Plan de cuidados de enfermería estandarizado en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave en Uci.

AUTORES

1. Daniel Candala Ramírez. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Guillermo Sánchez Barrón. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Violeta Pedragosa González. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Alba Berrocal Elu. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Margarita Elu Escalante. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Noemí Pérez Caamaño. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico grave es una importante causa de mortalidad en todo el mundo. En España ocupa el tercer puesto seguido del cáncer y enfermedades del aparato circulatorio. Su alta mortalidad, su máxima incidencia a edades tempranas y su carácter incapacitante, convierten a esta enfermedad en un grave problema de salud pública, teniendo la necesidad de realizar un adecuado manejo a todos los niveles incluyendo enfermería.

Es imprescindible la existencia de un plan de cuidados con las competencias y cuidados específicos que requiere el paciente con TCE grave hospitalizado, en una unidad de cuidados intensivos, con el fin de aumentar la calidad de los cuidados, proporcionar la máxima seguridad al paciente y favorecer la promoción de su salud.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, cuidados de enfermería, paciente neurocrítico.

 

ABSTRACT

Severe brain injury is a major cause of death worldwide. In Spain it occupies the third place followed by cancer and diseases of the circulatory system. Its high mortality, its maximum incidence at early ages and its incapacitating character, make this disease a serious public health problem, having the need to carry out adequate management at all levels including nursing.

It is essential to have a care plan with the competencies and specific care required by the patient with severe hospitalized TBI in an intensive care unit, in order to increase the quality of care, provide maximum patient safety and favor the promotion of their health.

 

KEY WORDS

Traumatic brain injury, nursing care, neurocritical patient.

 

INTRODUCCIÓN

Un traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión potencialmente debilitante, definida como una alteración del funcionamiento neuronal resultante de una fuerza externa, generalmente un efecto directo o aceleración / desaceleración, que actúa sobre el cerebro. Los TCE se clasifican como lesiones cerradas en la cabeza, refiriéndose a traumatismo cerrado en el que no se rompe la meninge que cubre el cerebro o lesiones abiertas en la cabeza, en las que el cráneo y las membranas subyacentes son penetrados por un objeto extraño ^1,2.

 

La incidencia de los traumatismos craneoencefálicos varía según las diferentes zonas geográficas del mundo pero se estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100.000 habitantes. Afecta más a varones (en relación 2:3) debido a los diferentes roles y conducta social de uno y otro sexo. La edad de máximo riesgo se sitúa entre 15 y los 30 años, después de esta edad, la incidencia se reduce para elevarse nuevamente entre los 60-65 años. Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y 10-15 graves, lo que conlleva altos costes económicos y sociales ^3-5.

 

La evaluación de la severidad del TCE puede darse tanto desde una perspectiva de estudio de las lesiones intracraneales que origina el traumatismo, como desde la perspectiva de las alteraciones funcionales que repercuten sobre el correcto funcionamiento del sistema nervioso central. La escala de Glasgow es la más conocida y utilizada para valorar la gravedad del traumatismo craneoencefálico. De acuerdo a esta escala encontramos cuatro niveles de clasificación ⁶:

 

• Mínimo:

– No hay pérdida de conocimiento ni amnesia.

– Sin fractura de cráneo.

– Ausencia de déficit neurológico con memoria y estado de alerta normales.

– La puntuación de la escala de Glasgow es de 15.

 

• Leve:

– Pérdida de la conciencia menos de 5 minutos.

– Amnesia en el momento.

– Fractura de cráneo.

– Puntuación de 13-14.

 

• Moderado:

– Pérdida de la conciencia prolongada (mayor 5 minutos).

-Déficit neurológico focal.

– Lesión intracraneal detectada en TAC.

– Convulsión postraumática.

– Puntuación en la escala de 9-12.

 

• Grave:

– Lesión focal (hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones).

– Lesión difusa (tumefacción, isquemia cerebral, daño hipóxico, edema cerebral).

– Puntuación en la escala Glasgow 3-8 ^7,8.

