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Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con heridas crónicas.

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19 marzo 2021

AUTORES

 

  1. María José Maicas Maicas. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
  2. Sarah Leal Úcar. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

 

Las heridas crónicas o lesiones de difícil cicatrización son un grave problema de salud tanto para el paciente como para el cuidador principal y dan lugar a una elevada carga asistencial. Estas lesiones disminuyen la calidad de vida de los pacientes y suponen un elevado gasto sanitario.

 

El objetivo del presente trabajo es estandarizar los cuidados y mejorar la forma en la que se trabaja estas lesiones mediante el uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC en función de la bibliografía presentada. Para ello se utiliza el modelo de Virginia Henderson para conseguir una atención integral, consiguiendo una atención adecuada a cada necesidad alterada en pacientes con heridas crónicas a raíz de las necesidades que tiene alteradas el paciente con heridas crónicas.

 

PALABRAS CLAVE

Ulceras, cuidados de enfermería, necesidades, Proceso Atención Enfermería.

 

ABSTRACT

Chronic wounds or injuries that are difficult to heal are a serious health problem for both the patient and the primary caregiver and lead to a high burden of care. These injuries reduce the quality of life of patients and involve high health costs.

The objective of this work is to standardize the care and improve the way in which these lesions are treated by using the taxonomies NANDA, NIC and NOC based on the bibliography presented. For this, the Virginia Henderson model is used to achieve comprehensive care, achieving adequate care for each altered need in patients with chronic wounds as a result of the altered needs of the patient with chronic wounds.

 

KEY WORDS

Ulcers, nursing care, needs, Nursing Care Process.

 

INTRODUCCIÓN

 

VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE CON HERIDAS CRÓNICAS:

 

Las heridas crónicas son todas aquellas lesiones crónicas que presentan pérdida de sustancia, debido a una presión o fricción entre plano óseo y superficie externa. Presentando una causa endógena con cierre por segunda intención1.

 

En pacientes con heridas crónicas es fundamental realizar una visión integral, valorando los siguientes puntos:

 

  • El individuo y el ámbito en que se encuentra.
  • La planificación general de los cuidados del paciente, realizando una correcta planificación de actividades.
  • La realización de una correcta prevención con registro y seguimiento diario.
  • Conocer la causa lesional y poder eliminarla.
  • La atención local a la lesión.

 

Estos factores nos orientan sobre el estado general del paciente para conseguir una correcta cicatrización. Este tipo de heridas no siguen un proceso de reparación normal, se estancan en alguna fase de la cicatrización, sin que se restaure la integridad anatómica ni funcional del tejido lesionado; por ejemplo, úlceras venosas de los miembros inferiores (MMII), úlceras por presión y úlceras neuropáticas diabéticas2.Para conseguirlo es fundamental analizar los factores que pueden ocasionar este tipo de heridas: Factores intrínsecos o inherentes al paciente, predisponentes, extrínsecos y asistenciales

 

ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO EN HERIDA CRÓNICA:

 

Para conseguir una valoración unificada en la atención continuada es necesario utilizar herramientas (escalas) que nos permitan valorar, cuantificar y comprender el riesgo que presentan los pacientes a sufrir heridas crónicas a través de criterios basados en evidencia3,4.

 

Al utilizar una escala de valoración clínica es imprescindible indicar los ítems en los que se ha fallado y los riesgos de producir lesiones, así como la puntuación global de la valoración. Se deberían utilizar al ingreso del paciente, permitiéndonos detectar tanto empeoramientos como mejoras en sucesivas valoraciones de las heridas.

 

Valoración de riesgo en Úlceras por Presión:

 

Las escalas validadas más utilizadas son:

 

  • Escala de Braden.
  • Braden-Q (pediatría en cuidados críticos de un mes a 8 años).
  • Escala Norton.

 

PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA:

 

La preparación del lecho de la herida (PLH) es un concepto dinámico, debe adaptarse a las necesidades de la herida y dependerá del proceso de cicatrización, es un método para realizar una valoración integral del paciente (5). Consta de 8 puntos.

