AUTORES
- Jorge Berdejo Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
- Marina Uruen Subías. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Experto en Urgencias y Emergencias, Máster en Urgencias y Emergencias Universidad Pontificia de Salamanca. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet
- Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- Ana Isabel Herrero Gómez. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Máster universitario en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería por la universidad de Zaragoza. Enfermera en hospital universitario Miguel Servet.
- Esther Crespo Martín. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Experto universitario en geriatría y longevidad para enfermería. Experto universitario de enfermería ante actuaciones en urgencias y emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sheila Navarro Gil. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Cervantes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es de una enfermedad con una gran morbimortalidad causada por parte de microorganismo de diferentes etiologías como pueden ser virus, bacterias u hongos, adquiridos fuera del ámbito hospitalario, que tiene una incidencia aproximada de 10 casos por cada 1000 habitantes, afectando en mayor medida a personas mayores de 65 años con patologías previas.
Por medio de un plan de cuidados estandarizado de enfermería se podrá determinar cuáles son las necesidades que conlleva esta patología, pudiendo llevar a cabo cuidados de enfermería enfocados a la mejoría de la salud del paciente.
PALABRAS CLAVE
Neumonía, enfermedad respiratoria, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia (CAP) is a disease with great morbidity and mortality caused by microorganisms of different etiologies such as viruses, bacteria or fungi, acquired outside the hospital setting, which has an approximate incidence of 10 cases for each 1000 inhabitants, affecting to a greater extent people over 65 with previous pathologies.
With a standardized nursing care plan, it will be possible to determine the needs that this pathology entails, being able to carry out nursing care focused on improving the health of the patient.
KEY WORDS
Pneumonia, respiratory disease, nursing care.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria de carácter agudo que afecta al parénquima pulmonar por parte de microorganismo de diferentes etiologías como pueden ser virus, bacterias u hongos, adquiridos fuera del ámbito hospitalario, siendo el agente causante más común de esta patología es el streptococcus pneumoniae, considerándose una neumonía típica, mientras que hay otras atípicas como Mycloplasma pneumoniae o Chlamydophilia pneumoniae.1,2
Se trata de una enfermedad con una gran morbimortalidad que tiene una incidencia aproximada de 10 casos por cada 1000 habitantes, afectando en mayor medida a personas mayores de 65 años con patologías previas, traduciéndose en un gran número de hospitalizaciones y uso de recursos sanitarios.1,2,3
Las manifestaciones clínicas pueden variar desde síntomas leves o incluso asintomáticos, hasta situaciones en las que se puede ver comprometida la vida del paciente. El cuadro clínico más característico de la neumonía se traduce en malestar general, fiebre, disnea, tos, escalofríos, esputo purulento, taquicardia o cefalea, entre otros. La existencia de los signos y síntomas anteriores, complementados con la realización de una radiografía para verificar la presencia de esta patología, permitirá establecer un diagnóstico con certeza, permitiendo descartar otras enfermedades. En pacientes de altas edades, pacientes críticos o pacientes inmunodeprimidos puedes existir más probabilidades que surjan graves complicaciones llegando una insuficiencia respiratoria o sepsis en los primeros 3 días, algo muy poco frecuente en pacientes jóvenes.1,2
FORMULARIO DE VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA
CENTRO: Hospital General San Jorge
UNIDAD DE ENFERMERÍA: Neumología – 6ª Planta Hab.: 612 Cama: 1º
Fecha de ingreso/consulta: 24/05/2017 Hora: 16:13
Procede a su ingreso: 24/05/2017
Fecha de Valoración: 24/05/2017 Hora: 16:48
DATOS GENERALES*
Apellidos: X X Nombre: X
Edad: 29 Domicilio: X
Persona con la que contactar: Madre: X / Hermano: X Tfno.: XXX XXX XXX
Cuidador habitual: No Tfno.: XXX XXX XXX
Situación laboral actual: Activa
Enfermero responsable: Jorge Berdejo Hernández Médico responsable: X X X
Diagnóstico médico: Neumonía por microorganismo no especificado
Motivo del ingreso/consulta: Fiebre o febrícula sin focalidad
Alergias conocidas: NINGUNA
ANTECEDENTES:
Clínicos: Ninguno
Quirúrgicos: Aumento de mamas 4/12/15.
