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Plan de cuidados de enfermería: paciente con pénfigo vulgar.

10 diciembre 2020

AUTOR

  1. Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

 

RESUMEN

El pénfigo es una enfermedad autoinmune poco frecuente, que afecta a la piel, mucosas y anejos. Es causada por la producción de autoanticuerpos que actúan contra las células de superficie de los queratinocitos, lo que ocasiona acantólisis y la formación de ampollas. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente con un brote grave de pénfigo vulgar. Se valora al paciente mediante el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Después, se elabora el plan de cuidados de enfermería haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Pénfigo, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.

 

INTRODUCCIÓN

El pénfigo es una enfermedad autoinmune poco frecuente, que afecta a la piel, mucosas y anejos.1 Es causada por la producción de autoanticuerpos que actúan contra las células de superficie de los queratinocitos, lo que ocasiona acantólisis y la formación de ampollas.

El pénfigo vulgar es la forma más común de la aparición de esta enfermedad.2

En un gran porcentaje de los pacientes con pénfigo vulgar, las lesiones comienzan a aparecer en la mucosa oral y tras unos cuantos meses se comienza a extender al resto de la piel, en la que aparecen vesículas flácidas de contenido claro que al romperse dejan erosiones dolorosas, que serán cubiertas por costras hemorrágicas que suelen curar sin dejar cicatriz.2, 3

El tratamiento consiste en suprimir la producción de autoanticuerpos con el objetivo de curar las lesiones existentes.3

 

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente con un brote grave de pénfigo vulgar.

 

METODOLOGÍA

Se elabora un plan de cuidados de enfermería para un paciente que acude al hospital por presentar un brote grave de pénfigo vulgar. Se valora al paciente mediante el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Después, haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC, se desarrollan los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración, los resultados esperados, las intervenciones de enfermería y las actividades necesarias para la ejecución del plan de cuidados.

 

DATOS GENERALES:

  • Nombre: Silvio (nombre ficticio).
  • Sexo: varón.
  • Nacimiento: 1978.
  • Estado civil: casado.
  • Situación laboral actual: activo.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Silvio acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia, por presentar un brote grave de un mes de evolución de pénfigo vulgar (patología diagnosticada en 2001). Lleva 12 años sin tomar el tratamiento que le fue recetado, y sin realizarse el pertinente seguimiento por parte de dermatología.

A su llegada al servicio de urgencias, presenta grandes zonas afectadas por ampollas tensas y algunas rotas. Presenta erosiones en mucosa oral que le producen dolor, especialmente cuando ingiere alimentos.

Se decide el ingreso en planta hospitalaria de Dermatología.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Pénfigo: diagnosticado en 2001.
  • Hábito tabáquico: un paquete al día.

 

TRATAMIENTO HABITUAL:

No toma la medicación pautada para el pénfigo.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

  • Consciente y orientado en tiempo y espacio.
  • Normocoloración mucocutánea.
  • Tensión Arterial: 122/63 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 100 lpm
  • Frecuencia Respiratoria: 17 rpm.
  • Temperatura axilar: 36.7ºC
  • Saturación de O2: 99% basal.
  • Exploración física: ampollas y zonas erosionadas de gran tamaño (entre 5-10 cm) en extremidades, tronco y espalda. Algunas ampollas tensas y otras rotas. Erosión en mucosa oral.
  • AC: rítmica, sin ruidos añadidos, no soplos.
  • AP: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.
  • Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, peristaltismo presente, no signos de irritación peritoneal.
  • Extremidades inferiores: No presencia de edemas. No signos de trombosis venosa profunda. Pulsos distales presentes, simétricos.

 

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica sanguínea: sin alteraciones de interés.
  • PCR Covid: negativa.
  • ECG: sin alteraciones de interés.
  • Radiografía de tórax: silueta cardiomediastínica, vasculatura y parénquima pulmonar sin alteraciones significativas.

 

TRATAMIENTO:

  • Metilprednisolona 80 mg vía endovenosa cada 24h.
  • Cefuroxima 250 mg vía oral cada 12h.
  • Aciclovir 200 mg vía oral cada 12h.
  • Dexclorfeniramina 2 mg vía oral si precisa cada 12h.
  • Paracetamol 1 g endovenoso si precisa cada 8h.
  • Aplicación tópica fomentos de Sulfato de Zinc.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON:

1. Necesidad de respirar normalmente.

Patrón de respiración regular, sin esfuerzo, sin secreciones ni tos. Buena saturación de oxígeno basal.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Autónomo en necesidad de comer y beber. Refiere dolor al comer debido a las lesiones en mucosa oral que presenta.