 

  • Punto 1- Tratar la causa.
  • Punto 2-Autonomía del paciente.
  • Punto 3-Cuidados locales de la herida.
  • Punto 4- Desbridamiento.
  • Punto 5- Inflamación y equilibrio bacteriano.
  • Punto 6 -Equilibrio de la humedad.
  • Punto 7- El efecto borde.
  • Punto 8- Generalidades.

 

HERRAMIENTAS PARA LA VALORACIÓN DE LESIONES Y PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA:

 

1. ACRÓNIMO “TIME”:

 

En el año 2003, la European Wound Management Association (EWMA) para abreviar los conceptos de PLH, creó el acrónimo TIME, para conseguir una valoración dinámica de las heridas crónicas6.

 

Según Falanga, los componentes individuales del acrónimo TIME, ofrecen unas pautas para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral mediante el cual, pueda aplicarse el conocimiento científico básico para desarrollar estrategias, que optimicen las condiciones de cicatrización de las heridas crónicas. Este concepto parte de una estrategia integral, coherente y continua del cuidado de las heridas, haciendo posible una reducción del coste económico sanitario.

 

El acrónimo “TIME” consta de cuatro componentes clave, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías que subyacen a las heridas crónicas, desde un enfoque global de tratamiento. Traducidos al español, los cuatro componentes son:

 

  • Tejido no viable (Tissue).
  • Infección (Infection/inflammation).
  • Humedad (Moisture).
  • Bordes epiteliales (Edges).

 

2. ACRÓNIMO “TWA” (TRIANGLE OF WOUND ASSESSMENT):

 

TRIANGLE OF WOUND ASSESSMENT o en su traducción española “Evaluación del triángulo de la herida” se propone como herramienta en el documento de posicionamiento de la World Union Of Wound Healing Societies WUWHS “Advances in wound care: the triangle of wound assessment”.

 

Es una herramienta de evaluación que centra atención sobre el lecho, borde de la herida y piel perilesional como triduo interrelacionado para promover la cicatrización7.

 

Facilita el registro de la evolución de las heridas en la historia clínica del paciente y ayuda en la toma de decisiones sanitarias a través de sencillos algoritmos de registro8.

 

El registro de TWA se basa en:

 

  • Lecho de la herida.
  • Borde de la herida.
  • Piel perilesional.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, RESULTADO NOC E INTERVENCIONES NIC EN HERIDAS CRÓNICAS

 

Las terminologías de enfermería, un conjunto de términos estandarizados para la práctica y la ciencia de la enfermería, son esenciales para capturar, representar, acceder y comunicar los datos de la práctica de enfermería. Las terminologías también son importantes para descubrir el conocimiento basado en la práctica y realizar investigaciones relacionadas con la calidad y la eficacia de la atención de enfermería9

 

Los registros de enfermería y el lenguaje taxonómico NANDA NOC NIC promueven una amplia difusión de la formación y disciplina enfermera y una mejora cualitativa de la atención del paciente10,11,12.

 

La taxonomía enfermera recoge a través de los diagnósticos, objetivos e intervenciones todos los puntos que hemos ido desarrollando durante el tema de preparación del lecho.

 

La visión holística del cuidado enfermero hace que en estos dos diagnósticos estandarizados que presentamos se aúnen todos los puntos que se han desarrollado a lo largo de este tema siendo “riesgo de deterioro de la integridad cutánea” y el propio diagnóstico, “deterioro de la integridad cutánea”, los más específicos y claves en la estandarización de cuidados que desarrolla la profesión enfermera en la atención de heridas crónicas desde una visión preventiva y rehabilitadora

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC

Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea (NANDA-NOC-NIC).

 

  • Valoración: Gordon Dominio: 0011 SEGURIDAD / PROTECCIÓN.
  • Clase: 0001 INFECCIÓN Valoración: Henderson.
  • Necesidad: VIII HIGIENE / PIEL Cód. Diagnóstico: 00047.
  • Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea.
  • Definición: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/ o dermis que puede comprometer la salud.