 

A nivel mundial, la mortalidad del TCE en centros hospitalarios es de 20-30% y casi exclusivamente por TCE graves y moderados, pero en países en vías de desarrollo, las tasas de mortalidad se pueden triplicar según la OMS ⁹.

 

El traumatismo craneoencefálico grave es una importante causa de morbimortalidad e incapacidades en todo el mundo y es la causa más frecuente de muerte en traumatismo cerrado. En Estados Unidos se estima en 50.000 muertes anuales por esta etiología, y entre 11 y 12 millones de ciudadanos europeos y estadounidenses sufren incapacidades por esta grave enfermedad ¹⁰.

 

En nuestro medio, la causa más frecuente son los accidentes de tráfico, seguidos de las caídas de diferentes alturas. Estos pacientes suelen presentar lesiones múltiples que dificultan el manejo de los mismos. Además de problemas para el diagnóstico, el principal inconveniente se presenta en la competencia de prioridades, ya que tratamientos adecuados para un cuadro pueden ser perjudiciales para otro ³.

 

La principal complicación que pueden presentar los pacientes con TCE grave derivada de su patología es el riesgo de epilepsia postraumática. Aparece en el 5% de los pacientes que ingresan en el hospital con un TCE cerrado y en el 15% de los que sufren un TCE grave. Las convulsiones tempranas, la fractura del cráneo deprimida y el hematoma intracraneal son los tres principales factores que condicionan la aparición de esta complicación. Su tratamiento se basa en el uso de medicamentos de neuroprotección y en la toma de antiepilépticos. El electroencefalograma es la mejor herramienta para identificar a los pacientes en riesgo de sufrir convulsiones postraumáticas ¹¹.

 

El traumatismo craneoencefálico ha cobrado una gran importancia en la actualidad debido a que constituye la primera causa de muerte y discapacidad en individuos menores de 45 años en el mundo. Representa por lo tanto, uno de los problemas sanitarios, sociales y económicos más importantes ya que afecta sobre todo a individuos en las edades más útiles de la vida. Además origina terribles secuelas físicas y neuropsicológicas y ocasiona un importante coste sanitario y social ¹².

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente valorado de 25 años sufrió un traumatismo craneoencefálico tras un accidente de tráfico. Fue atendido en el lugar del accidente por el equipo de emergencias. Se aplicaron en primera instancia medidas para asegurar la vía aérea y atención del traumatismo. Se comenzó con administración de FiO₂ elevada a través de una mascarilla tipo Venturi y posteriormente intubación endotraqueal con analgesia previa. Se le colocó un collarín cervical rígido para aplicar una tracción lineal hasta que se descartó lesión en la médula espinal. Se canalizaron dos vías periféricas y se comenzó con suero isotónico hiperosmolar para controlar la hipovolemia. El paciente fue trasladado al hospital y se realizó una monitorización de las constantes vitales con los siguientes parámetros alterados:

 

• TA: 90/45 mmHg.
• Saturación O_2: 88%.
• Glucemia: 72 mg/dl.
• Tª: 38ºC.

 

Se continuó con una valoración neurológica y control pupilar a través de la escala de Glasgow. La severidad del impacto obtuvo una puntuación de 7 clasificándose como grave.

 

Se llevaron a cabo las pruebas diagnósticas correspondientes (TAC craneal, Rx de cráneo, Rx cervical y de tórax) para ver el alcance de la lesión. El paciente precisó intervención quirúrgica para el control del edema donde se le colocó un sistema de drenaje intraventricular de líquido LCR y un sensor para medir los niveles PIC. También preciso de sondaje vesical. Finalmente fue ingresado en la UCI para continuar con los cuidados.

 

Se realizó una valoración de las 14 necesidades básicas, utilizando el modelo conceptual de Virginia Henderson, para la detección de los problemas que puede presentar un paciente con traumatismo craneoencefálico grave.

 

VALORACIÓN, NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración/Circulación:

-TA:90/45 mmHg.

-Saturación O₂: 88%. Patrón respiratorio ineficaz e incapaz de expulsar secreciones correctamente.

 

2. Alimentación/Hidratación:

-Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos, valorar niveles de glucemia (72 mg/dl) y valorar empezar con nutrición parenteral.

