Plan de cuidados de enfermería estandarizado en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico durante hospitalización.

AUTORES

1. Jorge Berdejo Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Marina Uruen Subías. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Experto en Urgencias y Emergencias, Máster en Urgencias y Emergencias Universidad Pontificia de Salamanca. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet
3. Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
4. Ana Isabel Herrero Gómez. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Máster universitario en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería por la universidad de Zaragoza. Enfermera en hospital universitario Miguel Servet.
5. Esther Crespo Martín. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Experto universitario en geriatría y longevidad para enfermería. Experto universitario de enfermería ante actuaciones en urgencias y emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Sheila Navarro Gil. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Cervantes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El Accidente Cerebrovascular (ACV) es una patología muy frecuente, con una gran tasa de mortalidad a nivel mundial, además de una gran incidencia en discapacidades en la población afectada. Al ser una patología tan frecuente, supone un gran gasto a nivel económico, tanto de forma directa como indirecta en forma de atención, tratamientos o rehabilitaciones que necesita el paciente.

 

Es importante la existencia de un plan de cuidados de enfermería que cubra todas las necesidades del paciente con ACV isquémico hospitalizado con el fin de llevar a cabo los cuidados con la mejor calidad posible, promoviendo la mejoría de su salud.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Cerebrovascular accident (CVA) or stroke is a very common pathology, with a high mortality rate worldwide, as well as a high incidence of disabilities in the affected population. As it is such a frequent pathology, it represents a great cost at an economic level, both directly and indirectly in the form of care, treatments or rehabilitation that the patient needs.

 

It is important to have a nursing care plan that covers all the needs of the hospitalized ischemic stroke patient in order to provide the best possible quality care, promoting the improvement of their health.

 

KEY WORDS

Cerebrovascular accident, ischemic stroke, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

Un Accidente Cerebro Vascular (ACV) o Ictus se produce cuando se detiene la llegada de flujo de sangre al cerebro a causa de una obstrucción de forma que se reduce o interrumpe el aporte de oxígeno y nutrientes, afectando de forma transitoria o permanente.⁴

 

El Accidente Cerebrovascular (ACV) es una patología muy frecuente, con una gran tasa de mortalidad a nivel mundial, además de una gran incidencia en discapacidades en la población afectada. Al ser una patología tan frecuente, supone un gran gasto a nivel económico, tanto de forma directa como indirecta en forma de atención, tratamientos o rehabilitaciones que necesita el paciente.^1,2

 

El ACV es la tercera causa de mortalidad en el mundo occidental a pesar de que se encuentra en tendencia descendente debido al efecto de la prevención primaria sobre el control de los principales factores de riesgo de este tipo de patologías cardiovasculares, así como de la prevención secundaria e intervenciones terapéuticas. En España, el ACV ocupa el segundo lugar a la hora de hablar de mortalidad de origen cardiovascular con una incidencia entre 120-350 por cada 100.000 habitantes pero, a su vez, se encuentra entre los cuatro países de Europa con menor número de muertes por dicha patología.³

 

En el ACV es de vital importancia actuar de una forma rápida y precoz, ya que un diagnóstico temprano permitirá comenzar de forma certera con el tratamiento específico y requerido para el tipo de ACV que nos encontramos así como disminuir todo lo posible la presencia de secuelas funcionales.²

 

Según la forma en que se produce este conjunto de trastornos, el ACV puede clasificarse en 2 tipos: hemorrágico e isquémico.⁴

 

Hemorrágico: Ocurre cuando se rompe una arteria cerebral dando lugar a una hemorragia, alterando el aporte de sangre en el mismo y dañando las neuronas. Dependiendo donde se localice la hemorragia podemos hablar de hemorragia cerebral, si la ruptura del vaso se produce en el parénquima cerebral o en el sistema ventricular, o hemorragia subaracnoidea, en la que la sangre se extravasa al espacio subaracnoideo.

