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Plan de cuidados de enfermería en paciente terminal. Caso clínico.

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7 octubre 2021

AUTORES

  1. Raquel Ramón Tesán. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Maria Oros Rodrigo. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  3. Maria Ferrer Navarro. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  4. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. 
  5. Lourdes Nebra Rubio, graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Laura Pérez Roy, Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. 

 

RESUMEN

La enfermería ejerce un papel fundamental en los últimos años de la vida a través de los cuidados paliativos. Con ello se pretende dignificar la vida del ser humano y atender las necesidades básicas derivadas de esta situación.

La sedación paliativa en la agonía es la sedación en los últimos momentos de la vida. En este trabajo realizamos un plan de cuidados en un paciente con diagnóstico Cáncer de pulmón desde hace 1 año. Estableceremos la estandarización de sus cuidados por parte de enfermería, realizando diagnósticos básicos de esta situación. También definiremos los objetivos e intervenciones a realizar durante este proceso de agonía.

 

PALABRAS CLAVE

Sedación terminal, cuidados paliativos, NANDA, NIC y NOC.

 

ABSTRACT

Nursing plays a fundamental role in the last years of life through palliative care. This is intended to dignify the life of the human being and meet the basic needs arising from this situation.

Palliative sedation in agony is sedation in the last moments of life. In this work, we will carry out a care plan in a patient diagnosed with lung cancer for 1 year. We will establish the standardization of his care by nursing, making basic diagnoses of this situation. We will also define the objectives and interventions to be performed during this dying process.

 

KEY WORDS

Terminal sedation, palliative care, NANDA, NIC y NOC.

 

INTRODUCCIÓN

M.R.T, de 85 años ingresa en planta de medicina interna procedente de urgencias. El paciente ha sido diagnosticado de insuficiencia respiratoria derivada del cáncer de pulmón que padece. Se encuentra con bajo nivel de consciencia. Reacciona al dolor de forma leve y no reacciona a la llamada verbal.

Manuel vive en la residencia desde hace dos años. Es dependiente para ABVD. La familia comenta que el paciente caminaba hasta hace una semana. No presenta úlceras por presión.

Manuel fue diagnosticado de cáncer de pulmón hace 1 año y la familia comenta que ha sufrido deterioro en los últimos días. La familia ha sido informada por el servicio de urgencias del estado grave de salud de Manuel. A su llegada la tensión arterial estaba baja y la saturación era de 85%. Tras la colocación de oxigenoterapia con reservorio a 15 l, no se ha conseguido remontar la saturación. Puesto que el paciente tenía sufrimiento y respiración agónica se ha procedido a administrar bomba de perfusión continua de sedación con consentimiento familiar.

Norton puntuación 8.

Glasgow: puntuación 5.

Una vez en planta el paciente está tranquilo. Portador de vía periférica nº22 en antebrazo derecho. También porta sondaje vesical para control de diuresis cada 8 horas. Temperatura 37,5ºC por lo que se administra paracetamol iv. Su respiración es superficial y con apneas frecuentes. Saturación oscilante entre 80-85%.

 

Exploración física:

T.A.: 100/60 mmHg.

Saturación oxígeno: 85%. Oxigenoterapia: reservorio 15l.

Pulso: 63 lpm.

Respiraciones: 32 rpm.

Temperatura: 37,5ºC.

Talla: 159 cm.

Peso: 72 kg.

Piel íntegra e hidratada.

Antecedentes personales: HTA, hiperplasia benigna de próstata, Ca de pulmón.

Tratamiento medico:

Control de signos vitales.

Suero hidratación: 1000ml/h.

BPC sedación: Cl. Mórfico 30 mg, Midazolam 15mg, 20mg de buscapina.

Buscapina 20 mg iv. si estertores.

Paracetamol 1gr iv. si fiebre

Control de diuresis con sondaje vesical.

Dieta absoluta.

Reposo absoluto en cama.

