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Plan de cuidados de enfermería en paciente pluripatológica en atención primaria. Caso clínico.

3 diciembre 2021

AUTORES

  1. Cristina Ginés Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  2. Marta Ballarin Gazol. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Joanna Espina Lanas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. Raquel Ramón Tesán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente vista en el centro de salud durante los últimos meses especialmente por el agravio de su enfermedad. La paciente sufre hipertensión, obesidad, varicosis, pero también actualmente está más triste y depresiva. En el presente trabajo se va a realizar una valoración física, psíquica y social. También vamos a realizar una descripción de los diagnósticos, objetivos e intervenciones para la patología expuesta.

 

PALABRAS CLAVE

Hipertensión, baja autoestima, ansiedad, obesidad, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Patient seen in the health center during the last months especially due to the aggravation of her illness. The patient suffers from hypertension, obesity, varicosis, but is also currently sadder and more depressed. In the present work, a physical, mental and social assessment will be carried out. We are also going to make a description of the diagnoses, objectives and interventions for the exposed pathology.

 

KEY WORDS

Hypertension, low self-esteem, anxiety, obesity, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 59 años acude habitualmente al centro de salud por sus diferentes patologías. La paciente ha vivido durante muchos años en Alemania ya que hace 30 emigró allí. Hace 10 años se trasladaron de nuevo a España con su único hijo de 30 años.

Casi todos sus problemas comenzaron cuando volvió a España. En Alemania, trabajaba y llevaba a cabo actividad física, pero desde que volvió no ha encontrado trabajo. Su situación profesional le producía tristeza al principio, pero esto con el tiempo le ha llevado a una situación de apatía y por eso ya no quiere casi salir de casa. Esta vida sedentaria ha traído consigo múltiples consecuencias: la primera y principal, su obesidad y desencadenadas de ésta, su hipertensión y su varicosis en las extremidades inferiores.

Actualmente se dedica al cuidado de la casa, pero a ella le gustaría volver a sentirse profesionalmente activa. De esta manera dice que se sentiría más útil ya que ella siempre ha trabajado. Tiene un hijo y dos nietos que no viven en la misma ciudad por lo que esto también le hace sentirse triste. Le gustaría poder ver más a sus nietos aunque sabe que es difícil.

 

En el centro de salud se ha seguido su caso, aunque a la paciente se le han dado ciertas recomendaciones respecto a la alimentación, también se le ha intentado motivar para que realice paseos diarios. Actualmente la paciente se encuentra muy baja de autoestima y anímicamente.

Respecto al dinero no tiene preocupaciones ya que tiene dinero ahorrado y su marido si que trabaja. El motivo real de querer trabajar es sentirse realizada. Desde enfermería siempre se le ha propuesto alternativas y la que más le ha repetido a la paciente es la opción de apuntarse a alguna actividad lúdica, donde podría conocer a gente y además realizar algún tipo de actividad física, pero dice que ya no tiene ganas de salir de casa, porque sus problemas de salud le ocasiona muchas dificultades. Su obesidad hace que se encuentre muy cansada, incluso cuando realiza alguna actividad física leve como andar.

En la consulta actual se va a realizar un control de HTA y se va a realizar la toma de parámetros antropométricos para saber cual es la situación real de la paciente.

 

Valoración personal:

  • Motivo de la Consulta: Control de la tensión arterial y obesidad.
  • Diagnóstico Médico: Hipertensión Arterial. Obesidad. Posible depresión.
  • Alergias: NC (No conocidas).
  • Medicamentos: Diuréticos Tiazídicos (HTA).
  • Estilo de vida: sedentario, pasa la mayor parte del día en casa.
  • Hábitos: Ama de casa. Fumadora de 10 cigarrillos al día desde los 22 años. Bebedora escasa de alcohol (1 vaso de vino/día). Gran consumidora de cafeína (1 litro de café al día).
  • Estado físico: la paciente se encuentra en un mal estado de forma, padece de obesidad. Buen estado de hidratación y aspecto aseado.
  • Estado Mental: Baja autoestima. La paciente está preocupada por la gran cantidad de cuidados que le procura su hijo. Se encuentra deprimida debido a la falta de amigos. La paciente es consciente de su enfermedad y del esfuerzo diario que le supone afrontarla.
  • Movilidad: Escasa. Su obesidad le impide realizar movimientos tales como agacharse sin esfuerzo.
  • Otros: la paciente dice mantener una alimentación variada y seguir las dietas, aunque de vez en cuando consume alimentos que no debe.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión Arterial.
  • Varicosis en ambas extremidades inferiores.
  • Apendicectomía.