MEDICACIÓN:
Previa: Ninguna
Durante ingreso: Levofloxacino 500 mg, enoxaparina 40 mg, y bromuro de ipratropio 500 mcg.
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:
Signos vitales:
T.A.: 114/68 mmHg (Sentada)
Pulso: 120 rpm (Radial – Basal)
Frecuencia respiratoria: 20 resp/min
Patrón Cardiaco: Rítmico
Patrón Respiratorio: Respiraciones cortas y superficiales
Temperatura: 38,6 ºC (axilar)
Exploración física:
Talla: 160 cm Catéter Venoso Periférico:
Peso: 49 Kg -Localización: Flexura brazo dcho.
IMC: 19,14 (Peso Normal) -Calibre: 22G
Saturación O2: 99% Basal -Fecha de inserción: 24/05/17
Pruebas complementarias:
Radiografía de tórax en la que se identifica una neumonía por organismo sin especificar
Escala Norton: 19 (Riesgo mínimo/No riesgo)
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Mujer de 29 años, ingresa en la 6ª planta, en la parte de neumología acompañada de su madre por un dolor en el pecho cada vez que respira, y fiebre.
La entrevista se realiza el día 24 de Mayo de 2017 en una sesión en compañía de su madre. Ambas se muestran muy colaboradoras y no rehúyen en contestar ninguna pregunta. Al comienzo de la entrevista se observa que la paciente se comunica adecuadamente.
La paciente se encuentra actualmente viviendo en Huesca junto con su madre, hermano y su hija. Activa laboralmente. Su país natal es Ecuador y refiere “aunque ya llevo aquí unos 15 años más o menos”. No es creyente y le gusta hacer ejercicio habitualmente “me gusta salir a correr de vez en cuando para cuidar mi salud y mi estética corporal”. No está casada y tiene estudios esenciales (ESO), por lo que le explicaremos todas las pautas a seguir durante sus estancias clínicas con la mayor sencillez posible.
Presenta respiraciones cortas y superficiales ya que “cada vez que respiro profundamente me duele el pecho de delante hacia atrás” (disnea), piel limpia y mucosas rosadas y en buen estado. La paciente afirma que nunca ha fumado a lo largo de su vida aunque en su hogar su madre sí que lo hace, convirtiéndose Rebeca en una fumadora pasiva siendo esto un factor de riesgo de problemas en las vías respiratorias.
También nos indica que tiene tos no productiva expresando “no puedo echar los mocos fuera” mostrándose incapaz de expulsar los esputos al exterior, presentando disnea, cambios en la frecuencia respiratoria y cianosis en ciertos momentos.
Se muestra consciente y orientada, haciendo uso de un lenguaje comprensible y demuestra conocer y manejar adecuadamente su tratamiento, así como los efectos adversos que puede conllevar.
Afirma mantener una dieta adecuada y equilibrada para su salud, realizando cuatro o cinco comidas diarias “Como verduras y frutas al menos tres veces al día”. Nos comenta que come de todo y no bebe alcohol. Realiza una ingesta de agua de dos litros diariamente (aprox.). No presenta problemas para masticar y tragar.
Al preguntarle si presenta un control sobre los esfínteres responde que no tiene ningún problema. Expresa que suele realizar dos o tres deposiciones al día sin problemas.
Se presenta inestable al ponerse de pie “debido a la fiebre estoy débil” y también expresa “me fatigo más rápido que de lo normal porque si respiro profundamente me duele más el pecho, entonces hago respiraciones más cortas”, “prefiero que me acompañe alguien a andar por si acaso”
La paciente manifiesta tener un sueño descansado y reparador.
Rebeca trae de su casa ropa a la moda actual y calzado cómodo y adecuado para deambular, y se viste y desviste con total autonomía. También afirma que se asea sin ningún tipo de problema.
