuentemente. Se encuentra atravesando un proceso de duelo por la pérdida de la extremidad inferior. Se dirige al personal sanitario con enfado e ira culpandolo de su estado de salud. Expresa mientras llora que la situación le supera y que está muy preocupado. Comenta que a partir de ahora va a ser un inútil, que va a requerir atención continua de su esposa y que no soporta la idea de que la gente vaya a compadecerlo y sentir pena por él.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

No se valora.

13. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

No se valora.

14. Necesidad de participar en actividades recreativas.

No se valora.

15. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Se preocupa por su estado de salud, pero desconocen cómo va a ser el proceso de recuperación, rehabilitación y cuándo podrá volver a caminar, por lo que solicita información de forma continua.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: ^{3, 4, 5}

• 00108 Déficit de Autocuidado baño.
• Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño.
• Factores relacionados: dolor, debilidad.
• Manifestaciones: Incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo.
• Resultados NOC:
  • 30 Cuidados personales: baño: Capacidad para limpiar el propio cuerpo.
• Intervenciones NIC:
  • 1610 Ayuda con los autocuidados: baño: Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
    • Realizar el baño con agua a temperatura agradable.
    • Ayudar con el cuidado perineal, si es preciso.
    • Ayudar con las medidas de higiene.
• 00110 Déficit de autocuidado uso WC.
• Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de uso del orinal o WC.
• Factores relacionados: debilidad, deterioro de la capacidad para el traslado, dolor.
• Manifestado por: llegar hasta el WC o el orinal.
• Resultados NOC:
• 00310 Cuidados personales, uso del inodoro.
• Intervenciones NIC:
• 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
• Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
• Ayudar al paciente en el aseo o con la cuña/botella.
• Disponer intimidad durante la eliminación.
• Facilitar la higiene de aseo después de la eliminación.
• 00044 Deterioro de la integridad tisular.
• Definición: situación en que la persona sufre una lesión de algún tejido corporal como las membranas, la piel o el tejido subcutáneo.
• Factores relacionados: factores mecánicos.
• Manifestaciones: lesión por destrucción tisular.
• Resultados NOC:
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
• Intervenciones NIC:
  • 3440 Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
    • Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiese signos de infección o signos de dehiscencia.
    • Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
    • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión y de la piel perilesional.
    • Utilizar hisopos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas.
    • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión y cambiarlo a los intervalos adecuados o cuando se precise.
• Complicación potencial: Complicaciones de la herida quirúrgica (dehiscencia, edema, infección, hematoma):
• Resultados NOC:
  • 1902 Control del riesgo: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
• Intervenciones NIC:
  • 3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
    • Inspeccionar el estado del sitio de incisión y de la piel perilesional.
    • Observar su color, calor, textura y si hay inflamación o edema.
    • Observar si hay enrojecimiento, calor o drenaje en la piel.
    • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
    • Vigilar el color de la piel.
    • Comprobar la temperatura de la piel.
• Problema de colaboración: Dolor secundario a intervención quirúrgica.
• Resultados NOC:
  • 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
  • 2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
• Intervenciones NIC:
  • 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
    • Realizar una valoración que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
    • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
      • • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
    • Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor en el paciente.
    • Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, etc.).
    • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
    • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
  • 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
    • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
    • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
    • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
    • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.
    • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
• Complicación potencial: Hemorragia secundaria a amputación supracondílea.
• Resultados NOC:
• 1902 Control del riesgo.
• Intervenciones NIC:
• 4010 Prevención de hemorragias.
• Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
• Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.
• Controlar periódicamente: presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria.
• Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras o deterioros en el paciente.
• Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno.
• 00135 Duelo disfuncional.
• Definición: Pérdida real o percibida de un objeto (p. ej. personas, posesiones, trabajo, posición, hogar, ideales, partes y procesos corporales).
• Factores relacionados: pérdida real de una extremidad inferior.
• Manifestado por: Expresión de sufrimiento por la pérdida, tristeza, cólera, labilidad afectiva.
• Resultados NOC:
  • 1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida: adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida.
• Intervenciones NIC:
  • 5230 Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
    • Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
    • Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
    • Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
    • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
    • Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
    • Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
    • Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
    • Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
    • Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
    • Animar la implicación familiar, si procede.
  • 5290 Facilitar el duelo: Ayuda en la resolución de una pérdida importante.
    • Ayudar al paciente a identificar la reacción inicial a la pérdida.
    • Fomentar la identificación de los miedos más profundos respecto de la pérdida.
    • Apoyar la progresión a través de los estadios de aflicción personal.
    • Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si procede.
    • Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.
• 00126 Conocimientos deficientes: enfermedad.
• Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
• Factores relacionados: falta de exposición.
• Manifestado por: demanda información.
• Resultados NOC:
• 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad: grado de comprensión transmitido sobre el proceso de enfermedad concreta y prevención de complicaciones.
• Intervenciones NIC:
  • 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad: ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
    • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
    • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología.
    • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
    • Describir el proceso de la enfermedad.
    • Identificar las etiologías posibles.
    • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
    • Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
    • Proporcionar información a la familia / ser querido acerca de los progresos del paciente.
    • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
    • Discutir las opciones de terapia / tratamiento.
    • Describir las posibles complicaciones.
    • Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.
    • Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados.

 

CONCLUSIÓN

Julius permanece ingresado en el servicio de cirugía vascular un total de cuatro días.

La herida quirúrgica posee buen aspecto. No presenta signos de infección, ni edema. No refiere dolor pero si tirantez en el muñón.

Los sentimientos negativos que manifestaba respecto a su condición actual, han mejorado día tras día. Ha sido importante proporcionarle toda la información que solicitaba respecto a su proceso de recuperación y rehabilitación, ya que ha disminuido la preocupación que poseía.

Consciente de que va a continuar requiriendo ayuda para la movilización, eliminación e higiene, manifiesta que va a esforzarse al máximo para lograr la independencia perdida.

Tras estos días, es trasladado a un hospital de larga estancia para comenzar rehabilitación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Muñoz García AJ; Sánchez-González C; Robledo Carmona J; Gómez Doblas JJ. Protocolo diagnóstico de isquemia arterial crónica. Medicine, Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. Elsevier. 2005: 9(44): 2910-2912.
2. Lisbona C; Martorell A; Lerma R; Roche E; Bercial J; Callejas JM. Amputación supracondílea. Técnica mediante incisión sagital. Rev Angiología. 1994; 46(3): 85-87.
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4. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
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