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Plan de cuidados de enfermería en paciente intervenido de cirugía vascular. Caso clínico.

30 noviembre 2021

AUTORES

  1. Joanna Espina Lanas, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
  2. Raquel Ramón Tesán, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Cristina Ginés Gómez, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. Marta Ballarin Gazol, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente que ingresa en el hospital para someterse a una cirugía de termoablación de las venas safenas internas de ambos miembros inferiores. En el presente trabajo se va a desarrollar una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson; Además también se va a realizar un plan de cuidados de enfermería con sus respectivos diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.

 

Palabras clave

Cirugía vascular, circulación venosa, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Patient admitted to the hospital to undergo thermoablation surgery of the internal saphenous veins of both lower limbs. In this work, an assessment will be developed according to Virginia Henderson’s 14 needs; In addition, a nursing care plan will also be carried out with its respective diagnoses, objectives, interventions and nursing activities.

 

KEY WORDS

Vascular surgery, venous circulation, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Ingreso hospitalario ambulatoriamente el día 22 de febrero en el hospital nuestra señora de gracia para ser intervenida quirúrgicamente de una termoablación de las venas safenas internas de los miembros inferiores y de una resección de los paquetes varicosos en dichas extremidades, la técnica que se va a utilizar es mediante la ligadura perforante de Cockett 1 .

Inicialmente, la paciente es informada que debe esperar en la sala de cirugía mayor ambulatoria( C.M.A.), se acompañará por parte del personal auxiliar a los vestuarios para ponerse ropa del hospital. Se sienta en una de las butacas que se le asignan y espera su turno. El traslado se realiza mediante silla de ruedas al antequirófano, donde se le coge una vía venosa periférica con un catéter del nº 20 y se le administra mediante perfusión un suero de Ringer lactato. Se comprueban que todos los datos que están reflejados son correctos, así como alergias medicamentosas o de otra índole, si lleva algo metálico o es portadora de prótesis y desde cuando se encuentra en ayunas, tanto de alimento sólido como líquido. La enferma, manifiesta su preocupación por entrar en el quirófano y cierto temor.

Se comprueban también los consentimientos informados que están firmados (anestesia y de intervención) y las pruebas diagnósticas que se le han efectuado (analíticas, rx, etc.)

Posteriormente se le pasa al quirófano, en donde se pide que se ponga en bipedestación para que de esta forma los cirujanos identifiquen ecográficamente la extensión de las varices, y puedan marcarlas con un rotulador su distribución .

 

Se le realiza una sedación a la paciente y se desarrolla la intervención sin ningún incidente en el transcurso de la misma.

Posteriormente se le lleva a la U.R.P.A (unidad de recuperación pos anestésica) donde permanece 45 minutos.

Antecedentes Médicos: Artrosis, Migraña, Escoliosis, sin alergias conocidas.

Antecedentes Quirúrgicos: Hernia umbilical, Cesárea.

Tratamiento habitual: Glufan ® 625 mg (1-0-0), Hemicraneal ® (0-0-1), Bilaxten ® 20 mg.(1-0-0).

Exploración física:

-Tensión arterial: 123 / 84 mm Hg.

-Frecuencia cardiaca: 80 ppm.

-Saturación de oxígeno: 99%

-Peso: 73 kg.

-Talla: 172 cm.

-No porta prótesis dentarias. ni marcapasos

-Hábitos tóxicos: No tabaquismo, no enolismo, no drogas, no tóxicos.

Tratamiento perioperatorio:

-Midazolam 1 mg.

-hibor 3500.

-Nolotil 2mg.

-Ringer lactato.

-Tumescencia: Bicarbonato 1/6 molar , lidocaina, heparina.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Es un proceso organizado y sistemático de recogida de datos sobre el estado de salud del usuario.

Durante la estancia en el bloque quirúrgico , enfermería realiza la valoración de las 14 necesidades según Virginia Henderson, a través de las cuales detectaremos las manifestaciones de dependencia e independencia, ayudando a la paciente en aquellos cuidados que necesite, para que alcance la mayor independencia posible.

1. Respiración y circulación:

La paciente presenta una respiración eupneica (16 respiraciones/minuto), de ritmo regular y respiración silenciosa con una saturación de oxígeno del 99%.

Suele padecer episodios catarrales todos los inviernos, que nunca han precisado ingreso hospitalario.

No hábito tabáquico:

En la exploración, constatamos que presenta varices visibles en las extremidades inferiores. No observamos hemorragias ni edemas en las extremidades. pulsos periféricos presentes y simétricos.

– Manifestaciones de independencia: Respiración eupneica.

– Manifestaciones de dependencia: No consta.

– Datos a considerar: Monitorización de saturación O2 durante su estancia.