3. Eliminar por todas vías corporales.

Autónomo en necesidad de eliminación. Orina espontáneamente 5-6 veces diarias y realiza una deposición diaria.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Autónomo en la realización de movilizaciones.

5. Necesidad de dormir y descansar.

Duerme 8 horas diarias y refiere sentirse descansado.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Autónomo en vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Temperatura corporal dentro de rango.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Autónomo en mantener higiene corporal. Presenta ampollas y zonas erosionadas de gran tamaño (entre 5-10 cm) en extremidades, tronco y espalda. Algunas ampollas tensas y otras rotas. También presenta erosión en la mucosa oral.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Refiere dolor en lesiones que precisa la administración de analgesia.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje. Expresa sus sentimientos y opiniones.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

Necesidad no valorada.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Necesidad no valorada.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Necesidad no valorada.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Necesidad no valorada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:4, 5, 6

  • Problema de colaboración: Lesiones en mucosa oral secundarias a pénfigo.
  • Resultados NOC:
    • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
  • Intervenciones NIC:
    • 1730 Restablecimiento de la salud bucal: Fomento de la curación de un paciente que tiene una lesión dental o de la mucosa bucal.
      • Utilizar cepillo de dientes suave para la extracción de restos de comida.
      • Utilizar bastoncillos de limpieza dental o tapones de espuma desechables para estimular las encías y limpiar la cavidad bucal.
      • Fomentar uso de hilo dental para limpieza interdental.
      • Fomentar enjuagues frecuentes con soluciones de: bicarbonato sódico, salina normal o de peróxido de hidrógeno.
      • Desaconsejar el consumo de tabaco o alcohol.
      • Vigilar labios, lengua membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos de infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua.
      • Reforzar el régimen de higiene bucal como parte de la instrucción para el alta.
      • Aconsejar al paciente que informe inmediatamente al médico sobre cualquier signo de infección.
      • Verificar efectos terapéuticos de los productos y medicamentos tópicos y/o sistémicos utilizados.
      • Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos.
      • Observar signos y síntomas de glositis y estomatitis y en su caso, aumentar frecuencia de cuidados a intervalos de dos horas.
      • Evitar el uso de glicerina y limón si hay lesiones.
      • Aumentar la ingesta de líquidos.
      • Aplicar anestésicos tópicos, pastas de protección bucal o analgésicos sistémicos, si es preciso.
  • Problema de colaboración: dolor secundario a lesiones en piel y mucosas.
  • Resultados NOC:
    • 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
    • 2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
  • Intervenciones NIC:
    • 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
      • Realizar una valoración que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
      • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
      • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
      • Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor en el paciente.
      • Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, etc.).
      • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
      • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
    • 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
      • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
      • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
      • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
      • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
      • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.
      • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Problema de colaboración: lesiones cutáneas secundarias a pénfigo vulgar.
  • Resultados NOC:
    • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
  • Intervenciones NIC:
    • 3660 Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
      • Retirar el apósito sucio (aplicar suero salino fisiológico si éste está adherido).
      • Limpiar herida con suero salino fisiológico.
      • Secar sin fricción.
      • Tomar muestra de exudado para cultivo, si precisa.
      • Aplicar tratamiento tópico.
      • Cubrir la herida si se considera necesario con apósito no oclusivo.
    • 3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
      • Inspeccionar el estado de la piel.
      • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
      • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
      • Observar si la ropa queda ajustada.
      • Vigilar el color de la piel.
      • Comprobar la temperatura de la piel.
      • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
      • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

 

CONCLUSIÓN

Silvio permanece ingresado un total de diez días en planta hospitalaria de dermatología. Tras inicio de tratamiento se ha objetivado gran mejoría de las lesiones cutáneas y de las erosiones de la mucosa oral, por lo que es dado de alta hospitalaria con pauta de tratamiento con corticoides domiciliarios y cita para revisión en consultas externas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sánchez-Pérez J; García-Díez A. Pénfigo. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2005; 96(6): 329-356. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0001731005730908
  2. Castellanos Íñiguez AA. Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55(2):73-83. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2011/rmd112d.pdf
  3. Herrera López I.B, Miranda Tarragó J. Pénfigo vulgar: criterios actuales. Rev haban cienc méd [Internet]. 2009; 8(5). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2009000500008&lng=es.
  4. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  5. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
  6. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.