Actualmente, Rebeca trabaja y se entretiene en el hospital viendo la tele, hablando con su hermano, además de deambular por la habitación y alguna parte del pasillo.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1.- N. DE RESPIRAR NORMALMENTE
Manifestaciones de independencia: La paciente afirma que nunca ha fumado a lo largo de su vida.
Manifestaciones de dependencia: También nos indica que tiene tos no productiva expresando “no puedo echar los mocos fuera” mostrándose incapaz de expulsar los esputos al exterior.
Datos a considerar: Presenta respiraciones cortas y superficiales ya que “cada vez que respiro profundamente me duele el pecho de delante hacia atrás”.
Aunque nunca ha fumado la paciente, en su hogar su madre sí que lo hace, convirtiéndose Rebeca en una fumadora pasiva siendo esto un factor de riesgo de problemas en las vías respiratorias.
2.- N. DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
Manifestaciones de independencia: La paciente afirma mantener una dieta adecuada y equilibrada para su salud, realizando cuatro o cinco comidas diarias “Como verduras y frutas al menos tres veces al día”. Realiza una ingesta de agua de dos litros diariamente (aprox.). Nos comenta que no bebe alcohol. No presenta problemas para masticar y tragar.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
3.- N. DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
Manifestaciones de independencia: No tiene ningún problema y expresa que suele realizar dos o tres deposiciones al día sin problemas.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
4.- N. DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS(al sentarse, caminar y otros)
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Rebeca afirma que puede andar sola aunque expresa “me fatigo más rápido que de lo normal porque si respiro profundamente me duele más el pecho, entonces hago respiraciones más cortas” “prefiero que me acompañe alguien a andar por si acaso”.
Se presenta inestable al ponerse de pie, “debido a la fiebre estoy débil”.
5.- N. DE DORMIR Y DESCANSAR
Manifestaciones de independencia: Manifiesta dormir bien y levantarse descansada.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
6.- N. DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Manifestaciones de independencia: La paciente utiliza un calzado cómodo y adecuado para deambular.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
7.- N. DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: La paciente ingresa debido a una fiebre o febrícula no focalizada (38,6 axilar).
8.- N. DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
Manifestaciones de independencia: No bebe alcohol, y conoce la medicación y efectos adversos que conlleva.
Manifestaciones de dependencia: Se presenta inestable al ponerse de pie, “debido a la fiebre estoy débil”
Datos a considerar: No se observan.
10.- N. DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
11.- N. DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
Manifestaciones de independencia: Se muestra capaz de afrontar sus problemas y también participativa.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
12.- N. DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.
Manifestaciones de independencia: Actualmente se encuentra activa en el ámbito laboral.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
13.- N. DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Manifestaciones de independencia: Le gusta hacer ejercicio habitualmente “me gusta salir a correr de vez en cuando para cuidar mi salud y mi estética corporal”.
Se entretiene viendo la televisión, hablando con su hermano, además de deambular por la habitación y alguna parte del pasillo.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
14.- N. DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES
Manifestaciones de independencia: Demuestra conocer y manejar adecuadamente su tratamiento.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
ANÁLISIS DE DATOS:
Mujer de 29 años, que vive con su madre, su hermano y su hija. Ingresa en la 6ª planta, en la parte de neumología acompañada de su madre por un dolor en el pecho cada vez que respira y fiebre.
Presenta respiraciones cortas y superficiales ya que “cada vez que respiro profundamente me duele el pecho de delante hacia atrás” (disnea). La paciente afirma que nunca ha fumado a lo largo de su vida aunque en su hogar su madre sí que lo hace, convirtiéndose la paciente en una fumadora pasiva siendo esto un factor de riesgo de problemas en las vías respiratorias.
También nos indica que tiene tos no productiva expresando “no puedo echar los mocos fuera” mostrándose incapaz de expulsar los esputos al exterior.