 

3. Eliminación:

-Paciente ingresado en UCI con sondaje vesical, valorar incontinencia fecal.

 

4. Movilización:

-Paciente encamado, ingresado en UCI.

 

5. Reposo/sueño:

-Paciente sedado en UCI.

 

6. Vestirse/Desvestirse:

-Incapacidad para vestirse/desvestirse sin ayuda.

 

7. Termorregulación:

-Febrícula 38ºC. Valorar riesgo de infección relacionado con el drenaje intraventricular.

 

8. Higiene/Piel:

-Estado general óptimo. Piel normohidratada y normocoloreada. Ausencia de lesiones.

 

9. Seguridad:

-No hay alteraciones.

 

10. Comunicación:

-Paciente inconsciente ingresado en UCI.

 

11. Creencias y Valores:

-No hay alteraciones.

 

12. Trabajar/Realizarse:

-No hay alteraciones.

 

13. Ocio:

-No hay alteraciones.

 

14. Aprender:

-No hay alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

 

1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049):

R/c lesión cerebral m/p repetidos aumentos de la PIC de más de 10 mmHg durante más de 5 minutos después de un estímulo externo.

Definición: Compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente compensan un aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a una variedad de estímulos nocivos o no.

NOC: Estado neurológico (0909).

Indicadores:

– Función neurológica: Control motor central (090902).

– Presión intracraneal dentro de los límites de la normalidad (090906).

– Tamaño pupilar (090908).

– Respuesta pupilar (090909).

NIC: Monitorización de la presión intracraneal.

Actividades:

– Monitorizar la PIC a todos los pacientes cuya escala de Glasgow sea inferior o igual a 8 o en aquellos que presenten lesiones craneales ^13-15.

– Monitorizar la PIC en pacientes con TCE normal que presenten al menos dos de los siguientes elementos: Respuesta motora anómala, edad superior a los 40 años o presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg ^13-15.

– Informar al médico cuando la PIC sea superior a 15 mmHg ¹³.

– Registro de enfermería de los niveles PIC en cada turno ⁷.

NIC: Monitorización neurológica.

Actividades:

– Monitorización de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) y vigilancia de sus valores. Avisar cuando sea inferior a 15 mmHg puesto que es un indicador de hipoxia tisular ^16,17.

– Monitorización de la saturación de oxígeno en el bulbo yugular (SjO2) y vigilancia de los valores entre 55-75 mmHg. Niveles inferiores a 55 mmHg indican isquemia cerebral y superiores a 75 mmHg, hiperemia ^16,17.

– Monitorización del metabolismo cerebral a través de la microdiálisis cerebral (MD) para examinar el espacio intersticial del tejido cerebral en vivo¹⁸.

 

2. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025):

R/c lesión traumática.

Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a la pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos.

NOC: Equilibrio hídrico (0601).

Indicadores:

– Presión arterial (060101).

– Piel tersa (060201).

– Membranas mucosas húmedas (060202).

– Pulsos periféricos (0600105).

NIC: Terapia intravenosa (4200).

Actividades:

– Administración de suero salino hipertónico (SSH). Permite restaurar el volumen intravascular al mismo tiempo que disminuye los niveles PIC cuando ésta se encuentra elevada. En perfusión continua o en bolos de 30 ml durante más de 20-30 minutos para evitar aumentos transitorios en el flujo de sangre cerebral ^19-21.

– Administración de manitol si existe hipertensión craneal. Disminuye la presión intracraneal 15 minutos después de la administración y el efecto persiste durante 3-4 horas. Misma administración que el SSH ^19-21.

– Realizar balance hídrico en 24 horas, con los líquidos que entran y salen del paciente ²¹.

– Registrar en las hojas de enfermería la sueroterapia administrada con el tipo de suero, cantidad y duración del mismo ⁷.

 

3. Riesgo de infección (00004):

R/c sistemas de drenaje de líquido CLR.

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC: Estado infeccioso (0703).

Indicadores:

– Fiebre (070307).

– Colonización en el cultivo de punta del catéter (070329).

