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Plan de cuidados de enfermería en salud mental: ideación suicida, caso clínico.

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20 enero 2021

AUTORES

  1. Lidia Sanz Pérez. Enfermera Interna Residente de Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lleida.
  2. Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  3. Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.
  4. María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.

 

RESUMEN

Presentamos el caso clínico de una mujer de 56 años que ingresó en la Unidad de Hospitalización Aguda de Salud Mental de manera involuntaria, por alteraciones de la conducta y posible ideación delirante de prejuicio y autorreferencial. Nulo soporte familiar/ social. Dificultades para AVD. Ideas pasivas de muerte e intentos autolíticos previos. Se realizó la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon, basándonos en la Taxonomía NANDA, NOC, NIC, e identificando varios diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración. El plan de cuidados se realizó junto a todo el equipo multidisciplinar de la unidad. Tras dos meses de ingreso y objetivarse una mejora significativa de los problemas, se procedió al alta de la paciente y continuidad de cuidados en su Centro de Salud Mental de referencia, con vinculación a centro de día y soporte domiciliario.

 

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, cuidados enfermeros, Salud Mental, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

We present the clinical case of a 56-year-old woman who was involuntarily admitted to the Acute Mental Health Unit, due to behavioral alterations and possible delusional prejudice and self-referential ideation. No family / social support. Difficulties for daily activities. Thoughts of death and previous suicide attempts. The nursing assessment was performed according to Marjory Gordon’s functional patterns, based on the NANDA, NOC, NIC Taxonomy, and identifying various nursing diagnoses and collaboration problems. The care plan was carried out together with the entire multidisciplinary team of the unit. After two months of admission and a significant improvement in the problems was observed, the patient was discharged and the care continued at her referral Mental Health Center, linked to a day center and home support.

 

KEY WORDS

Clinical case, nursing care, Mental Health, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La salud es definida por la OMS como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS, 1946). El bienestar mental al que hace referencia esta definición, abarcaría la denominada Salud Mental, como un pilar importante dentro de ella. Una buena salud mental permite a las personas superar el estrés diario, trabajar de forma productiva, materializar su potencial y ser parte activa de su comunidad.1

Diferentes factores influyen en la Salud Mental de una persona, entre los que destacan los socioeconómicos, que deben ser abordados a través de estrategias que engloban la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud.1

El Plan de acción sobre Salud Mental 2013-2020 de la OMS propone numerosos objetivos, centrados principalmente en la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud. Además, otro de los objetivos propuestos en dicho Plan es el de reducir un 10% la tasa de suicidios. 1,2

Más de 800000 personas fallecen cada año en el mundo a causa del suicidio. Detrás de cada suicidio consumado, hay 20 intentos, por lo que el intento previo es uno de los factores de riesgo más importantes. Otros factores de riesgo individuales son los trastornos mentales, el consumo abusivo de alcohol, los dolores crónicos, las pérdidas financieras o los antecedentes familiares de autolisis.2

Entre las estrategias propuestas por la OMS para la prevención del suicidio, se distinguen tres tipos: universales, selectivas e indicadas.

Las estrategias universales están dirigidas a toda la población. Consisten en la promoción de la salud mental, accesibilidad a la atención en salud, reducción del consumo de alcohol, restricción de acceso a los medios para consumar el suicidio y hacer una difusión responsable en los medios de comunicación. Las estrategias selectivas están diseñadas para llegar a grupos vulnerables que han sufrido abusos, traumas, conflictos, migrantes, familiares de suicidas, etc. a través de ayudas mediante líneas telefónicas. Por último, las estrategias indicadas están dirigidas a personas vulnerables específicas, a través de seguimiento, apoyo comunitario y abordaje de los trastornos por uso de sustancias y trastornos mentales.2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Orientación Diagnóstica: Ideas suicidas.