 

Factores relacionados: (Etiologías – Causas).

 

  • Externos:
    o Humedad.
    o Factores mecánicos (presión, sujeciones).
    o Inmovilización física.
    o Hipertermia o hipotermia.
    o Edades extremas.
    o Hidratación.
    o Excreciones o secreciones.
    o Radioterapia.
    o lesión por agente químico.

 

  • Internos:
    o Nutrición inadecuada.
    o Alteración farmacológicas.
    o Alteraciones de la turgencia de la piel (cambios de elasticidad).
    o Alteración metabolismo.
    o Inmunodeficiencia.
    o Factores de desarrollo.
    o Alteración sensorial.
    o Alteración de la circulación.
    Psicogenéticos.
    o Alteración de la pigmentación.

 

Objetivos (NOC):

 

204 – Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica.

 

o Escala:1/2/3/4/5 Intensa / Sustancial / Moderada / Ligera / Ninguna.

 

o Definición: grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

 

o Indicadores:

 

  • 020401 úlceras de presión.
  • 020404 disminución del estado nutricional.
  • 020411 disminución de la fuerza muscular.
  • 020412 disminución del tono muscular.
  • 020413 fractura ósea.
  • 020414 alteración del movimiento articular.
  • 020417 hipotensión ortostática.
  • 020418 trombosis venosa.
  • 020421 capacidad vital disminuida.

 

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

o Escala:1/2/3/4/5: Extremadamente/Sustancialmente/ Moderadamente / Levemente / No comprometida

 

o Definición: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

 

o Indicadores:

 

  • 110102 sensibilidad.
  • 110103 elasticidad.
  • 110104 hidratación.
  • 110105 pigmentación.
  • 110106 transpiración.
  • 110107 coloración.
  • 110110 ausencia de lesión tisular.
  • 110111 perfusión tisular.
  • 110112 crecimiento del vello cutáneo.
  • 110113 piel intacta.

 

1902 – Control del riesgo.

 

o Escala:1/2/3/4/5 Manifestado: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente.

 

o Definición: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

 

o Indicadores:

 

  • 190201 reconoce el riesgo.
  • 190202 supervisa los factores de riesgo medioambientales.
  • 190203 supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
  • 190204 desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
  • 90205 adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario.
  • 190206 se compromete con estrategias de control del riesgo.
  • 190207 sigue estrategias control del riesgo seleccionadas.
  • 190208 modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
  • 190211 participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados.
  • 190213 utiliza los servicios sanitarios de forma congruente cuando los necesita.
  • 190214 utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo.
  • 190216 reconoce cambios en el estado de salud.

 

1908 – Detección del riesgo.

 

o Escala:1/2/3/4/5 Manifestado: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente.

 

o Definición: acciones para identificar las amenazas para la salud personal.

 

o Indicadores:

 

  • 190801 reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
  • 190802 identifica los posibles riesgos para la salud.
  • 190804 realiza autoevaluaciones recomendadas.
  • 190805 participa en la identificación sistemática a los intervalos recomendados.
  • 190806 adquiere conocimiento sobre sus antecedentes familiares.
  • 190808 mantiene actualizado el conocimiento sobre los antecedentes personales.
  • 190809 utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos.
  • 190810 utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

 

Intervenciones (NIC):

 

740 – Cuidados del paciente encamado.

 

o Definición: Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

 

o Actividades:

 

  • Explicar las razones del reposo en cama.
  • Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
  • Utilizar dispositivos en la cama (piel de oveja) que protejan al paciente.
  • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
  • Subir las barandillas, si procede.
  • Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
  • Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
  • Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
  • Fijar un trapecio a la cama, si procede.
  • Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Enseñar ejercicios de cama, si procede.
  • Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
  • Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
  • Ayudar con las medidas de higiene.
  • Ayudar con las actividades de la vida diaria.
  • Aplicar antiembolismo.
  • Observar si se produce estreñimiento.
  • Monitorizar el estado pulmonar.

