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Plan de cuidados de enfermería en un paciente con adhesión ineficaz al tratamiento de insuficiencia renal. Caso clínico.

14 noviembre 2021

AUTORES

  1. Malena Lafuente Vicente. Enfermera en Neurología Hospital Clínico Lozano Blesa.
  2. Laura Salas Jiménez. Enfermera localizada en Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Isabel Tejero Cobo. Enfermera en Neurología Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. Sofia Bueno Macías. Enfermera en UCI médica Hospital Clínico Lozano Blesa.
  5. Raquel Vicente Martínez. Enfermera localizada en SSEE Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Alicia Salvador Catalán. Enfermera en Neurología en Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Mujer de 81 años que se visita en su domicilio en Zaragoza tras recibir la llamada en el Centro de Salud. No se levanta de la cama desde hace cuatro días debido al intenso dolor e inflamación que sufre en ambas piernas. Por la mañana se observa hematuria en el pañal. La paciente se encuentra acostada en la cama, manifiesta escozor al orinar e intenso dolor en piernas y zona lumbar. Necesita ayuda para ir al baño y por las noches utiliza pañal. La paciente comenta que tras este episodio ha perdido gran parte de su autonomía para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Se realiza un programa de atención de enfermería para detectar y atender las nuevas necesidades de la paciente.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, proceso de atención de enfermería, enfermería.

 

ABSTRACT

A 81-year-old woman who is visiting her home in Zaragoza after receiving the call at the Health Center. She has not gotten out of bed for four days due to the intense pain and swelling that she suffers in both legs. In the morning she observed hematuria in diaper. The patient is lying on the bed, she manifests itching when urinating and intense pain in her legs and lower back. She needs help to go to the bathroom and at night she wears a diaper. The patient comments that after this episode she has lost a large part of her autonomy to carry out the basic activities of daily living (ABVD).

A nursing care program is carried out to detect and attend to the new needs of the patient.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing care process, nursing.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Pilar (nombre ficticio) es una mujer de 81 años, viuda, que se visita en su domicilio en Zaragoza tras recibir la llamada en el Centro de Salud de su hija, con la que vive. Una vez en su casa, su hija cuenta que su madre no se levanta de la cama desde hace cuatro días debido al intenso dolor e inflamación en ambas piernas. Además, esta mañana ha observado que al cambiarle el pañal de la noche presentaba hematuria. La paciente se encuentra acostada en la cama, manifiesta escozor al orinar e intenso dolor en piernas y zona lumbar. Necesita ayuda para ir al baño, por las noches utiliza pañal. Pilar comenta que tras este episodio ha perdido gran parte de su autonomía para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Se procede a realizar una exploración física y recogida de datos a partir de la Historia Clínica.

 

Exploración física:

− TA: 150/90 mm Hg.

− FC: 82 lpm.

− FR: 17 rpm.

− Tª: 36.5ºC.

− SatO2: 97%.

− Glucemia: 91 mg/dl.

 

Antecedentes clínicos:

− Hipertensión arterial.

− Dislipemia.

− Fibrilación auricular (ACxFA).

− Síndrome metabólico.

− Hipercalcemia.

− Anemia.

− Insuficiencia renal en fase IV.

− Sobrepeso.

− Hernia discal L4-L5.

 

Tratamiento médico:

– SINTROM 4 mg.

– SEGURIL 40 MG De – Co.

– BISOPROLOL 5 mg Co.

– AMLODIPINO 5 mg De.

– PARACETAMOL c/8h.

– BUPRENORFINA 35 mcg/h cada 72h.

– HIDROFEROL 1 ampolla mensual.

– FERRO SANOL 1 comprimido fuera de comidas.

– SIMVASTATINA 20 mg Ce.

– DIAZEPAM s/p.

– NEORECORMON 6000 UI/semana.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Los datos han sido recogidos de la historia clínica y a través de la entrevista personal, siguiendo el marco conceptual de Marjory Gordon.

PATRÓN I: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD:

– Describe su estado de salud como “malo” comparándolo con episodios anteriores.

– Quiere recuperar su independencia.

– Controla su salud, conoce su medicación prescrita y sigue adecuadamente su tratamiento, aunque en ocasiones necesita ayuda para preparar la medicación de cada día.

– No tiene hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y otros).

DIAGNÓSTICOS ENCONTRADOS:

Ninguna.

 

PATRÓN II: NUTRICIONAL – METABÓLICO:

– Realiza 4 comidas diarias (Desayuno, comida, merienda, cena). Dieta poco equilibrada.

– Sobrepeso.

– Bebe más de dos litros diarios de agua.

– Dieta pautada para el tratamiento de Insuficiencia renal: baja en Na y limitación de la ingesta de líquidos.