 

Isquémico: Tiene lugar cuando una de las vías sanguíneas que llegan al cerebro se obstruye, de forma que se reduce o interrumpe el flujo de sangre a una parte o a la totalidad del encéfalo. La causa más común de este tipo de ictus son las obstrucciones por coágulos de sangre. Dependiendo de la duración de esta afectación se puede dividir en varios subtipos:

• Ataque isquémico transitorio (AIT): Se cataloga así cuando sus síntomas neurológicos son transitorios, de una duración aproximada entre 10-15 minutos y una hora.
• Infarto cerebral: Se produce una isquemia cerebral focal como resultado de la oclusión de una arteria por un trombo causando un déficit neurológico durante más de 24 horas. Existen varios tipos: Aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de origen indeterminado, de causa infrecuente, y de origen criptogénico.

 

FORMULARIO DE VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

CENTRO: Hospital General San Jorge.

 

UNIDAD DE ENFERMERÍA: Ictus – 6ª Planta Hab.: 615 Cama: 1º

Fecha de ingreso/consulta: 21/04/2020. Hora: 19:13

Procede a su ingreso: 21/04/2020.

Fecha de Valoración: 21/04/2020. Hora: 19:48

 

DATOS GENERALES:

Apellidos: X X Nombre: X

Edad: 54 Domicilio: X

Persona con la que contactar: Madre: X / Hermana: X Tfno.: XXX XXX XXX

Cuidador habitual: No. Tfno.: XXX XXX XXX

Situación laboral actual: Activa.

Enfermero responsable: Jorge Berdejo Hernández. Médico responsable: XXX

Diagnóstico médico: Accidente cerebrovascular isquémico transitorio.

Motivo del ingreso/consulta: Ingresa por primera vez. Dolor de cabeza continuo y dificultad para el habla.

Alergias conocidas: NINGUNA

 

ANTECEDENTES:

Clínicos: Ninguno.

Quirúrgicos: Ninguno.

 

MEDICACIÓN:

• Previa: Ninguna.
• Durante el ingreso: Ácido Acetilsalicílico 100 mg, Candesartan 16 mg, Atorvastatina 40 mg, Clopidogrel 75 mg, Pantoprazol 40 mg.

 

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

Signos vitales:

T.A.: 118/74 mmHg (Sentado).

Pulso: 72 rpm (Radial – Basal).

Frecuencia respiratoria: 21 resp/min.

Patrón Cardiaco: Rítmico.

Exploración física:

Talla: 172 cm. Catéter Venoso Periférico:

Peso: 60 Kg. -Localización: Flexura brazo dcho.

IMC: 20.28 (Peso Normal). -Calibre: 22G.

Saturación O2: 98% Basal -Fecha de inserción: 21/04/20.

Temperatura: Axilar: 35,6ºC.

ESCALA NORTON: 18 (Riesgo mínimo).

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Paciente varón de 54 años, actualmente viviendo en Huesca, ingresa en la 6ª planta de ictus acompañado por su madre por dolor de cabeza continuo y dificultad para hablar.

 

Presenta una respiración normal, piel y mucosas limpias y en buen estado. Su madre se encuentra presente en la entrevista y valoración, debido a que el paciente presenta una disfasia causada por un accidente cerebrovascular, para ayudarnos en la recogida de datos. Tanto el paciente como la madre afirman que nunca ha fumado a lo largo de su vida.

 

El paciente afirma mantener una dieta adecuada y equilibrada para su salud, realizando cuatro comidas diarias. Nos comenta que come de todo y no bebe alcohol. Realiza una ingesta de agua de un litro y medio diariamente (aprox.). Su hermano refiere que el paciente requiere de ayuda para comer, debido a que por sí mismo no es capaz provocado por una hemiparesia parcial del lado derecho tras ACV. El paciente mastica y traga bien.

