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Plan de cuidados de enfermería en un paciente con úlcera vascular.

29 noviembre 2021

AUTORES

  1. María Teresa Pérez Sáez. DUE Atención Primaria C.S. San Atilano, Tarazona.
  2. María Soria Jiménez. DUE Atención Primaria C.S. San Atilano, Tarazona.
  3. Isabel Carcavilla Val. DUE Atención Primaria C.S. San Atilano, Tarazona.
  4. Raquel Borobia Bonel. DUE Atención Primaria C.S. San Atilano, Tarazona.
  5. Cristina Vargas Chueca. DUE Atención Primaria C.S. San Atilano, Tarazona.
  6. María Teresa Ruíz Sabes. DUE Atención Primaria C.S. San Atilano, Tarazona.

 

RESUMEN

Paciente de 47 años, diabético tipo 2, que acude desde hace dos semanas a consulta programada de enfermería para cura de úlcera en pie izquierdo y presenta mala evolución desde los últimos tres días, por lo que se deriva al servicio de Urgencias del Hospital para valoración por cirugía vascular.

Elaboramos un plan de cuidados según los diagnósticos de enfermería que identificamos dependiendo de las necesidades del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera, vascular, diabetes.

 

ABSTRACT

47-year-old patient, type 2 diabetic, who has been attending a scheduled nursing consultation for two weeks to cure an ulcer on the left foot and has had a poor evolution since the last three days, for whic he is referred to the Hospital Çemengenci Department for evaluation by Vascular Surgery.

 

KEY WORDS

Ulcer, vascular, diabetic.

 

INTRODUCCIÓN2,6,7

El pie diabético es una complicación que sufren los pacientes con diabetes mellitus, provocado por la enfermedad arterial periférica, asociado a neuropatía e infección que pueden llevar a amputaciones. El pie del paciente diabético es sensible a todas las formas de trauma y sus efectos pueden ser devastadores.

Impacto Sanitario Pie Diabético.

5%-10% diabéticos desarrollarán una úlcera en el pie.

70% de amputaciones no traumáticas (85% precede úlcera).

Reulceración en torno al 50% a los 5 años.

La tasa de mortalidad a los 5 años de los pacientes amputados es similar a la de cáncer de mama, próstata, colon y enfermedad de Hodgkin’s.

El 50 % de las amputaciones se podrían prevenir si:

Se realiza una inspección periódica del pie y calzado.

Cuidados preventivos del pie y calzado.

Enfoque precoz de la enfermedad vascular.

Seguimiento de pacientes con úlceras en pie.

Factores sociales y económicos:

Las complicaciones del pie son caras.

Es más rentable el cuidado del pie.

El objetivo es la calidad de vida.

 

Prevención:

  • Primaria: inspección, exploración y educación grupal.
  • Secundaria: cuidado de úlceras.
  • Terciaria: rehabilitación.

La revisión y valoración del pie diabético de una persona con diabetes se realizará en Atención Primaria, siendo responsable su Profesional de Enfermería.

La importancia de elaborar un plan de cuidados y la organización de un equipo multidisciplinar a través de la consulta del pie diabético (enfermería), cirugía, endocrinología, traumatología y rehabilitación, que pueda contribuir a reducir las amputaciones y así disminuir la mortalidad de esta patología.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 47 años, con Diabetes Mellitus desde hace 12 años, de profesión taxista, obesidad grado I, fumador desde hace 20 años, acude a consulta de enfermería por úlcera en pie izquierdo de dos semanas y que ha empeorado en los últimos 3 días con exudado purulento abundante y tejido perilesional macerado que no responde a tratamiento local. Se deriva a urgencias del Hospital para valoración por cirugía vascular.

 

Antecedentes personales:

Datos Clínicos:

Fumador desde hace 20 años.

Diabetes Mellitus tipo II desde hace 12 años.

Obesidad grado 1.

Medicación actual:

Metformina (1-0-1).

Lantus (24-0-20).

Alergias no conocidas.

Estado general.

Constantes vitales:

Tensión Arterial: 130/75 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 62 lpm.

Temperatura axilar: 36.2 ºC.

Saturación de oxígeno: 98%.

Exploración física: paciente consciente y orientado que presenta úlcera en pie izquierdo con exudado purulento y maceración del tejido perilesional, dolor en la zona afectada, rojez en extremidad.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: HbA1c de 6,9.

Índice tobillo brazo 0.54.

Pulsos distales pedio y tibial posterior conservados.

Tratamiento recibido en urgencias:

Nolotil 2 mg IV.

Desbridamiento quirúrgico.

 

PLAN

Se solicita colaboración en Cirugía Vascular.

 

TRATAMIENTO

Modificación de pauta de insulina Lantus (28-0-24).