NOC: Control del riesgo (1902).

Indicadores:

– Reconoce el riesgo (190201).

– Supervisa los factores de riesgo medioambientales (190202).

NIC: Protección contra las infecciones (6550)

Actividades^22-23:

– Control del punto de inserción y cura cada 48/h con suero fisiológico, desinfección con clorhexidina y oclusión con apósito transparente.

– Protección aséptica de las conexiones en los sistemas de drenaje con gasas impregnadas en povidona yodada.

– Vigilancia y control de todas las conexiones evitando las desconexiones, acodamientos o rotura del catéter.

– Pinzar el drenaje durante las movilizaciones del paciente para evitar la salida o reflujo de LCR.

– Colocación y vigilancia de la altura del cilindro a unos 20 cm del canal auditivo externo.

– Recogida de muestras de líquido CLR con un campo estéril y previa desinfección del catéter. Pinzar el drenaje 30 minutos antes de la recogida y desechar una jeringa de 5cc previa a la muestra.

– Seguir las indicaciones del neurocirujano en cuanto a volumen-horario de líquido drenado y abierto-pinzado según los valores de la PIC.

– Registro del LCR drenado por turno, así como el color y aspecto.

 

4. Dolor agudo (00132):

R/c agentes lesivos m/p cambios de la presión arterial, cambios de la respiración y del pulso.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

NOC: Nivel de comodidad (2100).

Indicadores:

– Bienestar físico (210001).

– Control del dolor (210008).

NOC: Nivel del dolor (2102).

Indicadores:

– Duración de los episodios de dolor (210204).

– Expresiones faciales de dolor (210206).

NIC: Administración de analgésicos (2210).

Actividades ^24-25:

– Elección del fármaco adecuado, con un inicio de acción rápida y rápida recuperación, que reduzca el dolor y disminuya la PIC ³.

– Utilizar analgésicos y sedantes de acción corta y que no se acumulen como el propofol y remifentanilo cuando se desea una sedación entre 24-72h.

– En pacientes con requerimientos de sedoanalgesia más prolongada utilizar las benzodiacepinas, por su menor riesgo en perfusión prolongada en combinación con opioides como el cloruro mórfico.

– Emplear relajantes musculares despolarizantes cuando sea necesario, favoreciendo la adaptación a la ventilación mecánica y controlando la temperatura. Limitar su uso por los efectos secundarios.

– Limitar el uso de fármacos neuroprotectores por la falta de estudios de investigación con suficiente evidencia.

 

5. Limpieza ineficaz de la vía aérea (00031):

R/c presencia de una vía aérea artificial m/p producción de secreciones.

Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).

Indicadores:

-Frecuencia respiratoria (041004).

– Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias (041006).

– Facilidad respiratoria (041009).

NIC: Monitorización de los signos vitales (6680).

Actividades:

– Monitorización de la frecuencia y ritmo respiratorio.

NIC: Aspiración de las vías aéreas (3160).

Actividades ^26-27:

– Previa hiperoxigenación (fiO₂ =100%) antes de introducir la sonda de aspiración.

– Preparación del campo estéril, lubricación de la sonda y aspirado de las secreciones con sonda de aspiración ³.

 

6. Riesgo de glucemia inestable (000179):

R/c lesión traumática m/p valores de glucemia alterados.

Definición: Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa.

NOC: Nivel de glucemia (2300).

Indicadores:

– Concentración sanguínea de glucosa (230001).

NIC: Manejo de la hipoglucemia (2130).

Actividades ^28-29:

– Medición de los niveles de glucosa en sangre en cada turno.

– Vigilancia de signos y síntomas de la hipoglucemia.

– Mantener unos niveles de glucemia entre 140-180 mg/dl para evitar la hipoglucemia y con ello, el daño cerebral por isquemia que disminuirían la recuperación neurológica del paciente y aumentarían su proceso de enfermedad y la mortalidad.

 

CONCLUSIONES

El traumatismo craneoencefálico grave es una patología con una alta mortalidad que exige al personal de enfermería unos adecuados conocimientos del cuidado que requieren los pacientes.