Paciente de 56 años ingresada en la Unidad de Hospitalización Aguda de Salud Mental de forma voluntaria, derivada desde el Centro de Atención Primaria por alteraciones de la conducta y posible ideación delirante de prejuicio y autorreferencial. Refiere pelea reciente con amistad que era la que le ayudaba a realizar las gestiones, “estoy así por culpa de ella”. Sospecha que una tercera persona pudo robarle pertenencias, pero no puede demostrarlo. Nulo soporte familiar/ social. Dificultades para AVD (precisa ayuda/ supervisión para higiene/aseo). Verbaliza ideas pasivas de muerte “no quiero comer nada porque me quiero morir”. Intentos autolíticos previos. Refiere estreñimiento ocasional (última deposición ayer). En el momento de la entrevista se encuentra tranquila, colaboradora y abordable. Consciente y orientada en las tres esferas. Aspecto descuidado.

Constantes: TA: 127/67, FC: 53 ppm, Sat. O2: 98%.

Antecedentes médicos: Alergias: AINES. AP: HTA mal controlada, dislipemia, DM tipo 2 en tratamiento. ACV en agosto de 2017.

Hábitos tóxicos: Fumadora 2,5-3 paquetes de tabaco al día.

Antecedentes psiquiátricos: Historia de rasgos desadaptativos de personalidad cluster B que ha requerido varios ingresos, en 1991 y 1992 por tentativas autolíticas. Último ingreso en Unidad de Hospitalización Aguda de Salud Mental por clínica ansioso-depresiva en 2009, vinculándose a Hospital de Día. Desde hace años sin acudir a seguimiento ni recibir tratamiento psiquiátrico/ psicológico.

Antecedentes psiquiátricos familiares: No constan.

Psicobiografía: Natural de Logroño. Vive sola. Soltera, sin hijos. No hay familia, padres fallecidos, no tiene hermanos. Estudió Administración y Gestión, trabajó unos años. Actualmente pensionista de invalidez absoluta.

Medicación habitual: Adiro 300 mg/día, Amlodipino 5 mg/día, Atenolol 50 mg 2cp/día, Co-Vals (Valsartán + Hidroclorotiazida) 320/12,5 mg 1cp/día, Valproato 500 mg/8h, Vimpat 150 mg/8h, Metformina 850 mg/8h, Atorvastatina 80mg/8h, Omeprazol 20mg/día.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON3

Patrón 1: Percepción y manejo de la salud.

  • Escasa conciencia de enfermedad.
  • Mala adherencia al tratamiento.
  • Hetero/auto agresividad en situaciones en las que se pone ansiosa.
  • Ideas pasivas de muerte. Intentos autolíticos previos.
  • Fumadora 2,5-3 paquetes de tabaco al día.
  • Aspecto descuidado.
  • Pensionista de invalidez absoluta. LAPAD Grado II Nivel 2. Grado de discapacidad reconocida 77%.

Patrón 2: Nutricional – metabólico.

  • Dieta controlada en hidratos de carbono, sin sal.
  • Autónoma para las actividades de alimentación.
  • Ingesta de líquidos adecuada.
  • Peso: 76 Kg, talla: 1,52 m, IMC: 32,89 Obesidad de tipo I.
  • Higiene deficitaria.

Patrón 3: Eliminación.

  • Autónoma para el uso del wc.
  • Continencia urinaria y fecal.
  • Hábito intestinal con tendencia al estreñimiento.
  • Menopausia.

Patrón 4: Actividad – ejercicio.

  • Riesgo de caídas STRATIFY: 4.
  • Dificultad para AVD.
  • Autónoma para las transferencias.
  • Marcha inestable.
  • Sedentarismo, no realiza actividades de ocio.

Patrón 5: Reposo y sueño.

  • Horas de sueño: 6-7 h.
  • Sueño no reparador. Dificultad de conciliación.

Patrón 6: Cognitivo y perceptivo.

  • Consciente y orientada en las tres esferas.
  • Pensamiento desorganizado.
  • Ideas delirantes de prejuicio y autorreferenciales.

Patrón 7: Autopercepción y autoconcepto.

  • Contacto ocular adecuado.
  • Emocionalmente inestable.
  • No hay expectativas.

Patrón 8: Rol y relaciones.