 

840 – Cambio de posición.

 

o Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.

 

o Actividades:

 

  • Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos.
  • Proporcionar un colchón firme.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
  • Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede.
  • Colocar en la posición terapéutica indicada.
  • Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
  • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
  • Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.
  • Elevar la parte afectada, si está indicado.
  • Colocar en posición para el alivio de disnea (posición de semifowler), cuando corresponda.
  • Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto), si procede.
  • Colocar en una posición que facilite la ventilación / perfusión, si resulta apropiado.
  • Fomentar la realización de ejercicios activos de margen de movimientos.
  • Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
  • Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
  • Evitar la colocación del muñón de amputación en posición flexionada.
  • Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
  • Colocar una tabla para los pies a la cama.
  • Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos.
  • Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si procede.
  • Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
  • Colocar un respaldo, si procede.
  • Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso, si procede.
  • Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
  • Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
  • Mantener la posición y la integridad de la tracción.
  • Elevar el cabecero de la cama, si no resulta contraindicado.
  • Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
  • Desarrollar un programa escrito para el reposicionamiento, si procede.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, según el programa específico, si procede.
  • Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo trocánter).
  • Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
  • Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance de la mano.
  • Colocar la luz de llamada al alcance.

 

1100 – Manejo de la nutrición.

 

o Definición: Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

 

o Actividades:

 

  • Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
  • Determinar las preferencias de comidas del paciente.
  • Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
  • Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede.
  • Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
  • Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas), cuando sea preciso.
  • Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.
  • Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
  • Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
  • Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.
  • Realizar una selección de comidas.
  • Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
  • Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
  • Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
  • Pesar al paciente a intervalos adecuados.
  • Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto y/o que obtenga cuidados dentales.
  • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
  • Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
  • Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso.

 

1660 – Cuidados de los pies.

 

o Definición: Limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir la relajación, limpieza y salud en la piel.

 

o Actividades:

 

  • Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies.
  • Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente.
  • Poner los pies en remojo, si es necesario.
  • Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
  • Aplicar loción.
  • Limpiar las uñas.
  • Aplicar polvos absorbentes, si está indicado.
  • Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies.
  • Instruir al paciente / familia en la importancia del cuidado de los pies.
  • Ofrecer una inducción positiva respecto de las actividades de cuidados de los pies por sí mismo.
  • Observar el paso del paciente y la distribución de peso sobre los pies.
  • Controlar la limpieza y estado general de los zapatos y calcetines.
  • Enseñar al paciente a que inspeccione el interior de los zapatos por si hay zonas ásperas.
  • Comprobar el nivel de hidratación de los pies.
  • Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.
  • Observar si hay edema en piernas y pies.
  • Enseñar al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la mano.
  • Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuya la sensibilidad.
  • Cortar las uñas de los pies de grosor normal cuando estén blandas, con un cortauñas y utilizando la curva del dedo como guía.
  • Remitir al podólogo para el corte de las uñas gruesas, si procede.

 

3500 – Manejo de presiones:

 

o Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

 

o Actividades:

 

  • Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
  • Cortar y abrir la escayola para aliviar la presión.
  • Almohadillar los bordes de yesos ásperos y las conexiones de tracción, si procede.
  • Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.
  • Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si procede.
  • Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
  • Administrar fricciones en la espalda / cuello, si está indicado.
  • Elevar la extremidad lesionada.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
  • Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
  • Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
  • Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
  • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
  • Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
  • Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.
  • Vigilar el estado nutricional del paciente.
  • Observar si hay fuentes de cizallamiento.

 

3540 – Prevención de las úlceras por presión.

 

o Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

 

o Actividades:

 

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
  • Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
  • Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
  • Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
  • Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
  • Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
  • Humedecer la piel seca, intacta.
  • Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
  • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
  • Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
  • Proporcionar con frecuencia cambios de peso corporal.
  • Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
  • Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
  • Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.
  • Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si procede.

 

3590 – Vigilancia de la piel.

 

o Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

 

o Actividades:

 

  • Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
  • Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si la ropa queda ajustada.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Comprobar la temperatura de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
  • Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

 

Deterioro de la Integridad Cutánea (NANDA-NOC-NIC).