Metamizol 575 cada 8h si dolor.

Será citado en consulta de cirugía vascular para seguimiento.

Curas cada 24/h en su centro de salud según control de exudado y evolución se podrán ir espaciando.

 

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

ÚLCERA VASCULAR.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración: respira con normalidad, nivel adecuado de oxígeno.

Necesidad de alimentación: no refiere problemas para masticar o deglutir, buen apetito.

Necesidad de eliminación: acude con regularidad al baño, no necesita ayuda.

Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada: puede desplazarse solo, pero con ayuda de bastón por el dolor que le causa la herida.

Necesidad de reposo y sueño: sueño y descanso sin alteración.

Necesidad de vestirse y desvestirse: autónomo para vestirse y calzarse.

Necesidad de termorregulación: sin alteraciones, por el momento permanece afebril.

Necesidad de higiene y protección de la piel: lleva vendaje en la pierna izquierda, como parte de la propia cura y para prevenir rozaduras o nuevas lesiones.

Necesidad de seguridad y evitar peligros: paciente joven, capaz de cuidarse e identificar peligros en el entorno.

Necesidad de comunicación: colaborador, expresa cómo se siente y se muestra receptivo en cuanto a los cuidados.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores: no valorada

Necesidad de trabajar y sentirse realizado: muestra desánimo con respecto a su trabajo, ya que ante esta situación no lo puede realizar.

Necesidad de participar en actividades recreativas: no valorada.

Necesidad de aprendizaje: muestra interés por comprender mejor su enfermedad, es joven y debe cuidarse.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC Y NOC1,2,3,5

 

(00046) Deterioro de la integridad cutánea:

Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Factores relacionados: supuración purulenta, eritema cutáneo circundante y piel macerada.

Características: Destrucción de las capas de la piel.

NOC:

1103 curación de la herida por segunda intención.

NIC:

4066 cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).

Evaluar los pulsos periféricos y edemas.

Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales.

Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos) si es necesario.

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición y duración, frecuencia, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor por parte del paciente.

3590 Vigilancia del estado de la piel.

Actividades:

Documentar los cambios en la piel y mucosas.

Instaurar medidas para evitar un mayor deterioro (utilizar dispositivos de descarga para aliviarla presión, zapato cómodo y adecuado).

1660 Cuidados de los pies.

Actividades:

Higiene y cuidado de los pies.

Calzado cómodo, seguro y confortable.

 

(00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Factores relacionados: patrón alimentario inadecuado, falta de ejercicio físico, falta de conocimientos sobre necesidades nutricionales. Disminución de autoestima.

Características: Peso superior en un 10 al 20% al peso ideal según estatura y complexión, Actividad sedentaria, Pliegue cutáneo a nivel tríceps superior a 15 mm en hombres y superior a 25 mm en mujeres.

NOC:

1004 Estado nutricional.

NIC:

1100 Manejo de la nutrición.

Actividades:

Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.

Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

Asegurarse de que la comida se sirve de forma atractiva y a la temperatura más adecuada para el consumo.

 

524601 Asesoramiento nutricional.

Actividades:

Proporcionar información sobre la necesidad de modificar la dieta por razones de salud: Diabetes.

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

Establecer metas realistas a corto y largo plazo.

1260 Manejo del peso.

Actividades:

Comentar con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar al peso.

Animar al paciente a registrar el peso semanalmente o según corresponda.

 

(00182) Disposición para mejorar el autocuidado.

Patrón de realización de actividades por parte de la propia persona que le ayude a alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.

Características: Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la salud, del desarrollo de la persona, la responsabilidad en el autocuidado y aumentar los conocimientos para el autocuidado.

NOC:

00078 Gestión ineficaz de la salud. Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología.

NIC:

4360 Modificación de la conducta.

Actividades:

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y fomentarla.

Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.

Desarrollar un programa de cambio de conducta.

 

5606 Enseñanza individual.

Actividades:

Establecer compenetración.

Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.

Valorar el nivel de conocimientos que posee el paciente.

Seleccionar los materiales adecuados.

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.

 

5230 Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles.

Actividades:

Proporcionar información objetiva.

Utilizar un enfoque sereno de reafirmación.

Apoyar los mecanismos de defensa adecuados.

Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH. NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.
  2. Johnson, Moorhead, S Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA –I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.
  3. Moorhead, S.,Jhonson, M., Maas, M. (2005). Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Madrid. Elsevier.
  4. McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de Enfermería. 5ªedición. Madrid: Mosby-Elsevier; 2009.
  5. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2009-2011. Barcelona: Elsevier; 2010.
  6. Alfaro R. Aplicación del proceso de enfermería . 2ª edición, Barcelona: Doyma Enfermería; 1992.
  7. Guía de Práctica Clínica. Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH). 3ª Edición; Año 2017.