  • Estudió Administración y Gestión, trabajó unos años. Actualmente pensionista de invalidez absoluta.
  • Nulo soporte familiar/ social.

Patrón 9: Sexualidad y reproducción.

  • Menopausia.

Patrón 10: Afrontamiento y tolerancia al estrés.

  • Fragilidad emocional.
  • Sentimientos de soledad.

Patrón 11: Valores y creencias.

  • No creencias espirituales o religiosas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN4

Dominio 1: promoción de la salud

  • Mantenimiento ineficaz de la salud.

Dominio 2: nutrición

  • Obesidad.

Dominio 3: eliminación/intercambio

  • Riesgo de estreñimiento.

Dominio 4: actividad/reposo

  • Insomnio.
  • Descuido personal.

Dominio 5: percepción/cognición

  • Ideación delirante.

Dominio 6: autopercepción

Dominio 7: rol/relaciones

  • Deterioro de la interacción social.

Dominio 8: sexualidad

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés

  • Ansiedad.

Dominio 10: principios vitales

Dominio 11: seguridad/protección

  • Riesgo de suicidio.
  • Riesgo de caídas.

Dominio 12: confort

Dominio 13: crecimiento/desarrollo

 

PLANIFICACIÓN

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS4-7

 

00099 Mantenimiento ineficaz de la salud r/c estrategias de afrontamiento ineficaces m/p incapacidad para responsabilizarse de cumplir con las prácticas básicas de salud, apoyo social insuficiente.

Dominio 1. Clase 2.

Definición: Incapacidad para identificar, gestionar y/o buscar ayuda para mantener el bienestar.

NOC:

1603 Conducta de búsqueda de salud.

INDICADORES

160304 Contacta con profesionales sanitarios cuando es necesario.

160308 Realiza la conducta sanitaria prescrita cuando es necesario.

1805 Conocimiento: conducta sanitaria.

INDICADORES

180502 Descripción de los beneficios de la actividad y el ejercicio.

180506 Descripción de los efectos sobre la salud del consumo de tabaco.

180509 Descripción de los efectos sobre la salud de los fármacos prescritos.

1602 Conducta de fomento de la salud.

INDICADORES

160201 Utiliza conductas para evitar riesgos.

NIC:

5440 Aumentar sistemas de apoyo.

ACTIVIDADES

  • Remitir a programas comunitarios.
  • Fomentar las relaciones con otras personas.
  • Contactar con los dispositivos de apoyo que va a tener al alta.

5510 Educación sanitaria.

ACTIVIDADES

  • Priorizar necesidades en conocimientos.
  • Educación para la salud.

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

ACTIVIDADES

  • Enseñar a la paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas.
  • Instruir a la paciente sobre cuáles son los s/s previos a una crisis.
  • Evaluar el nivel actual de conocimientos de la paciente relacionado con el proceso de enfermedad.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

ACTIVIDADES

  • Informar a la paciente acerca del propósito y acciones de cada medicamento.
  • Informar a la paciente sobre las consecuencias de no tomar la medicación.
  • Instruir a la paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento
  • Enseñar a la paciente a aliviar/prevenir ciertos efectos secundarios.
  • Informar a la paciente sobre posibles interacciones de fármacos y comidas.

 

00232 Obesidad r/c gasto energético inferior al consumo energético y sedentarismo m/p IMC>30 Kg/m².

Dominio 2. Clase 1.

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

NOC:

1612 Control de peso.

INDICADORES

161207 Mantiene un patrón alimentario adecuado.

161203 Equilibrio entre ejercicio físico e ingesta calórica.

1802 Conocimiento: dieta.

INDICADORES

180211 Planificación de menús utilizando las directrices de la dieta.

180212 Desarrollo de estrategias para cambiar los hábitos alimentarios.

NIC:

5246 Asesoramiento nutricional.

ACTIVIDADES

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y respeto.
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios de la paciente.
  • Pactar la dieta que va a tomar en la unidad.
  • Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
  • Valorar los esfuerzos realizados.