La paciente se presenta inestable al ponerse de pie, “debido a la fiebre estoy débil” y también expresa “me fatigo más rápido que de lo normal porque si respiro profundamente me duele más el pecho, entonces hago respiraciones más cortas”, “prefiero que me acompañe alguien a andar por si acaso”
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA4,5,6
00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C secreciones bronquiales por desconocimiento de técnicas para su expulsión (C, V) M/P cambios en la frecuencia respiratoria, cianosis, disnea y producción de esputo excesiva.
Objetivos:
Principal: La paciente conseguirá expulsar las secreciones bronquiales.
Específicos:
La paciente aprenderá las técnicas necesarias para la expulsión de las secreciones bronquiales.
La paciente controlará la ingesta de 2 litros de líquidos al día.
NOC:
0410. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
Definición: Grado en que las vías traqueo bronquiales permanecen permeables.
Indicadores:
041004. Frecuencia respiratoria.
041006. Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
041009. Facilidad respiratoria.
0403. Estado respiratorio: ventilación.
Definición: Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
Indicadores:
040303. Profundidad de la respiración.
040304. Expansión torácica simétrica.
040306. Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
040308. Expulsión de aire.
NIC:
0840. Cambio de posición.
Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y / o psicológico.
Actividades:
Colocar en posición para alivio de disnea (posición de semiFowler), cuando corresponda.
Colocar la luz de llamada al alcance.
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
3250. Mejorar la tos.
Definición: Fomento de la inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire.
Actividades:
Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.
3350. Monitorización respiratoria.
Definición: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
Anotar el movimiento torácico, mirar simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
6650. Vigilancia.
00155. Riesgo de caídas R/C deterioro del equilibrio (Ff).
Objetivos:
Principal: La paciente logrará deambular en pocos días sin ayuda.
Específicos: Educación del paciente y cuidadores en la prevención de caídas.
NOC:
0202. Equilibrio.
Definición: capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.
Indicadores:
020202. Equilibrio en sedestación.
020203. Equilibrio al caminar.
020205. Tambaleo.
020207. Agitación.
1828 Conocimiento: prevención de las caídas.
Definición: Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención de caídas.
Indicadores:
182801. Uso correcto de dispositivos de ayuda.
182803. Calzado adecuado.
182808. Cuando pedir ayuda personal.
182811. Ejercicios para reducir el riesgo de caídas.
182817. Cómo deambular de manera segura.
NIC:
0221 Terapia de ejercicios: ambulación.
Definición: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
Actividades:
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
Ayudar al paciente a ponerse en pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
6490. Prevención de caídas.
Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
Actividades:
Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
Identificar los déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar las posibilidades de caídas en un ambiente dado.
6654 Vigilancia: seguridad
Definición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
Actividades:
Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.
NOC:
1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
110101. Administración de medicación.
110108. Control de infecciones.
110115. Protección contra las infecciones.
110116. Vigilancia de la piel.
1908. Detección del riesgo.
Definición: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal.
Indicadores:
190801. Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
190802. Identifica los posibles riesgos para la salud.
1902. Control de riesgo.
Definición: Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud reales, personales y modificables.
Indicadores:
190201 Reconoce el riesgo.
190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
NIC:
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).
Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.
Actividades:
Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule un catéter venoso.
Cambiar vendaje y apósito de protección.
Cambiar los sistemas, tapones.
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).
Controlar una vez por turno signos locales de la zona de inserción.
Cerciorarse de la permeabilidad del catéter, irrigado 10-20 cc de suero fisiológico.
4200 Terapia intravenosa.
Definición: Administración de los medicamentos intravenosos a través de un catéter venoso (Central y periférico).
Actividades:
Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.
Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
Realizar una técnica aséptica estricta.
Verificar la orden de la terapia intravenosa.
Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.
BIBLIOGRAFÍA
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- Agüero Sánchez A, Rivera Fumero S, Salas Garita F. Abordaje actualizado sobre la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Revista Ciencia Y Salud (San José). 2020; 4(3): 54-64.
- Besora Torredeflot I, Castillo De La Rosa E, Chaure López I, Fernández Ferrín C, Giménez Maroto AM, Inarejos García M, Luis Rodrigo MT, Martínez Gabriel A, Navarro Gómez V. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2008.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