 

  • Valoración: Henderson Necesidad: VIII HIGIENE / PIEL.
  • Cód. Diagnóstico: 00046 Deterioro de la Integridad Cutánea.
  • Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
  • Características definitorias:(Signos y Síntomas)
    o Invasión de las estructuras corporales.
    o Destrucción de las capas de la piel (dermis).
    o Alteración de la superficie de la piel (epidermis).

 

Factores relacionados:(Etiologías – Causas):

 

o Externos:

 

  • Humedad.
  • Factores mecánicos (fuerza de cizallamiento, presión, sujeciones).
  • Inmovilización física.
  • Hiper o hipotermia.
  • Sustancias químicas.
  • Radiación.
  • Extremos de edad.
  • Medicamentos.

 

o Internos:

 

  • Prominencias óseas.
  • Alteración estado nutricional (obesidad, inanición).
  • Alteraciones de la turgencia (cambios en la elasticidad de la piel).
  • Alteración estado metabólico.
  • Déficit inmunológico.
  • Factores de desarrollo.
  • Alteración de la sensibilidad.
  • Alteración de la pigmentación.
  • Alteración de la circulación.
  • Alteración en el estado de los líquidos.

 

Objetivos (NOC):

 

1004 – Estado nutricional.

 

o Escala:1/2/3/4/5 Comprometido/Extremadamente/ Sustancialmente/Moderadamente/Levemente/No comprometido

 

o Definición: magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.

 

o Indicadores:

 

  • 100401 ingestión de nutrientes.
  • 100404 masa corporal.
  • 100405 peso.
  • 100406 determinaciones bioquímicas.

 

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

o Escala:1/2/3/4/5 Comprometido/Extremadamente/ Sustancialmente/Moderadamente/Levemente/No comprometido

 

o Definición: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

 

o Indicadores:

 

  • 110102 sensibilidad.
  • 110103 elasticidad.
  • 110110 ausencia de lesión tisular.
  • 110111 perfusión tisular.
  • 110112 crecimiento del vello cutáneo.

 

1103 – Curación de la herida: por segunda intención.

 

o Escala:1/2/3/4/5 Ninguna / Escasa / Moderada / Sustancial / Completa.

 

o Definición: magnitud a la que las células y los tejidos de una herida abierta se regeneran.

 

o Indicadores:

 

  • 110301 granulación.
  • 110302 epitelización.
  • 110303 resolución de la secreción purulenta.
  • 110304 resolución de la secreción serosa.
  • 110305 resolución de la secreción sanguinolenta.
  • 110306 resolución de la secreción serosanguinolenta.
  • 110307 resolución del eritema cutáneo circundante.
  • 110308 resolución del edema perilesional.
  • 110311 resolución de la piel macerada.
  • 110312 resolución de la necrosis.
  • 110313 resolución de la costra.
  • 110314 resolución de la fistulización.
  • 110317 resolución del olor de la herida.

 

Intervenciones (NIC):

 

740 – Cuidados del paciente encamado.

 

o Definición: Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

 

o Actividades:

 

  • Explicar las razones del reposo en cama.
  • Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
  • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
  • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
  • Subir las barandillas, si procede.
  • Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
  • Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
  • Fijar un trapecio a la cama, si procede.
  • Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
  • Girar al paciente inmovilizado de acuerdo con un programa específico.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Enseñar ejercicios de cama, si procede.
  • Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
  • Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
  • Ayudar con las actividades de la vida diaria.
  • Aplicar antiembolismo.
  • Observar si se produce estreñimiento.
  • Monitorizar el estado pulmonar.

 

840 – Cambio de posición:

 

o Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.