 

Al preguntarle si presenta un control sobre los esfínteres responde con gestos que no tiene ningún problema, pero la madre comenta que por precaución necesita ayuda para ir al inodoro y sería conveniente dejar una botella en la mesilla.

 

El paciente afirma que puede andar solo, inmediatamente la madre comenta que sí que requerirá ayuda para andar debido a que tiene dificultad en la marcha. Manifiesta tener un sueño descansado y reparador.

 

Trae de su casa un calzado cómodo y adecuado para deambular. El paciente refiere que no necesita ayuda de una persona para vestirse y desvestirse. Trae consigo de casa una bata para echársela él mismo por encima en los momentos que tiene frío. El paciente afirma que puede asearse él.

 

El paciente a lo largo de la entrevista contesta mediante gestos y también hablando aunque con poca claridad, la madre nos comenta que a veces es difícil entenderle, pero que escucha perfectamente. Se muestra consciente y orientado.

 

Actualmente trabaja y su madre comenta que en el hospital se entretiene viendo la televisión, además de deambular por la habitación y alguna parte del pasillo.

 

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No fuma.

2.- COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Manifestaciones de independencia: Realiza cuatro comidas diarias, manifiesta que come de todo y bebe más o menos un litro y medio de agua.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Requiere ayuda para comer debido a su disminuida movilidad. Mastica y traga bien.

3.- ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Requiere ayuda para ir al inodoro, debido a su reducida movilidad. Utiliza botella de vez en cuando.

4.- MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS (al sentarse, caminar y otros)

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: Deambula con ayuda siempre de una persona para caminar.

Datos que deben considerarse: Presenta hemiparesia parcial del lado derecho tras ACV. Necesita ayuda para levantarse de la cama.

5.- DORMIR Y DESCANSAR

Manifestaciones de independencia: Manifiesta dormir bien y levantarse descansado.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

6.- ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

7.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE

Manifestaciones de independencia: Se coloca él mismo la bata por encima cuando hace algo de frío.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

8.- MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestaciones de independencia: Participa en su aseo todas las mañanas.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

9.- EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Manifestaciones de independencia: Desde hace años no bebe alcohol.

Manifestaciones de dependencia: Se presenta inestable al mantenerse de pie.

Datos que deben considerarse: No se observan.

10.- COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Manifestaciones de independencia: Se ayuda de gestos para expresarse mejor.

Manifestaciones de dependencia: Presenta un déficit en la comunicación, al no poder hablar con total claridad.

Datos que deben considerarse: Su hermano afirma que escucha perfectamente. Se muestra consciente y orientado.

11.- VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Manifestaciones de independencia: Se muestra capaz de afrontar sus problemas y también participativo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

12.- OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Manifestaciones de independencia: Actualmente se encuentra activo en el ámbito laboral.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

13.- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestaciones de independencia: Se entretiene viendo la televisión.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

14.- APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

ANÁLISIS DE DATOS

Hemos de incidir en algunas carencias del paciente para focalizar más nuestras intervenciones con el fin de ayudar a estas áreas más afectadas y relevantes. Por ello debemos destacar:

• Requiere ayuda para comer debido a su disminuida movilidad
• Requiere ayuda para ir al inodoro, debido a su reducida movilidad
• Presenta hemiparesia parcial del lado derecho tras ACV. Necesita ayuda para levantarse de la cama
• Se presenta inestable al mantenerse de pie
• Presenta un déficit en la comunicación, al no poder hablar con total claridad

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA^5,6,7

00051. Deterioro de la comunicación verbal R/C alteración del sistema nervioso central M/P dificultad para mantener el patrón de comunicación habitual.

