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Plan de cuidados de enfermería en paciente que acude al servicio de urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda. Caso clínico.

26 noviembre 2021

AUTORES

  1. Shannon Amy Rogers Paniza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Elodia Armanda Fernández Pedrosa. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Enfermería de urgencias, emergencias y críticos.
  3. Laura Pilar Paterna Valenzuela. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. María Eugenia Rodríguez Capote. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Francisca Javiera González Rivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería.
  6. Irene Nivela Herrero. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería.

 

RESUMEN

Este artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en una mujer de 56 años que acude a urgencias por aumento de dolor en fosa ilíaca izquierda de 3 meses de evolución. Debido al nivel de dolor que presenta, su patrón respiratorio se muestra alterado, exacerbado también por su trastorno de ansiedad. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC, entre ellos patrón respiratorio ineficaz, dolor agudo, ansiedad y riesgo de cansancio del rol del cuidador. Los objetivos se proponen durante su estancia en Sala de Observación, se plantean las intervenciones a seguir durante su estancia en el hospital.

 

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, planes de atención en enfermería, enfermería de urgencias, atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, dolor abdominal.

 

ABSTRACT

This article is about a nursing care plan based on a 56-year-old woman who attends the emergency department because of increased pain in the left iliac region during the last 3 months. Due to the increased pain levels, her respiratory pattern was altered, also exacerbated by her anxiety disorder. During the nursing interview, the 14 needs of Virginia Henderson are analysed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy, including ineffective breathing pattern, acute pain, anxiety and risk of caregiver role fatigue. Objectives are presented during her stay in the observation area and interventions to be followed during his stay in hospital are suggested.

 

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, patient care planning, emergency nursing, nursing care, nursing diagnostics, abdominal pain.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer de ovario está entre las 5 neoplasias más letales en mujeres ¹, siendo diagnosticado en estadío avanzado un 70% de estos ². Las neoplasias ginecológicas y gastrointestinales tienen a su vez, la capacidad para producir metástasis en la cavidad peritoneal ³, siendo muchas veces difícil de diagnosticar en una fase temprana por mostrar síntomas inespecíficos como el dolor abdominal.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años que acude al servicio de Urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda. Consulta por dolor abdominal de 3 meses de evolución de carácter difuso. Valorado por su médico de atención primaria que solicita colonoscopia ambulatoria (cita preferente dentro de 4 semanas).

Hoy consulta por dolor en fosa ilíaca izquierda de 3 días de evolución con exacerbación de disnea y episodios de insomnio. No ha tenido episodios de náuseas ni vómitos. Sin fiebre. Deposiciones de características normales, sin productos patológicos. Ha mejorado parcialmente con un comprimido de ibuprofeno esta mañana.

Datos generales:

  • Mujer con residencia en Utebo, Zaragoza. Casada.
  • Autónoma para las actividades de la vida diaria. Trabaja en la administración pública.
  • Actualmente cuidadora principal de su padre.

Antecedentes personales:

  • Artritis reumatoide.
  • Ansiedad.
  • Enfisema pulmonar.
  • Intervenciones quirúrgicas: mioma uterino, estrabismo.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Tratamiento actual domiciliario:

  • Omeprazol 20mg 1-0-0.
  • Heipram 10 mg 1-0-0.
  • Spiriva 18 mcg 1-0-0.
  • Resochin 155 mg 0-0-1.
  • Orfidal 1 mg 0-0-1.
  • Metoject pen 20 mg 1 pluma precargada 0.4 ml (sábados).
  • Acfol 5 mg (domingos).

Exploración física a su llegada:

  • Tensión arterial: 134/82 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 94 latidos por minuto.
  • Temperatura: 36,3°C.
  • Saturación de oxígeno: 92% basal.
  • Consciente y orientada. Normocoloreada, normohidratada, eupneica.
  • Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en flanco izquierdo y fosa iliaca izquierda con leve defensa, sin signos claros de irritación peritoneal peristaltismo conservado. Puño percusión lumbar bilateral negativo.

