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Plan de cuidados de enfermería en un paciente con ictus.

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4 mayo 2021

AUTORES

  1. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Irene Jiménez Ramos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El ictus es una enfermedad cerebrovascular que afecta a los vasos sanguíneos que aportan sangre al cerebro.

Tiene lugar cuando un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro se rompe o es taponado por un coágulo u otra partícula. Debido a esta ruptura o bloqueo, parte del cerebro no consigue el flujo de sangre que precisa. Como consecuencia, las células nerviosas del cerebro afectado no reciben oxígeno, muriendo en pocos minutos.

Existen múltiples causas: edad avanzada, sexo, herencia, hipertensión arterial (HTA), etc.

El objetivo de este trabajo es estandarizar los cuidados de enfermería mediante el uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC en función de la bibliografía presentada.

Para ello se utiliza en modelo de Virginia Henderson como referencia a raíz de las necesidades que tiene alteradas el paciente al que se le ha diagnosticado un ictus.

 

PALABRAS CLAVE

Ictus, cuidados de enfermería, proceso atención enfermería.

 

ABSTRACT

Stroke is a cerebrovascular disease that affects the blood vessels that supply blood to the brain.

Stroke occurs when a blood vessel that carries blood to the brain ruptures or is plugged by a clot or other particle. Due to this break or blockage, part of the brain does not get the blood flow it needs. As a consequence, the nerve cells of the affected brain do not receive oxygen, dying in a few minutes.

There are multiple causes: advanced age, sex, heredity, HTN (arterial hypertension) …

The objective of this work is to standardize nursing care through the use of the NANDA, NIC and NOC taxonomies based on the bibliography presented.

For this, the Virginia Henderson model is used as a reference due to the altered needs of the patient who has been diagnosed with a stroke.

 

KEY WORDS

Stroke, nursing care, nursing care process.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 67 años que acude a urgencias derivado de su Médico de Atención Primaria por comenzar hace 5 horas y media con hemiparesia en hemicuerpo derecho y hemianopsia homónima. Durante el episodio refiere cefalea y una tensión arterial de 180/125, cifras que descienden tras Captopril 50 mg vía oral.

Desde el centro de salud se contacta con el 061 para valoración de activación de código ictus. Se desestima tratamiento reperfusión por síntomas de más de 4,5 horas de evolución y se traslada al paciente a Urgencias del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 

Datos personales:

 

Alergias: penicilina.

Datos clínicos: HTA, Diabetes Mellitus tipo 2.

Medicación Actual: Omeprazol 20 mg en desayuno, Humulinakiwi Pen 100ui/ml 10 ui en desayuno, Losartan/HCTZ  10/12,5 mg en desayuno, Escitalopram 10 mg en desayuno, Lormetazepam 1 mg en cena.

 

Desarrollo:

A la llegada del paciente al servicio de urgencias se realiza;

 

  • Constantes vitales: TA 161/98, FC: 103 p.m., FR: 39 rpm, Saturación de oxígeno: 93% basal. Tª: 37 ºC.
  • Exploración Física: Paciente normohidratado. Eupneico.

 

Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos.

 

Auscultación pulmonar: normoventila.

 

Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.

 

Sin edemas en extremidades inferiores.

 

  • Exploración neurológica: Paciente consciente y orientado. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Hemianopsia en campo derecho. Afasia motora. Hemiparesia derecha y cefalea.
  • TAC cerebral: área de hipodensidad en la región temporo-occipital izquierda con pérdida de la diferenciación SB-SG sugestiva de lesión isquémico agudo-subaguda. No signos de transformación hemorrágica. Sistema ventricular no dilatado. Estructuras de línea media centradas.

 

El paciente ingresa en la Unidad de Ictus con diagnóstico de infarto establecido temporo occipital izquierdo de etiología desconocida.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

OXIGENACIÓN:

Respira normalmente sin ayuda de oxigenoterapia. Vías aéreas permeables.

 

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

El paciente conserva dentadura y presenta buena tolerancia a la vía oral previa al ingreso.

Tras realizar el test de disfagia: positivo para líquidos.

 

ELIMINACIÓN:

Presenta buena eliminación urinaria.

Estreñimiento.

 

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:

Previo al ingreso el paciente se movía sin dificultad. Actualmente: hemiparesia derecha, inestabilidad, falta de coordinación, debilidad hemicorporal.