NOC:

0902. Comunicación.

Indicadores:

090201. Utiliza lenguaje escrito.

090204. Utiliza lenguaje de signos.

090205. Utiliza lenguaje no verbal.

090208. Intercambia mensajes con los demás.

0903. Comunicación expresiva.

Indicadores:

90304. Utiliza la conversación con claridad

0904. Comunicación: receptiva.

Indicadores:

90402. Interpretación del lenguaje hablado.

90406. Reconocimiento de mensajes recibidos.

NIC:

4976. Fomento de la comunicación: déficit del habla.

Actividades:

Abstenerse de gritar al paciente con trastornos de comunicación.

Utilizar cartones con dibujos y/o escritura.

Utilizar gestos con manos.

4920. Escucha activa.

Actividades:

Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.

Evitar barreras a la escucha activa.

Mostrar interés en el paciente.

Verificar la comprensión del mensaje.

4720. Estimulación cognoscitiva.

Actividades:

Disponer de instrucciones orales y escritas.

Hablar con el paciente.

Orientar con respecto al tiempo, lugar y pacientes.

 

00085. Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular M/P rango de movimiento limitado.

NOC:

0208. Movilidad.

Indicadores:

020801. Mantenimiento del equilibrio.

020802. Mantenimiento de la posición corporal.

020806. Ambulación.

0200. Ambular.

Indicadores:

020003. Camina a paso lento.

020010. Camina distancias cortas.

020014. Anda por la habitación.

0202. Equilibrio.

Indicadores:

020201. Equilibrio en bipedestación.

020202. Equilibrio en sedestación.

020203. Equilibrio al caminar.

NIC:

0221. Terapia de ejercicios: ambulación.

Actividades:

Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad si procede.

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas, silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.

0222. Terapia de ejercicios: equilibrio.

Actividades:

Ayudar al paciente a participar en los ejercicios de extensión en posición decúbito supino, sedestación o bipedestación.

0224. Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.

Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.

Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

NOC:

1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

110101. Administración de medicación.

110108. Control de infecciones.

110115. Protección contra las infecciones.

110116. Vigilancia de la piel.

1908. Detección del riesgo.

Definición: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal.

Indicadores:

190801. Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.

190802. Identifica los posibles riesgos para la salud.

1902. Control de riesgo.

Definición: Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud reales, personales y modificables.

Indicadores:

190201 Reconoce el riesgo.

190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

NIC:

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Actividades:

Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule un catéter venoso.

Cambiar vendaje y apósito de protección.

Cambiar los sistemas, tapones.

Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

Controlar una vez por turno signos locales de la zona de inserción.

Cerciorarse de la permeabilidad del catéter, irrigado 10-20 cc de suero fisiológico.

4200 Terapia intravenosa.

Definición: Administración de los medicamentos intravenosos a través de un catéter venoso (Central y periférico).

Actividades:

Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.

Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.

Realizar una técnica aséptica estricta.

Verificar la orden de la terapia intravenosa.

Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Camejo L, Legnani C, Gaye A, Arcieri B, Brumett F, Castro L, Peña A, Gómez F, Higgie JR, Preve F, Salamano R. Unidad de ACV en el Hospital de Clínicas: comportamiento clínico-epidemiológico de los pacientes con ACV. Arch Med Int. 2015; 37 (1): 30-35.
2. Soto A, Morales G, Echeverría G, Colinas MB, Canales P, Contreras D. Factores asociados a llegada y evaluación precoz de pacientes con ataque cerebrovascular en un hospital regional de alta complejidad. Rev. chil. neuro-psiquiatr. 2019; 57 (2).
3. Hervella Durantez MI. Tendencias de mortalidad por cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular en el periodo 1998-2013 [Doctor]. Universidad Miguel Hernández; 2017.
4. Valdivielso Gómez L. “CÓDIGO ICTUS”: ATENCIÓN URGENTE [Enfermera]. Universidad de Cantabria; 2020.
5. Besora Torredeflot I, Castillo De La Rosa E, Chaure López I, Fernández Ferrín C, Giménez Maroto AM, Inarejos García M, Luis Rodrigo MT, Martínez Gabriel A, Navarro Gómez V. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2008.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.