– Boca con aspecto limpio. Lleva prótesis dental.

– Piel y mucosas limpias e hidratadas.

– Cabello corto y limpio.

– Considera muy importante la higiene.

– Normotermia.

Observaciones: Dislipemia, hipercalcemia, anemia y síndrome metabólico.

DIAGNÓSTICOS ENCONTRADOS:

• Sobrepeso (00233) r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p peso un 20% superior al ideal según la talla y constitución corporal.

• Exceso de volumen (00026) de líquidos r/c exceso de aporte de líquidos m/p edema.

 

PATRÓN III: ELIMINACIÓN:

– Estreñimiento

– Lleva pañal por la noche debido a una incontinencia urinaria funcional como consecuencia de su reducida movilidad.

– Infección de orina con hematuria.

– Polaquiuria.

– Piernas, dorso de las manos y párpados edematizadas.

DIAGNÓSTICOS ENCONTRADOS:

• Estreñimiento (00011) r/c malos hábitos alimentarios m/p distensión abdominal e incapacidad para eliminar las heces.

• Riesgo de incontinencia urinaria (00022) r/c uso nocturno del pañal.

 

PATRÓN IV: ACTIVIDAD – EJERCICIO:

– Jubilada desde hace 14 años.

– Dolor lumbar que provoca un deterioro de la movilidad física.

– No realiza ejercicio físico.

– Tras realizar la escala de Barthel se observa dependencia moderada en la realización de las ABVD.

– Dependencia grave en las actividades instrumentales de la vida diaria tras evaluar mediante la escala de Lawton y Brody.

DIAGNÓSTICOS ENCONTRADOS:

• Deterioro de la movilidad física (00085) r/c edema en extremidades inferiores m/p dolor al movimiento.

 

PATRÓN V: SUEÑO- DESCANSO:

– Sueño poco reparador, suele dormir 6 horas diarias con interrupciones.

– Le cuesta conciliar el sueño por el dolor lumbar.

– Si precisa toma para dormir diazepam.

DIAGNÓSTICOS ENCONTRADOS:

• Deprivación del sueño (0096) r/c malestar físico prolongado m/p sueño poco reparador.

 

PATRÓN VI: COGNITIVO- PERCEPTIVO:

– Consciente, orientada y muy colaboradora. Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar de estar angustiada con su estado de salud, adopta una actitud adecuada.

– Manifiesta continuamente sensación de dolor.

– Lleva gafas para la vista cansada.

– Audición, olfato y gusto disminuidos.

– Conversación fluida y coherente.

DIAGNÓSTICOS ENCONTRADOS:

• Dolor crónico (00133) r/c hernia discal y edema en extremidades inferiores m/p informe verbal de dolor, observación de evidencias de dolor y posición para evitar el dolor.

• Sufrimiento moral (00175) r/c pérdida de autonomía manifestado por angustia por su estado de salud.

 

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

– Pilar se siente impotente y presenta sentimientos de incapacidad, porque se da cuenta de que cada vez es menos útil.

– Siente nostalgia, ya que dice que ve poco a sus nietos, y le gustaría verles más. – Después de la muerte de su marido, entró en una depresión y su hija mayor se mudó a vivir con ella.

– El resultado de la escala Yesavage nos informa de una depresión leve.

DIAGNÓSTICOS ENCONTRADOS:

• Temor (00148) r/c empeoramiento del estado de salud m/p informe verbal de preocupación.

• Impotencia (00125) r/c empeoramiento del estado de salud m/p pérdida de sus habilidades físicas para realizar las AVD.

 

PATRÓN VIII: FUNCIÓN Y RELACIÓN

– Tiene 3 hijas, con las que tiene buena relación, vive con una de ellas.

– Le gustaría poder pasar más tiempo con las hijas que viven fuera y con todos sus nietos. Nos comenta que cada vez vienen menos a verle porque tienen más actividades y menos tiempo para ella.

– Realiza actividades del hogar cómo limpiar, aunque cada vez está menos capacitada a causa de los temblores y el dolor.

– Tiene buena relación con sus amigas de siempre.

– El índice de salud familiar indica que no existe ningún problema familiar relevante.

 

PATRÓN IX: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN:

– Es viuda desde hace 10 años.

– No tiene pareja sentimental.

 

PATRÓN X: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

– Se muestra preocupada ante su salud. Se da cuenta de que cada vez está peor y tiene miedo de que la insuficiencia renal vaya a más y se tenga que someter a diálisis.

 

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS:

– Católica.

– Considera el núcleo familiar como un pilar fundamental en su vida.