 

2. Alimentación e hidratación:

Se encuentra en ayunas de alimento sólido y líquido tal como se le ha indicado para realizar la intervención quirúrgica, ( cuyo objetivo principal es el de disminuir el riesgo que el contenido del estómago retorne hacia los pulmones (aspiración) agregando un problema innecesario al procedimiento quirúrgico

electivo. Se le administra en perfusión Ringer lactato y se le mantiene en dieta absoluta hasta pasadas 5 horas después de la intervención por protocolo para sedación, momento en el cual se iniciará la tolerancia a la alimentación.

En la exploración física, podemos comprobar la normalidad de: Mucosa bucal rosada, húmeda e íntegra; lengua rosada, encías rosadas y adheridas a los dientes, reflejo de deglución presente. Buena higiene bucodental. No lleva dentadura postiza. No lleva sonda nasogástrica.

– Manifestaciones de independencia: No consta.

– Manifestaciones de dependencia: administración de perfusión Ringer.

– Datos a considerar: En nuestra opinión y una vez valorado los alimentos que ingiere y considerando su peso, su talla y su edad y la actividad física que realiza, debería restringir más determinados grupos de alimentos, tales como embutidos.

 

3. Eliminación:

– Manifestaciones de independencia: No lleva sonda vesical.

– Manifestaciones de dependencia: No consta.

– Datos a considerar: No consta.

 

4. Movimiento:

El ingreso en el bloque quirúrgico, lo realiza por su propio pie, siendo necesario a partir de la sala de CMA que la desplacen en silla de ruedas y posteriormente en camilla. Por la tarde está indicado que se siente en el sofá.

– Manifestaciones de independencia: Colaboración en el paso a la mesa de quirófano.

– Manifestaciones de dependencia: Encamada.

– Datos a considerar: No consta.

 

5. Necesidad de reposo y sueño.

Después de la intervención, en la sala de despertar tiene el grado de consciencia algo disminuido por la sedación y descansa un poco.

En la orden médica de anestesia tiene prescrito un Tranxilium que se tomó el día de antes para estar algo más tranquila y poder tener un sueño más reparador el día anterior.

– Manifestaciones de independencia: No requiere fármacos para conciliar el sueño.

– Manifestaciones de dependencia: No consta.

 

6. Higiene:

Presenta una higiene correcta, y se le ve aseada. Dentro del tríptico que se le facilita en la consulta de preanestesia a la paciente se le indica que debe ducharse, llevar las uñas cortadas y sin pintar, la higiene bucal parece correcta.

La piel, debe ser mantenida en perfecto estado de limpieza y de hidratación.

Por estar en contacto con el exterior donde existe polvo, microorganismos, contaminación etc., se va a formar una capa conjuntamente con el sudor que va a obstruir los poros, y a favorecer el desarrollo de parásitos. Debido a esto, la piel necesita una limpieza regular (baño y ducha) e hidratación para mantenerse flexible y protectora.

La debe ser permeables al aire para poder absorber el sudor, además de ser de fibras naturales

Durante su estancia lleva ropa del hospital.

 

7. Termorregulación:

No se realizan controles durante su estancia en el bloque quirúrgico, si que se pregunta en el antequirófano si tiene algún proceso catarral.

 

8. Vestirse y desvestirse:

La utilidad del vestido es proteger la piel y mantener la temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad. Los cambios de ropa deben de realizarse preservando en la medida de lo posible la intimidad de la paciente. En este caso la paciente se cambia en el vestuario.

– Manifestaciones de independencia: Se cambia de forma autónoma en el vestuario.

– Manifestaciones de dependencia: La paciente en su estancia lleva un camisón proporcionado por el personal de enfermería y auxiliares y es totalmente dependiente de este en el desempeño de esta función, aunque mantiene una actitud de colaboración en todo momento.

– Datos a considerar: La ropa que utiliza no debe ser ni demasiado estrecha ni demasiado ancha; en cualquier caso deberemos tener cuidado que no esté húmeda, para evitar la maceración de la piel.

 

9. Seguridad:

Por el momento no necesita asistencia continuada para caminar, pero de la actitud que presenta, tememos que en su domicilio pudiera haber algún elemento que no estuviera protegido debidamente o que fuera inadecuado.

 

10. Comunicación:

Encontramos a la paciente con una buena capacidad verbal fácil, ritmo moderado y lenguaje claro. La Expresión no verbal de movimientos, posición y gestos de preocupación adecuados:

-Expresar necesidades, deseos, ideas, opiniones y emociones.

-Imagen poco positiva de sí misma.

-Actitud de receptividad y confianza en la persona.

-Comunicación eficaz en el ámbito intelectual sin problemas para la comprensión y/o concentración

-Comportamiento apropiado.

 

11. Necesidad de Distracción:

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Manifestaciones de independencia: No consta.