 

SUEÑO Y DESCANSO:

Sin alteración observada.

 

VESTIMENTA:

En la actualidad: dependiente para esta actividad.

 

TERMORREGULACIÓN:

Temperatura de 37ºC a la llegada, el paciente es consciente cuando tiene calor y frío.

 

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Presenta buen aspecto cuidado e hidratado. En la actualidad el paciente es dependiente para esta actividad.

 

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

Consciente y orientado. Colaborador.

 

COMUNICARSE:

El paciente presenta fallo en la nominación y bradipsiquia.

 

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

Agnóstico.

 

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Jubilado.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Desconocidas.

 

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

Involucrado en sus cuidados.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC

 

Diagnóstico NANDA: [00031-00039] Limpieza ineficaz de las vías aéreas y riesgo de aspiración.

Objetivos  NOC:

0403 Estado respiratorio: ventilación.

4010 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

1918 Prevención de la aspiración.

1010 Estado de deglución.

Intervenciones NIC:

 

3320 Oxigenoterapia:

Actividades:

– Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
– Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
– Preparar el equipo de oxígeno humidificado.
– Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
3140 Manejo de la vía aérea:

 

Actividades:

-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

-Realizar fisioterapia.
– Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
– Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.

 

3160 Aspiración de las vías aéreas:

 

Actividades:

– Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
– Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
– Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
– Aspirar la nasofaringe, si procede.

 

3200 Precauciones para evitar la aspiración:

 

Actividades:

Mantener vías aéreas permeables.
– Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
– Alimentación en pequeñas cantidades.

 

Diagnóstico NANDA: [00103] Deterioro de la deglución.

 

Objetivos NOC

1010 Estado de deglución.

0303 Autocuidados: comer.

1918 Prevención de la aspiración.

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

0913 Estado neurológico: función sensitiva/motora.

 

Intervenciones NIC:

1803 Ayuda con el autocuidado:

 

Actividades:

-Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo.
1860  Terapia de deglución:

 

Actividades:

-Colaborar con el plan de rehabilitación del paciente.
– Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje / realización de tareas de ingestión y deglución.
– Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución.
– Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique.

– Ayudar al paciente a sentarse en posición erecta para alimentarse y hacer los ejercicios.

– Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia delante sobre la mesa.
– Ayudar al mantener una posición sentada durante 30 min. después de terminar de comer.

 

1050 Alimentación:

 

Actividades:

– Mantenerse en posición recta, con la cabeza y el cuello flexionados ligeramente hacia fuera mientras se alimenta.
– Colocar las comidas en el lado no afectado de la boca.

– Facilitar la higiene bucal después de las comidas.

 

Diagnóstico NANDA: [00024] Perfusión tisular cerebral inefectiva.

 

Objetivos NOC:

00406 Perfusión tisular cerebral.

 

Intervenciones NIC:

2620 Monitorización neurológica:

 

Actividades:

– Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.

– Vigilar el nivel de conciencia.

– Comprobar el nivel de orientación.

– Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.

 

Diagnóstico  NANDA: 00108: Déficit de autocuidado: baño/higiene

Objetivos NOC:

0301 Autocuidado baño.

0302 Autocuidados: vestir.

0310 Autocuidados: uso del inodoro.

 

Intervenciones NIC:

1801 Ayuda con los autocuidados.

 

Actividades:

-Ayudar al paciente a realizar la higiene personal

-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados

-Proporcionar los objetos personales deseados

 

1630 Vestir.

Actividades:

-Vestir la enfermedad afectada primero.

-Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo

 

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.

-Facilitar la higiene del aseo después de la eliminación

-Disponer de intimidad durante la eliminación.

 

Diagnóstico NANDA: [00085]  Deterioro de la movilidad física.

Objetivos NOC:

0208 Movilidad.

Intervenciones NIC:

 

2760 Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo:

Actividades:

– Colocar la cama para que las personas se aproximen por el lado no afectado.

– Mantener las barandillas levantadas por el lado afectado.

– Realizar movimientos de amplitud y masajes del lado afectado.

– Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

 

El ictus isquémico se produce por una disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en una arteria, cuya consecuencia primaria es la falta de oxígeno. Dependiendo de las características, de la duración y de la localización de la isquemia, se producirán las manifestaciones clínicas. Además, la reperfusión del tejido dañado puede desencadenar una respuesta inflamatoria e inmunológica aumentada que también es perniciosa, por lo que las alteraciones bioquímicas que producen el daño cerebral se denomina isquemia / reperfusión.1

 

La interrupción del aporte sanguíneo a una zona cerebral durante la isquemia tiene como resultado una deprivación de oxígeno-glucosa y, en consecuencia, una disminución de la energía disponible para las funciones celulares cerebrales. En particular, las neuronas pierden su capacidad para mantener el gradiente iónico transmembrana necesario para su función y homeostasis.2

 

Se han identificado numerosos factores de riesgo para el infarto cerebral. En general, pueden ser clasificados en dos grupos: modificables y no modificables.

  • No modificables:

 

Edad, sexo, raza, factores genéticos.3,4

  • Modificables:

 

HTA4-5, Diabetes mellitus y síndrome metabólico 5-6, Obesidad y dieta 4, dislipemia, tabaco, alcohol, estrés5-7, coagulopatías. estados de hipercoagulabilidad e hiperhomocisteinemia 4- 8, embarazo y anticonceptivos.8-9

 

Los ictus isquémicos, con la mejora en el proceso diagnóstico y el desarrollo de tratamientos canalizadores, han demostrado en estudios poblacionales una reducción de la mortalidad atribuida al ictus, con una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 16% en nuestro país 10. Los principales factores predictores de mal pronóstico en el infarto cerebral son la edad (a mayor edad mayor riesgo de complicaciones) y la gravedad del ictus, medida por la escala NIHSS (a mayor puntuación mayor tasa de dependencia y mortalidad). Además, infartos de mayor volumen, con afectación de un territorio de gran vaso (arteria carótida, cerebral media o basilar), el desarrollo de edema cerebral, de transformación hemorrágica sintomática y la existencia de una pobre circulación colateral también presentan peor pronóstico.11

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Castillo J, Rodríguez I. Biochemical changes and inflammatory response as markers for brain ischaemia: Molecular markers of diagnostic utility and prognosis in human clinical practice. Cerebrovasc Dis. 2004;17Suppl1:7-18.
  2. Sabogal AM, Arango CA, Cardona GP, Céspedes ÁE. Atorvastatin protects GABAergic and dopaminergic neurons in the nigrostriatal system in an experimental rat model of transient focal cerebral ischemia. Biomédica. 2014;34:207-17.
  3. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. Stroke risk factors, genetics and prevention. Circ Res. 2017;120(3):472-95.
  4. Koton S, Schneider ALC, Rosamond WD, Shahar E, Sang Y, Gottesman RF, et al. Stroke incidence and mortality trends in US communities, 1987 to 2011. JAMA – J Am Med Assoc. 2014;312(3):259-68.
  5. O’Donnell MJ, Denis X, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): A case-control study. Lancet. 2010;376(9735):112-23.
  6. Rodríguez-Colon SM, Mo J, Duan Y, Liu J, Caulfield JE, Jin X, et al. Metabolic syndrome clusters and the risk of incident stroke: The atheros-clerosis risk in communities (ARIC) study. Stroke. 2009;40(1):200-5.
  7. Malek AM, Cushman M, Lackland DT, Howard G, McClure LA. Secon-dhand smoke exposure and stroke: the reasons for geographic and racial differences in stroke (REGARDS) Study. Am J Prev Med. 2015;49(6):e89-97.
  8. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association.Stroke. 2014;45(7):2160-236.
  9. Howe MD, Mccullough LD. Prevention and management of stroke in women. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(4):403-15.
  10. J. Díaz-Guzmán, J.A. Egido, R. Gabriel-Sánchez, G. Barberá-Comes, B. Fuentes-Gimeno, C. Fernández-Pérez Stroke and transient ischemic attack incidence rate in Spain: The IBERICTUS study Cerebrovasc Dis., 34 (4) (2012), pp. 272-281.
  11. S. Koton, A.L.C. Schneider, W.D. Rosamond, E. Shahar, Y. Sang, R.F. Gottesman, et al.Stroke incidence and mortality trends in US communities, 1987 to 2011 JAMA – J Am Med Assoc., 312 (3) (2014), pp. 259-268.