 

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS:

Tras la valoración integral realizada a la paciente decidimos que los principales diagnósticos a abordar son:

• Dolor crónico (00133) r/c hernia discal y edema en extremidades inferiores m/p informe verbal de dolor, observación de evidencias de dolor y posición para evitar el dolor.

• Deterioro de la movilidad física (00085) r/c edema en extremidades inferiores m/p dolor al movimiento.

• Exceso de volumen (00026) de líquidos r/c exceso de aporte de líquidos m/p edema.

De esta manera, con la mejora del dolor, además de mejorar su situación anímica, aumentará su movilidad y mejorará su calidad de descanso.

Una mayor movilidad física evitará el riesgo de caídas, lesiones cutáneas e incontinencia urinaria. Además, sabemos que las limitaciones de movilidad actuales son de carácter transitorio como consecuencia del dolor, por lo que será de gran importancia seguir manteniendo la movilidad y la capacidad de ambular que tenía con anterioridad a este episodio.

Por otro lado, un correcto aporte de líquidos facilitará la mejora del edema en extremidades inferiores y también evitará situaciones de incontinencia urinaria. Debemos abordar el incumplimiento de su dieta pautada de acuerdo con la insuficiencia renal que padece, ya que el exceso de aporte de líquidos de manera continuada ocasionará problemas aún más graves en su estado de salud.

Todos ellos en conjunto permitirán que la paciente tenga un mayor bienestar y autonomía, con su consecuente mejora de estado de ánimo y salud.

 

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA

Los objetivos e indicadores seleccionados para cada diagnóstico son los siguientes (Anexo1):

1. Dolor crónico (00133) r/c hernia discal y edema en extremidades inferiores m/p informe verbal de dolor, observación de evidencias de dolor y posición para evitar el dolor.

OBJETIVO: [1605] Control del dolor.

INDICADORES:

[160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor: en el momento de la consulta, nivel 1: nunca demostrado. Nuestro objetivo será el nivel 5: siempre demostrado. [160505] Utiliza analgesia como se recomienda: en el momento de la consulta, nivel 1: nunca demostrado. Nuestro objetivo será el nivel 5: siempre demostrado.

[160511] Refiere dolor controlado: en el momento de la consulta, nivel 1: nunca demostrado. Nuestro objetivo será el nivel 5: siempre demostrado.

OBJETIVO: [2102] Nivel del dolor.

INDICADORES:

[210208] Inquietud: en el momento de la consulta, grado de estado negativo nivel 2: sustancial. Nuestro objetivo será el nivel 5: ninguno.

[210201] Dolor referido: en el momento de la consulta, grado de estado negativo nivel 1: grave. Nuestro objetivo será el nivel 5: ninguno.

[210212] Presión arterial: en el momento de la consulta, grado de desviación de un estándar establecido, nivel 2: desviación sustancial del rango. Nuestro objetivo será el nivel 5: sin desviación.

 

2. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c edema en extremidades inferiores m/p dolor al movimiento.

OBJETIVO: [0200] Ambular.

INDICADORES:

[20002] Camina con marcha eficaz: el grado de deterioro inicial es de grado 1: gravemente comprometido. Nuestro objetivo será el grado 5: no comprometido.

[20003] Camina a paso lento: el grado de deterioro inicial es de grado 1: gravemente comprometido. Nuestro objetivo será el grado 5: no comprometido.

[20015] Anda por la casa: el grado de deterioro inicial es de grado 1: gravemente comprometido. Nuestro objetivo será el grado 5: no comprometido.

OBJETIVO: [1308] Adaptación a la discapacidad física.

INDICADORES:

[130803] Se adapta a las limitaciones funcionales: la frecuencia de aclarar por conducta será de nivel 3: a veces demostrado. Nuestro objetivo será el nivel 5: siempre demostrado.

[130806] Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad: la frecuencia de aclarar por conducta será de nivel 1: nunca demostrado. Nuestro objetivo será el nivel 5: siempre demostrado.

 

3. Exceso de volumen (00026) de líquidos r/c exceso de aporte de líquidos m/p edema.

OBJETIVO: [0601] Equilibrio hídrico.

INDICADORES:

[60112] Edema periférico: en el momento de la consulta, grado de estado negativo nivel 1: grave. Nuestro objetivo será el nivel 5: ninguno

[60109] Peso corporal estable: en el momento de la consulta, grado de deterioro de la salud nivel 2: sustancialmente comprometido. Nuestro objetivo será el nivel 5: no comprometido. [60107] Entradas y salidas diarias equilibradas: en el momento de la consulta, grado de deterioro de la salud nivel 1: gravemente comprometido. Nuestro objetivo será el nivel 5: no comprometido.