 

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

A su llegada al servicio de urgencias se procede a canalizar una vía periférica de calibre 18G

en el antebrazo de la extremidad superior derecha. Durante el procedimiento se realiza la extracción sanguínea (bioquímica, coagulación y hemograma).

Se insta a la paciente por protocolo a que se cambie de ropa y se ponga un camisón hospitalario.

Se toman constantes vitales y registran en el episodio de atención de su historia clínica. Se administra oxigenoterapia, gafas nasales a 2 litros por minuto.

Se procede a administrar Metamizol intravenoso tras comprobar de nuevo la identidad y alergias medicamentosas.

Pruebas complementarias:

-ANALÍTICA:

Bioquímica: Glucosa 89, Urea 32, Creatinina 0.70, Sodio 136, Potasio 4.1, Amilasa 63, Fosfatasa alcalina 91, GGT 30, GOT 25, GPT 11, LDH 277.

Hemograma: Leucocitos 8800, Neutrófilos 69.5%, Hemoglobina 12.3, Hematocrito 38.2 %.

Coagulación: Plaquetas 312000, INR 0.97, AP 104%, FD 5.9

-Orina: Normal.

-ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

Diagnóstico: líquido libre perihepático, periesplénico e interasas.

Distensión de asas de intestino delgado reactivas.

Masas hipoecogénicas mesentéricas sugestivas de implantes peritoneales.

Necesario ampliar el estudio con TC.

Tratamiento:

Sueroterapia 500 ml cada 8 horas.

Metamizol y Paracetamol intercalados, cada 8 horas.

Salbutamol 1 inhalación cada 8 horas.

Bromuro de Ipratropio 2 inhalaciones cada 8 horas.

ECG y PCR.

Juicio clínico:

Debido al nivel de dolor y disconfort abdominal que expresa la paciente de forma continuada desde hace 3 días se decide su paso a sala de observación, pendiente de realizar TC abdominal y ecografía vaginal, además de controlar el nivel de dolor y disnea.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

● Patrón respiratorio alterado presentando disnea y taquipnea con frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto.

● Presenta tos crónica productiva. Utiliza Spiriva 18 mcg por las mañanas.

● Paciente fumadora de 1 paquete de tabaco diario.

● Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, no soplos, pulsos periféricos palpables, no edemas en extremidades inferiores ni signos de trombosis venosa profunda.

● Frecuencia cardíaca: 94 latidos por minuto (taquicardia).

● Tensión arterial 132/82 mmHg.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

● Talla: 168 cm.

● Peso: 72 Kg.

● IMC: 25.5.

● Sin alergias alimentarias.

● Normohidratada.

● Independiente para la alimentación en el domicilio. Se mantiene a dieta absoluta desde urgencias a la espera de más pruebas diagnósticas, con sueroterapia.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

● Independiente para la eliminación.

● Tendencia al estreñimiento.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

● Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

● Se mantiene en reposo relativo prescrito.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

● No descansa bien debido al dolor y disnea que presenta.

● Toma fármacos hipnóticos debido a su trastorno de ansiedad e insomnio (es la cuidadora principal de su padre).

 

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE:

● Independiente, viste de forma adecuada.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

● Afebril.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

● Normocoloreada, sin déficit de hidratación.

● Tendencia a hematomas, relacionado con el tratamiento de Metotrexato Intramuscular.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

● Sin alergias a medicamentos.

● Consciente y orientada.

● Correcta pauta de vacunación antigripal y antineumocócica.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

● Sin problemas auditivos y visuales.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

● Católica no practicante.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

● Trabaja en la administración pública.

 

NECESIDAD DE JUGAR/PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

● Vida sedentaria, trabaja sentada en una oficina. No realiza ejercicio de forma frecuente.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

● Alterada ya que es consciente de que debe dejar de fumar, pero en estos momentos se ve incapaz.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA FOCALIZADOS EN EL PROBLEMA:

Dolor agudo (00132) relacionado con agentes biológicos manifestado por máscara facial, informe verbal de dolor, cambios en el pulso y frecuencia respiratoria aumentada.