La complejidad en la patología del TCE grave hace necesaria la creación de un plan de atención de enfermería que recoja la diversidad en los cuidados para estos pacientes.

Enfermería debe conocer el uso de las escalas y funcionamiento de los dispositivos de monitorización para proporcionar los cuidados adecuados.

Es importante un desarrollo sistemático en la manipulación y cuidado de los drenajes ventriculares, así como en la recogida de muestras puesto que son un foco de infección para el paciente.

La sueroterapia de elección en los pacientes con TCE grave son los sueros hiperosmolares. Los niveles adecuados de glucemia plasmática deben ser superiores a los normales, con cifras de 140-170 mg/dl en sangre evitando así los estados de hipoglucemia.

Es imprescindible los registros de enfermería de todas las actividades para poder valorar continuamente el estado del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Merz, Z C, Van Patten R, Lace J. Current Public Knowledge Pertaining to Traumatic Brain Injury: Influence of Demographic Factors, Social Trends, and Sport Concussion Experience on the Understanding of Traumatic Brain Injury Sequelae. Archives of Clinical Neuropsychology. 2016; 20(32): 155-167.
2. A. Marín, G. Ricardo, T. Jiménez et al. Trauma Craneoencefálico Grave en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos. Revista Médica HJCA. 2016; 8: 161-164.
3. E. Alted López, S. Bermejo Aznárez, M. Chico Fernández. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Medicina Intensiva. 2009; 33 (1): 16-30
4. F. Estrada, J. Morales, E. Tabla et al. Neuroprotección y traumatismo craneoencefálico. Revista Médica de México. 2012; 55(4): 2-10.
5. S. Gómez de Chan. Actualización del protocolo de atención de enfermería a pacientes con trauma craneoencefálico grave en la unidad de cuidados intensivos del hospital Quito. [tesis doctoral en internet]. Guayaquil. Universidad ciencias médicas de Guayaquil; 2015 [citada 22 abril 2017] p. 131.Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/9727/1/TESIS%20EDITH%20TORRES.pdf
6. P. Forastero Fernández- Salgueró, C. Echevarría Ruiz de Vargas, J. Barrera Chacón. Traumatismos craneoencefálicos. Escalas de valoración para la medida de resultados en rehabilitación. Rehabilitación. 2002; 36(6): 408-417.
7. J. Agreda Casado, C. Escartín García, M.B Vicente de Vera Bellostas, M. Vicente López. Actuación de enfermería en UCI ante el paciente con TCE. Departamento de salud y consumo. 2008: 1-18.
8. L. Cruz Benítez, F. J. Ramírez Amezcua. Estrategias de diagnóstico y tratamiento para el manejo del traumatismo craneoencefálico en adultos. Trauma. 2007; 10(2): 46-57.
9. Richard A Gosselin, David A Spiegel, Richard Coughlin, Lewis G Zirkle. Los traumatismos: el problema sanitario desatendido en los países en desarrollo. Boletín de la Organización Mundial de la Salud [Internet]. 2009 [citado abril 2009]; 87: 245-329. Disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/87/4/08-052290/es/
10. G. Guerra Astudillo, D. Guerrero Lojano. Características de trauma encéfalo craneal en el área de emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso entre los meses de octubre del 2011 a mayo del 2012. [tésis doctoral en internet]. Cuenca: Facultad de Cuenca; 2014 [citado 17 marzo 2017] p. 67. Disponible en: http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/5489/1/TESIS.pdf
11. A. López-Morales, C. Calderón- Dimas, G. Rodríguez Benítez, R. López-Castillo, A. García Sandoval. Guía de práctica clínica. Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con traumatismo craneoencefálico grave. Experiencia en la práctica. 2015; 23(1): 43-39.