1280 Ayuda a disminuir el peso.

ACTIVIDADES

  • Planificar un programa de ejercicios adaptado.
  • Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta equilibrada.
  • Establecer un plan realista con la paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto energético.
  • Fomentar hábitos saludables.
  • Pesar a la paciente a intervalos de tiempo determinados, calcular IMC.

 

00015 Riesgo de estreñimiento m/p hábitos de defecación irregulares, obesidad.

Dominio 3. Clase 2.

Definición: Susceptible de una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud.

NOC:

0506: Eliminación intestinal.

INDICADORES

050112 Facilidad de eliminación de las heces.

NIC:

0430 Manejo intestinal.

ACTIVIDADES

  • Registrar las fechas de deposiciones.
  • Poner horarios tras las comidas para la defecación.
  • Estimular la ingesta hídrica.
  • Favorecer la actividad física adaptada.

 

00095 Insomnio r/c ansiedad m/p dificultad para conciliar el sueño, patrón de sueño no reparador.

Dominio 4. Clase 1.

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

NOC:

0003 Descanso.

INDICADORES

000301 Tiempo de descanso.

000303 Calidad del descanso.

000306 Consumo de fármacos psicotrópicos.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES

140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

NIC:

2300 Administración de la medicación.

ACTIVIDADES

  • Vigilar a la paciente para determinar la necesidad de medicamentos según necesidades, si procede.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en la paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en la paciente por los medicamentos.

6480 Manejo ambiental.

ACTIVIDADES

  • Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con la paciente.
  • Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo.
  • Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, excesos de calefacción o frío.
  • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.

 

00193 Descuido personal r/c función ejecutiva deficiente m/p higiene personal insuficiente.

Dominio 4. Clase 5.

Definición: Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares y bienestar socialmente aceptables.

NOC:

1209 Motivación.

INDICADORES

120915 Expresa intención de actuar.

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.

INDICADORES

030002 Se viste.

030005 Se peina.

030006 Higiene.

0001 Resistencia.

INDICADORES

00011 Realización de la rutina habitual.

NIC:

4420 Acuerdo con el paciente.

ACTIVIDADES

  • Determinar con la paciente los objetivos de los cuidados.

1802 Ayuda al autocuidado: vestido/arreglo personal.

ACTIVIDADES

  • Estar disponible para ayudar a vestir a la paciente si es preciso.
  • Mantener la intimidad mientras que la paciente se viste.
  • Reafirmar esfuerzos por vestirse él mismo.

1804 Ayuda al autocuidado: aseo.

ACTIVIDADES

  • Ayudar a la paciente en el aseo/cuña/orinal, si es preciso.
  • Disponer de intimidad durante la eliminación.
  • Instaurar un programa de aseo si procede.
  • Enseñar al paciente o a cuidadores las rutinas del aseo.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda.

1801 Ayuda al autocuidado: baño/higiene.

ACTIVIDADES

  • Comprobar la capacidad de la paciente para ejercer autocuidados independientes.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
  • Proporcionarle objetos personales necesarios para la higiene y accesorios necesarios en el baño.

 

00052 Deterioro de la interacción social r/c alteración en los procesos de pensamiento m/p deterioro del funcionamiento social.

Dominio 7. Clase 3.

Definición: Cantidad insuficiente o excesiva, o calidad ineficaz de intercambio social.

NOC:

2002 Bienestar personal.

INDICADORES

200203 Satisfacción en interacción social.

1502 Habilidades en interacción social.

INDICADORES

1500212 Relaciones con los demás.

NIC:

5270 Apoyo emocional.

ACTIVIDADES

  • Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

5440 Aumentar los sistemas de apoyo.

  • Animar a la paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias al alta.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.

 

00146 Ansiedad r/c estresores m/p tendencia a culpar a los demás, insomnio.

Dominio 9. Clase 2.

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

NOC:

1211 Nivel de ansiedad.

INDICADORES

121105 Inquietud.

121117 ansiedad verbalizada.