Antecedentes familiares:

  • Padre: Fallecido (Cardiopatía, Enfermedad neurológica: demencia senil).
  • Madre: Hipertensión Arterial. Artrosis en la rodilla.
  • Hermano: Cardiopatía (valvulopatía).
  • Abuela materna: Accidente Cardiovascular.

 

VALORACIÓN CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • Frecuencia Cardíaca: 74 latidos/minuto.
  • Tensión Arterial: 140/70 mmHg.
  • Saturación Oxígeno: 93%.
  • Frecuencia Respiratoria: 16 resp./min.
  • Temperatura: 36,9ºC.
  • Talla: 1,50 m.
  • Peso: 102 Kg.
  • IMC: 45,3.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente.

-Patrón respiratorio ineficaz manifestado por la falta de aliento tras realizar un ejercicio físico moderado debido a su elevado peso y falta de condición física.

2. Comer y beber adecuadamente.

-Alteración de la nutrición por exceso manifestada por su alto índice de masa corporal, debido a la alta ingesta de alimentos a lo largo del día y al no seguimiento de la dieta.

3. Eliminación.

-No se observan cambios.

4. Movilidad.

-Intolerancia a la actividad manifestada por su estilo de vida extremadamente sedentario, se encuentra débil físicamente y sin energía física ni psicológica para llevar a cabo una actividad que suponga un esfuerzo.

-Trastorno de la movilidad física. A la paciente, le cuesta o le es imposible realizar ciertos movimientos articulares debido a su alto índice de masa corporal. Estos movimientos pueden llegar a producir dolor o molestias en algunas ocasiones. Su rango de movimiento es limitado y se muestra reacia a realizar algunas acciones como coger un objeto del suelo.

-Fatiga manifestada por la falta de energía. La paciente dice estar cansada, aunque su ritmo de vida no sea muy acelerado.

5. Reposo/Sueño.

-Alteración del patrón del sueño. La paciente tiene problemas para dormir debido a la alta ingesta de cafeína y la ortopnea.

6.Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

-No se aprecia dependencia.

7. Mantener la temperatura dentro de los límites normales.

-Sin cambios respecto a este ítem.

8. Higiene corporal.

-No se observa dependencia.

9. Seguridad.

-Alteración de los procesos familiares. La paciente se encuentra molesta debido a la preocupación de su hijo por su estado físico y la falta de amigos. Dice sentirse incapaz de recibir ayuda.

-Dolor. La paciente presenta molestias graves o dolor al realizar ciertos movimientos.

-Ansiedad. Siente una sensación vaga y desasosegante debido a la vergüenza que le provoca su aspecto físico y se autoinculpa y recrimina por no seguir las dietas.

-Temor. La paciente tiene miedo a quedarse sola ya que no tiene amigos y al rechazo social que su aspecto físico provoca.

10. Comunicación.

-Deterioro de la interacción social. La paciente dice no tener amigos y su única interacción social es con la familia.

-Aislamiento social. La paciente se encuentra socialmente aislada ya que pasa la mayor parte del tiempo en su domicilio.

-Alteración de los patrones de la sexualidad. La paciente no mantiene relaciones sexuales habitualmente debido al rechazo que le provoca su apariencia física.

11. Vivir de acuerdo a sus creencias.

-No se observan cambios.

12 Trabajo/Realización.

-Trastorno de la adaptación. Desde su traslado desde Alemania no ha conseguido adaptarse totalmente a su nueva vida.

-Trastorno de la autoestima. La paciente no se siente bien consigo misma debido, principalmente a su aspecto físico que le provoca rechazo.

13 Actividades Lúdicas.

-Déficit de actividades recreativas. La paciente dice aburrirse debido al estilo de vida sedentario que lleva y no sale de casa. Lleva una vida monótona que acaba aburriéndole el día a día.