12. P. Grille, N. Tommasino, J. Quijano, M.C Cuervo, M.T Aponte, M. Arango et al. Factores pronósticos en el traumatismo craneoencefálico grave del adulto. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2012; 33(1): 81-87.
13. Moscote L., Rubiano A., Calderón W. Monitoreo de la presión intracraneal en pacientes con Trauma craneoencefálico severo: Estado del arte. Rev. Lat. Neurocirugía. 2016; 25(2).
14. N. Carney, A.M. Totten, C. O´Reilly, J.M Ullman, G. W. J. Hawriluk, M. J. Bell et al. Guidelines for the management of severe trauma brain injury 4th edition. J. Neurotrauma. 2007; 24(1): 1-106.
15. C. Reis, Y. Wang, O. Akyol, WM Ho, R. Applegate, G. Stier et al. What´s new in Traumatic Brain Injury: Update on tracking monitoring and treatment. International Journey of Molecular Sciences. 2015; 16 (6):11903-11965.
16. A. Peña, I. González, A. Sánchez-Guerrero, M. Vidal-Jorge, T. Martínez-Valverde, L Expósito. Talleres de monitorización neurológica y manejo de drenajes de líquido cefalorraquídeo (LCR). UNNIN. 2012; 1: 1-9.
17. JV. Carmona, JM. Gallego, D. Mártinez- Cordellat, JM. Zacarés, G. Alamán, V. Villar. Monitorización de la presión tisular de oxígeno (Ptio2) en la UVI del hospital de la Ribera y Hoja de registro de enfermería. Enfermería global. 2008; 12: 1-10.
18. J. Revuelto-Rey, J.J. Egea-Guerrero, M.A. Muñoz-Sánchez, F. Murillo-Cabezas. La microdiálisis cerebral en el ámbito clínico actual. Med Intensiva. 2012; 36(3): 213-219.
19. A. Domínguez, R. Luna, L. Duarte, A. Perdomo. Soluciones hipertónicas en trauma craneoencefálico: Revisión sistemática de la literatura. [tesis doctoral en internet]. Rosario: Universidad colegio mayor de nuestra señora del rosario; 2014 [citada 10 marzo 2017] p. 60. Disponible en: http://repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10336/8787/79905143-2014.pdf
20. L. Moscote- Salazar, A. Rubiano, H. Alvis- Miranda, W. Calderon-Miranda, G. Alcalá- Cerra, MA. Blancas et al. Severe cranioencephalic trauma: Prehospital care, surgical management and multinodal monitoring. Bulleting of Emergency and Trauma. 2016; 4(1): 8-23.
21. W. Wingester, M. Bastos, A. Alves. Equilibrio hidroeléctrico y relajación cerebral con salino isoncótico-hipertónico versus manitol 20% durante Neuroanestesia electiva. Rev. BrasAnestesiol. 2011; 61(4): 248-254.
22. M. Aránzazu, J. Orduna, M. Barrera, B.virgos, J. Casalduero et al. Manejo de los drenajes ventriculares. Departamento de salud y consumo. 2012: 1-22.
23. P. Grille, G. Costa, A. Biestro, S. Wajskopf. Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos. Guía práctica. Rev Med Urug. 2007; 23: 50-55.
24. E. Celis-Rodríguez, C. Birchenallb, M.Á. de la Calc, G. Castorena Arellanod, A. Hernández, D. Cerasof et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva. 2013; 37(8):519-574.
25. A. Cabrera, O. Martínez, A. Ibarra, R. Morales, G. Laguna, M. Sánchez. Traumatismo craneoencefálico severo. Rev. Asociación Mexicana de Medicina. 2009; 23(2): 94-101.
26. R. Coloma, J.P. Álvarez. Manejo avanzado de la vía aérea. Rev. Med. Clin. Condes. 2011; 22(3): 270-279.
27. F. Aguilera Peña, Mº Teresa Corrales Mayoral, C.I. Florez Almonacid, A. Romero Bravo. Aspiración de secreciones orofaringeas y traqueales. Hosp. Universitario Reina Sofia: Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. 2010; 1-6.
28. S. Jereb, N. Asus, M. Blumtritt, Y. Kreff, L. Magnífico, V. Rebagliati et al. Hiperglucemia en el paciente neurocrítico. Diaeta. 2015; 33(150): 7-11.
29. Sociedad Argentina de terapia intensiva [sede web]. Buenos Aires [consultado 2 de abril de 2017]. Disponible en: http://www.sati.org.ar/