Mantener medidas de confort.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: el paciente presenta dificultad para respirar. Auscultación con crepitantes y sibilancias.

2. Comer y beber adecuadamente: dieta absoluta. Dependencia para ABVD.

3. Eliminar por todas las vías corporales: Control de diuresis 24h en Sonda vesical.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Deterioro de la movilidad.

5. Dormir y descansar: Paciente con bajo nivel de consciencia. Bomba sedación.

6. Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse. Dependiente para actividades básicas de la vida diaria.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente. La paciente presenta fiebre.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Dependiente en autocuidado higiene/baño.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Se desconocen.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Imposible comunicación con el paciente por bajo nivel de consciencia.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias. Se desconoce.

12. Ocuparse de alfo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Se desconoce.

13. Participar en actividades recreativas. Se desconoce.

14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles. Se desconoce.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS NANDA

00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c ventilación inadecuada m/p disnea, tos, hemoptisis y estertores.

00011 Estreñimiento r/c efectos secundarios farmacológicos, tumores y depresión m/p dificultad eliminatoria y disminución del número de defecaciones diarias.

00045 Deterioro de la mucosa oral r/c disminución de la salivación, radioterapia, higiene oral ineficaz m/p dolor o malestar oral, úlceras orales, dificultad para comer, deglutir o hablar, halitosis, xerostomía.

00108 Déficit de autocuidado (baño, higiene, alimentación, eliminación, urinaria, vestido).

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la movilidad física, alteración del estado nutricional, medicación.

00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c proceso neoplásico, náuseas, vómitos, mal absorción y tratamientos médicos m/p caquexia y anorexia.

00066 Sufrimiento espiritual r/c cambios vitales, muerte y agonía propia o de otros m/p expresiones de falta de significado o propósito en la vida, falta de esperanza.

00132 Dolor agudo r/c su enfermedad, algunos tratamientos, situación de inmovilidad m/p malestar general.

 

CRITERIOS DE RESULTADO NOC:

  • Autocontrol de la ansiedad 1402.
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101.
  • Control del riesgo 1902.
  • Autocuidados: actividades de la vida diaria 0300.
  • Bienestar espiritual 0068.
  • Conducta de cumplimiento 1601.
  • Muerte digna 1303.
  • Calidad de vida 2000.
  • Aceptación del estado de salud 1300.

 

INTERVENCIONES NIC:

  • Disminución de la ansiedad 5820.
  • Prevención de úlceras por presión 3540.
  • Manejo del estreñimiento 0450.
  • Ayuda con los autocuidados: baño/higiene 1801.
  • Ayuda con los autocuidados: aseo 0110.
  • Cuidados en la agonía 5260.
  • Enseñanza: proceso de Enfermedad. 5602.
  • Manejo del dolor 1400.
  • Administración de analgésicos 2300.
  • Manejo de las vías aéreas 3140.
  • Oxigenoterapia 3320.
  • Monitorización respiratoria 3350.
  • Monitorización de las constantes vitales 6680.
  • Regulación de la temperatura 0007.
  • Cuidados del paciente encamado 0740.

 

Actividades de enfermería

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos con sistemas de alarma apropiados.
  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrarlo a través de un sistema calefactado y humidificado, según órdenes.
  • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de O2 para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  • Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
  • Mantener la cabecera de la cama elevada durante la alimentación y 30-45 minutos después de la alimentación.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible.
  • Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
  • Colocar al paciente en una posición cómoda y proporcionar ayuda física, si fuera necesario.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, y utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
  • Cambiar de posición al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
  • Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.
  • Ajustar la Tª ambiental a las necesidades del paciente.
  • Administrar medicamentos o líquidos, según prescripción médica.
  • Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre.
  • Facilitar que el paciente se cepille los dientes y que se bañe él mismo, si es el caso.
  • Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Mantener rituales higiénicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010
  3. Moorh.ead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  4. Luis Rodrigo MT; Fernandez Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona: Masson; 2000.