 

o Actividades:

 

  • Colocar sobre un colchón / cama terapéutica.
  • Proporcionar un colchón firme.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
  • Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede.
  • Colocar en la posición terapéutica indicada.
  • Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
  • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
  • Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.
  • Elevar la parte afectada, si está indicado.
  • Colocar en posición para el alivio de disnea (posición de semifowler), cuando corresponda.
  • Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto), si procede.
  • Colocar en una posición que facilite la ventilación / perfusión, si resulta apropiado.
  • Fomentar la realización de ejercicios activos de margen de movimientos.
  • Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
  • Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
  • Evitar la colocación del muñón de amputación en posición flexionada.
  • Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
  • Colocar una tabla para los pies a la cama.
  • Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos.
  • Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si procede.
  • Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
  • Colocar un respaldo, si procede.
  • Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno venoso, si procede.
  • Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
  • Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
  • Mantener la posición y la integridad de la tracción.
  • Elevar el cabecero de la cama, si no resulta contraindicado.
  • Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
  • Desarrollar un programa escrito para el reposicionamiento, si procede.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, según el programa específico, si procede.
  • Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo trocánter).
  • Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
  • Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance de la mano.
  • Colocar la luz de llamada al alcance.

 

1100 – Manejo de la nutrición.

 

o Definición: Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

 

o Actividades:

 

  • Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
  • Determinar las preferencias de comidas del paciente.
  • Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
  • Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede.
  • Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
  • Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas), cuando sea preciso.
  • Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.
  • Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
  • Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
  • Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.
  • Realizar una selección de comidas.
  • Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
  • Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
  • Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
  • Pesar al paciente a intervalos adecuados.
  • Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto y/o que obtenga cuidados dentales.
  • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
  • Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
  • Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es precisa.

 

3500 – Manejo de presiones.

 

o Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

 

o Actividades:

 

  • Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
  • Cortar y abrir la escayola para aliviar la presión.
  • Almohadillar los bordes de yesos ásperos y las conexiones de tracción, si procede.
  • Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.
  • Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si procede.
  • Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
  • Administrar fricciones en la espalda / cuello, si está indicado.
  • Elevar la extremidad lesionada.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
  • Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
  • Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
  • Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
  • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
  • Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
  • Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.
  • Vigilar el estado nutricional del paciente.
  • Observar si hay fuentes de cizallamiento.

 

3520 – Cuidados de las úlceras por presión.

 

o Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.

 

o Actividades:

 

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Desbridar la úlcera, si es necesario.
  • Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares desde el centro.
  • Utilizar una aguja del calibre 19 y una jeringa de 35 cc para limpiar las úlceras profundas.
  • Anotar las características del drenaje.
  • Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
  • Remojar con solución salina, según corresponda.
  • Aplicar ungüentos, si procede.
  • Aplicar vendajes, si está indicado.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
  • Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
  • Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
  • Asegurar una ingesta dietética adecuada.
  • Controlar el estado nutricional.
  • Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel, si procede.
  • Enseñar al paciente / miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de rotura en la piel, si procede.
  • Enseñar al paciente / miembros de la familia, los procedimientos de cuidados de la herida.
  • Facilitar servicios de consulta de los cuidados de la terapia de la enterostomía, según sea necesario.

 

3540 – Prevención de las úlceras por presión.

 

o Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

 

o Actividades:

 

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
  • Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
  • Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
  • Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
  • Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
  • Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
  • Humedecer la piel seca, intacta.
  • Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
  • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
  • Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
  • Proporcionar con frecuencia cambios de peso corporal.
  • Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
  • Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
  • Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.
  • Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si procede.

 

3590 – Vigilancia de la piel

 

o Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

 

o Actividades:

 

  • Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
  • Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si la ropa queda ajustada.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Comprobar la temperatura de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
  • Instruir al miembro de la familia cuidadora acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

 

7040 – Apoyo al cuidador principal.

 

o Definición: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

 

o Actividades:

 

  • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Aceptar las expresiones de emoción negativa.
  • Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
  • Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
  • Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
  • Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
  • Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
  • Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
  • Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
  • Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
  • Observar si hay indicios de estrés.
  • Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
  • Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.
  • Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.
  • Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
  • Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.
  • Promover una red social de cuidadores.
  • Identificar fuentes de cuidado prolongados.
  • Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
  • Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
  • Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.
  • Informar al personal / centro de los servicios de emergencia sobre la estancia del paciente en casa, estado de salud y tecnologías utilizadas con el consentimiento del paciente o de la familia.

 

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