NOC:

Control del dolor (1605).

Dolor: respuesta psicológica adversa (1306).

NIC:

Administración de analgésicos (2210).

Manejo ambiental: confort (6482).

Prescripción: pruebas diagnósticas (8080).

 

Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con dolor y ansiedad manifestado por disnea, taquipnea y posición corporal.

NOC:

Estado respiratorio: ventilación (0403).

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).

NIC:

Manejo del dolor: agudo (1410).

Manejo del equilibrio ácido-básico: respiratoria (1913).

Monitorización respiratoria (3350).

Oxigenoterapia (3320).

Mejorando la tos (3250).

 

Ansiedad (00146) relacionado con estrés, crisis situacional o de maduración y el estado de salud manifestado por disminución de la productividad, insomnio y expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.

NOC:

Autocontrol de la ansiedad (1402).

Nivel de depresión (1208).

Bienestar personal (2002).

NIC:

Apoyo emocional (5270).

Manejo ambiental: seguridad (6486).

Técnicas de relajación (5880).

Facilitar visitas (7560).

Potenciación de la socialización (5100).

 

Deprivación del sueño (00096) relacionado con malestar físico y psicológico prolongado manifestado por malestar, cansancio y ansiedad.

NOC:

Descanso (0003).

Sueño (0004).

Conocimiento: Conservación de la energía (1804).

NIC:

Mejorar el sueño (1850).

Administración de medicación: oral (2304).

Técnicas de relajación (5880).

 

Estilo de vida sedentario (00168) relacionado por carencia de recursos (tiempo) manifestado por elección de una rutina diaria de bajo contenido en actividad física y verbalización de preferencia de actividades de bajo contenido en actividad física.

NOC:

Conocimiento: estilo de vida saludable (1855).

NIC:

Fomento de ejercicio (0200).

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE RIESGO:

Riesgo de estreñimiento funcional crónico (00236) evidenciado por agentes farmacológicos (metotrexato intramuscular como tratamiento de artritis reumatoide) y sedentarismo.

NOC:

Eliminación intestinal (0501).

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008).

Autocontrol: artritis (3112).

NIC:

Manejo del estreñimiento/ impactación fecal (0450).

Control de la medicación (2395).

Manejo de la medicación (2380).

 

Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062) evidenciado por deterioro de la salud del cuidador.

NOC:

Alteración del estilo de vida del cuidador principal (2203).

NIC:

Apoyo al cuidador principal (7040).

Terapia de relajación (6040).

 

EVOLUCIÓN

Tras realizar TAC abdominal y Ecografía abdominal se llegó a la siguiente impresión:

Neoplasia maligna de ovario.

Carcinomatosis peritoneal.

Se realizó interconsulta con el servicio de oncología y reumatología para consensuar el tratamiento a recibir teniendo en cuenta su artritis reumatoide, y se dio de alta con seguimiento en consultas externas de oncología y atención primaria tras la revisión de su medición y el control de los síntomas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J et Murray T et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin. [Internet] 2008 [citado 4 oct 2021]; 58 (2): 71–96. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18287387/
  2. Chan JK, Teoh D, Hu JM, Shin JY, Osann K, Kapp DS. Do clear cell ovarian carcinomas have poorer prognosis compared to other epithelial cell types? A study of 1411 clear cell ovarian cancers. Gynecol Oncol. [Internet] 2008 [citado 4 oct 2021]; 109 (3): 370–376. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18395777/
  3. Coccolini F, Gheza F, Lotti M, Virzì S, Iusco D, Ghermandi C et al. Peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol. [Internet] 2013 [citado 4 oct 2021] 7; 19 (41): 6979-94. Dispobible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3819534/
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  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.