 

12. Necesidad espiritual:

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Manifestaciones de independencia: No consta.

 

13. Realización personal y autoestima.

Nos comenta que es una persona bastante activa, se le ve con ganas de estar recuperada.

 

14. Necesidad de aprendizaje:

Manifestaciones de dependencia: No consta

Manifestaciones de independencia: No consta

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC Y ACTIVIDADES

NANDA (00155) Riesgo de caídas:

Objetivos NOC:

01909 Conducta de prevención de caídas.

Intervenciones NIC:

6486 Manejo ambiental: seguridad.

Actividades:

-Disponer dispositivos de adaptación (barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.

6490 Prevención de caídas.

Actividades:

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.

6580 Sujeción física.

-Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicación segura de los dispositivos de sujeción mecánicos o manuales.

 

NANDA 00004 Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo.

Evolución: conseguimos mantener la seguridad del paciente durante toda su estancia en el bloque quirúrgico.

Objetivo NOC:

01902 Control del riesgo: proceso infeccioso.

Intervenciones:

02440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Actividades:

-Cambiar los sistemas, apósitos y válvulas anti reflujo, de acuerdo con el protocolo del centro.

-Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica.

-Observar si hay signos de oclusión del catéter.

-Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.

06540 Control de infecciones.

Actividades:

-Protección contra las infecciones.

-Vigilancia.

06550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de la paciente.

-Usar guantes según lo exigen las normas universales de precaución.

 

NANDA 00148 Temor relacionado con la intervención manifestado por nerviosismo manifestado por aumento del estado de alerta.

Objetivo NOC:

01404 Autocontrol del miedo.

01803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Intervenciones NIC:

05820 Apoyo emocional.

Actividades:

-Animar al paciente a que exprese los sentimientos.

-Permanecer con el paciente y proporcionar seguridad.

-Escucha activa.

05820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

-Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades:

-Evaluar el nivel actual de conocimientos de la paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

-Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.

-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.

 

NANDA 00026 Riesgo de sangrado relacionado con pérdida de sangre durante la intervención.

Definición: pérdida activa del volumen de líquidos, una disminución de la presión arterial, diuresis y presión venosa central, aumento de la frecuencia cardiaca.

Objetivos NOC:

0413 Severidad de la pérdida de sangre.

041301 Pérdida de sangre visible.

041312 Pérdida de calor corporal.

Intervenciones NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

-Monitorizar la pulsioximetría.

Evolución: conseguimos tranquilizar al paciente explicándole el tipo de intervención que se va a realizar. Comprobamos su estado anímico y vemos si la conversación ha sido efectiva.

-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

-Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.

4250 Manejo del shock.

Actividades:

-Canalizar y mantener vías venosas.

-Administración de líquidos cristaloides.

-Administración de productos sanguíneos.

-Proporcionar manta térmica para mantener la temperatura corporal.

-Control de gasas empapadas en sangre.

 

NANDA 00132 Dolor Agudo relacionado con traumatismo de los tejidos secundario a intervención quirúrgica.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial con las siguientes características; comienzo súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave.

Objetivo NOC:

1605 Control del dolor.

Intervenciones NIC:

2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

-Determinar la localización del dolor, como es y su gravedad.

-Elegir analgésico adecuado.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

-Enseñar al paciente a reconocer las características distintas de los medicamentos.

-Explicar por qué elegimos la medicación más adecuada.

-Enseñar al paciente a aliviar o prevenir efectos secundarios.

 

EJECUCION

En la sala de despertar, el paciente refiere dolor en las piernas. Las constantes vitales son correctas. Vigilamos las constantes, la buena perfusión de los goteros, hasta que el anestesista valore la posibilidad de trasladar al paciente a la CMA.

Evolución: vamos controlando las constantes vitales, la coloración de la piel, si es necesario se le administra sangre. En planta sigue con la vigilancia y se pide analítica diaria para ver cómo va evolucionando.

Los objetivos establecidos durante su estancia en el bloque quirúrgico , han sido cumplidos satisfactoriamente, realizando las intervenciones que se plantean en cada uno de los diagnósticos. Entre el personal sanitario han ido cubriéndose las necesidades que la paciente ha requerido y se ha conseguido mantener un adecuado equilibrio metabólico.

De acuerdo con las patologías, medicación y objetivos marcados dentro de la Unidad no creemos que con los diagnósticos planteados tuviera la necesidad de que se diera más seguimiento a estos.

Sin embargo, creemos de utilidad darle las recomendaciones habituales que se dan tras una intervención de estas características.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. 1.Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
  2. Herdman T.H. NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Barcelona.
  3. 3.Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª Edición. Madrid: Elsevier; 2018.
  4. Luis Rodrigo MT; Fernández Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona: Masson; 2005.