OBJETIVO: [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

INDICADORES:

[162202] Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita: la frecuencia de aclarar por conducta será de nivel 1: nunca demostrado. Nuestro objetivo será el nivel 5: siempre demostrado.

[162204] Selecciona raciones compatibles con la dieta prescrita: la frecuencia de aclarar por conducta será de nivel 1: nunca demostrado. Nuestro objetivo será el nivel 5: siempre demostrado.

[162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario: la frecuencia de aclarar por conducta será de nivel 1: nunca demostrado. Nuestro objetivo será el nivel 5: siempre demostrado.

 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Para continuar con la elección de intervenciones y posteriormente actividades, he seleccionado lo que considero el objetivo principal en cada uno de los diagnósticos enunciados. De esta manera, se expresará en el trabajo la manera de abordar los 3 problemas de salud más importantes que he identificado, sus objetivos e intervenciones (ANEXO 2).

1.Dolor crónico (00133) r/c hernia discal y edema en extremidades inferiores m/p informe verbal de dolor, observación de evidencias de dolor y posición para evitar el dolor.

INTERVENCIÓN: [2210] Administración de analgésicos.

ACTIVIDADES:

– Determinar las características del dolor, localización, patrón… antes de medicalizar al

paciente.

– Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor.

INTERVENCIÓN: [2400] Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.

ACTIVIDADES:

– Colaborar con médicos, pacientes y familia en la selección del tipo de narcótico que ha de utilizarse.

– Enseñar a la paciente y a la familia a valorar la intensidad, calidad y duración del dolor.

 

2.Deterioro de la movilidad física (00085) r/c edema en extremidades inferiores m/p dolor al movimiento.

INTERVENCIONES: [200] Fomento de ejercicio.

ACTIVIDADES:

-Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.

-Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

INTERVENCIÓN: [221] Terapia de ejercicios: deambulación.

ACTIVIDADES:

– Animar al paciente a sentarse en la cama según tolerancia.

– Aconsejar al paciente la utilización de dispositivos de ayuda.

 

3.Exceso de volumen (00026) de líquidos r/c exceso de aporte de líquidos m/p edema.

INTERVENCIÓN: [5614] Asesoramiento nutricional.

ACTIVIDADES:

– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

– Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.

INTERVENCIÓN: [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.

ACTIVIDADES:

– Comenta con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.

– Determina si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca de los cuidados.

 

FASE DE EJECUCIÓN

Para la ejecución del plan de cuidados el primer paso es citar a Pilar y su hija, cuidadora principal, en la consulta de atención primaria.

Se revisa su historia clínica de nuevo, así como su medicación actual y los cambios llevados a cabo en su tratamiento. Se repasa el plan de cuidados, los objetivos, intervenciones y actividades que se llevarán a cabo. Se imprimen algunos folletos informativos que les puedan servir de ayuda y se anota toda la información que se espera tratar con ellas.

Una vez en consulta, se explica a ambas el plan de cuidados que se va a realizar, de manera detallada y poniendo énfasis en los objetivos que pretendemos lograr. Se explica detalladamente la información comprendida en las intervenciones y actividades, tales como: el asesoramiento nutricional, aprender a valorar el dolor, manejo de la analgesia… Se pide a su hija que tome nota de la información, a pesar de que se la de también escrita.

Para asegurarse de que han comprendido la información, se cita a la paciente y a su hija 2 días después para valorar las dudas.

 

FASE DE EVALUACIÓN

Se cita cada 2 semanas a Pilar y su hija para ir valorando el progreso en el plan de cuidados. En cada cita, se evalúa las escalas comprendidas como indicadores del cumplimiento de los objetivos.

La mayor dificultad se encuentra en que Pilar comprenda la gravedad de su estado de salud y lo necesario que es que cumpla las pautas médicas y de enfermería.

En la tabla-resumen contenida en el Anexo 3 (Anexo 3) se muestra la evaluación individual de los objetivos e intervenciones propuestas tras meses de seguimiento del plan de cuidados. Se aprecian notables mejoras en el estado de salud de la paciente, aunque algunos objetivos no hayan logrado cumplirse por completo.

Tras los 3 meses, se realiza una nueva valoración, para conocer la situación actual del estado de salud de la paciente y conocer si el resto de los diagnósticos formulados en la valoración han sido solucionados o mejorados como consecuencia de la mejora de los diagnósticos tratados en el plan de cuidados.

 

CONCLUSIONES

Con este plan de cuidados se pretende realizar un abordaje integral de los diagnósticos detectados en una paciente cuyo estado de salud ha empeorado por causa de una gestión ineficaz de un problema de salud. El pilar fundamental para lograr el éxito del plan de cuidados será educar y hacer comprender a la paciente cómo seguir su tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNN Consult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. NNN Consult. https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS EN PDF