121118 preocupación exagerada por eventos vitales.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES

140204 Busca información para reducir la ansiedad.

140206 Planifica estrategias de superación efectivas.

140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES

  • Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante.
  • Escuchar con atención.

5880 Técnicas de relajación.

ACTIVIDADES

  • Mantener la calma de forma deliberada.
  • Facilitar la respiración lenta, profunda e Intencionadamente, actividad de relajación.
  • Reducir o eliminar estímulos que crean miedo o ansiedad.
  • Instruir a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.

4920 Escucha activa.

ACTIVIDADES

  • Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos.
  • Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.

 

00155 Riesgo de caídas m/p dificultades con la marcha, STRATIFY: 4.

Dominio 11. Clase 2.

Definición: Susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

NOC:

1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.

INDICADORES

190920 Compensación de limitaciones.

NIC:

6490 Prevención de caídas.

ACTIVIDADES

  • Identificar déficits cognitivos y físicos.
  • Controlar la marcha, el equilibrio y la deambulación.
  • Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros.
  • Utilizar las barandillas adecuadas para evitar las caídas de la cama.
  • Controlar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas.
  • Vigilancia estrecha por parte del personal asistencial.
  • Utilizar el registro de caídas en caso de que se produzca.

 

00150 Riesgo de suicidio m/p apoyo social insuficiente, verbaliza ideas pasivas de muerte.

Dominio 11. Clase 3.

Definición: Susceptible de sufrir una lesión autoinfringida que amenaza la vida.

NOC:

1902 Control del riesgo.

INDICADORES

190201 Reconoce factores de riesgo.

1403 Autocontrol del pensamiento distorsionado.

140301 Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.

NIC:

4354 Manejo de la conducta: autolesión.

ACTIVIDADES

  • Determinar el motivo/razón de la(s) conducta(s).
  • Disponer vigilancia continua del paciente y del ambiente.
  • Comunicar el riesgo a los demás miembros del equipo.
  • Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas.

5230 Aumentar el afrontamiento.

ACTIVIDADES

  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Utilizar un enfoque sereno.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

6486 Manejo ambiental: seguridad.

ACTIVIDADES

  • Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
  • Utilizar dispositivos de protección (restricción física…) para aumentar la seguridad del ambiente si es necesario.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN6

Ideación delirante de prejuicio y autorreferencial s/a descompensación psicopatológica.

OBJETIVOS

  • Detección precoz de signos y síntomas.
  • Prevenir complicaciones.

NIC:

6450 Manejo de ideas ilusorias.

ACTIVIDADES

  • Animar a la paciente a que cuente las ilusiones a los cuidadores antes de actuar sobre ellas.
  • Evitar discutir sobre creencias falsas; establecer dudas concretas.
  • Vigilar el estado psíquico del paciente.
  • Evitar reforzar ideas ilusorias.
  • Centrar la discusión en sentimientos subyacentes, en vez de en el contenido de la ilusión.
  • Disminuir los estímulos ambientales excesivos.

 

CONCLUSIONES

Los intentos autolíticos previos son un importante factor de riesgo de suicidio2, por eso se trabajó de forma prioritaria junto a todo el equipo multidisciplinar de la unidad, además de abordar el resto de problemas como la clínica delirante, conciencia de enfermedad, ansiedad y el soporte de AVD, entre otros. Tras dos meses de ingreso, se objetiva una mejora significativa en su conciencia de enfermedad. Mejoró el problema del insomnio, abordando conjuntamente la disminución de la ansiedad. Se trabajó la autonomía en las AVD, ganando cierto grado de independencia. En lo referente a la interacción social, se le animó a vincularse al centro de día, mostrándose conforme. Asimismo, debido al nulo soporte familiar y social, desde servicios sociales se gestionó un programa de soporte domiciliario, en el que irá una persona a su casa a diario para ayudarle/ supervisar en las AVD y el mantenimiento del hogar. Tras varios días de ingreso, se procedió al alta de la paciente y continuidad de cuidados en su Centro de Salud Mental de referencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  6. Bulechek G, Butcherh H DJ. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 2a edición. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
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