14. Aprendizaje.

-Conocimientos deficientes respecto a su enfermedad y la forma de mejorar su calidad de vida.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NOC, NIC

DIAGNOSTICOS NANDA, NOC, NIC

  1. Patrón respiratorio ineficaz (00032): Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
  2. Alteración de la nutrición por exceso (00001): Es el estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos que excede sus demandas metabólicas.
  3. Intolerancia a la actividad (00092): Insuficiencia energética o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
  4. Trastorno de la movilidad física (00085): es la limitación del movimiento independiente, intencionado, que padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o más extremidades.
  5. Fatiga (00093): Estado en el que el individuo experimenta una sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para desarrollar trabajo físico o intelectual al nivel habitual.
  6. Alteración del patrón del sueño (00095): Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.
  7. Dolor agudo (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos.
  8. Temor (00148): Estrado en el que el individuo presenta una respuesta a la percepción de una amenaza que reconoce conscientemente como peligrosa.
  9. Deterioro de la interacción social (00052): Estado en el que el individuo participa en un intercambio social de manera insuficiente o excesiva de calidad inefectiva.
  10. Aislamiento social (00053): situación en que la persona experimenta un sentimiento de soledad que considera impuesto por otros y que siente como un estado negativo o amenazador.
  11. Baja autoestima situacional (00120): Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.
  12. Déficit de actividades recreativas (00097): Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre.
  13. Conocimientos deficientes (00126): Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o recuperación de la salud.

 

OBJETIVOS RESULTADOS NOC:

-1612. Control de peso.

-0004. Sueño.

-1813. Conocimiento: Régimen terapéutico.

-1402. Control de la ansiedad.

-1604. Participación en actividades de ocio.

-1837. Conocimientos: Control de la hipertensión.

-0161. Conducta de adhesión: dieta saludable.

-1211. Nivel de ansiedad.

-1205. Autoestima.

1400. Aceptación: estado de salud.

 

INTERVENCIONES NIC:

-0200. Fomento del ejercicio.

-Enseñanza: patrón respiratorio adecuado.

-1160. Monitorización nutricional.

-5246. Asesoramiento nutricional.

-5614. Enseñanza: dieta prescrita.

-1801. Ayuda al autocuidado.

-0221. Terapia de ejercicios.

-1280. Ayuda a disminuir peso.

-5270. Apoyo emocional.

-1850. Mejora del sueño.

-5820. Disminuir ansiedad.

-5230. Aumentar el afrontamiento.

-5100 Potenciación de la socialización.

-5400. Potenciación de la autoestima.

-5220. Potenciación de la imagen corporal.

-5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

-5602: Enseñanza: proceso de la enfermedad.

-5614 Enseñanza: dieta prescrita.

 

EJECUCIÓN

Las actividades enfermeras para la consecución de los objetivos marcados serán:

  • Mostrar y explicar cuál debería ser su ingesta nutricional.
  • Vigilar y controlar el seguimiento de esa dieta.
  • Aconsejar que realice actividades que incrementen su movilidad y que aumenten progresivamente.
  • Mostrar de qué manera podría mejorar su calidad de vida una forma física adecuada.
  • Indicar qué ejercicios le ayudarán a alcanzar una mayor amplitud de movimientos.
  • Realizar un plan de ejercicios diarios.
  • Supervisar la realización adecuada de los ejercicios.
  • Mostrar plan de actividades y alimentación para reducir peso.
  • Realizar actividades que le ayuden a mejorar su resistencia.
  • Reducir el consumo de cafeína.
  • Disminuir las preocupaciones con su entorno social.
  • Hablar con la paciente y averiguar cuáles son los problemas que sufre.
  • Aconsejar ciertas medidas que puede tomar para unificar su familia.
  • Identificar cuál es la fuente de dolor.
  • Tratar de aliviar ese dolor sin ayuda farmacológica.
  • Si es necesario, proporcionar ayuda farmacológica.
  • No debe sentir vergüenza por su imagen.
  • Fomentar su autoestima.
  • Enseñar grupos de apoyo de gente con el mismo problema que la paciente.
  • Animarla a que se relacione con los demás.
  • Animar a la paciente a salir de casa y a relacionarse con los demás.
  • Mostrar a la paciente cómo puede sentirse cómoda consigo misma.
  • Realizar alguna sesión de charla con ella y su marido.
  • Mostrar a la paciente cómo puede sentirse cómoda consigo misma.
  • Realizar una lista con sus puntos fuertes como persona.
  • Aconsejar la distribución del tiempo con 8 horas de ocio al día.
  • Mostrar actividades de interés.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. Las Necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
  2. Herdman T.H. NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2012-2014. Barcelona.
  3. Pachón ML, Pachón MA, Galindo P, Moreno M, Galindo E. Vademecun Internacional. 2007. Madrid.
  4. Johnson M, McCloskey Dochterman J, Butcher HK, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas ML. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
  5. Moorhead S, Johson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.