Type to search

Plan de cuidados de enfermería en paciente con ulcera en extremidad inferior. Caso clínico.

14 noviembre 2021

AUTORES

  1. Joanna Espina Lanas, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  2. Raquel Ramón Tesán, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Cristina Ginés Gómez, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. Marta Ballarín Gazol, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Mujer de 67 años, que presenta una pequeña lesión ulcerosa en la planta del pie desde hace 5 días. No presenta fiebre ni otras alteraciones.

Se trata de una paciente diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo 2 hace aproximadamente 6 años. Además, como otros antecedentes, presenta hipertensión arterial (HTA) y obesidad.

En el presente trabajo se va a realizar un plan de cuidados de enfermería sobre la patología que padece Dolores, mediante la valoración de enfermería a través de los diagnósticos, objetivos e intervenciones.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera, diabetes, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

A 67 year old woman presented with a small ulcerative lesion on the sole of her foot 5 days ago. She does not present fever or other alterations.

The patient was diagnosed with type 2 diabetes mellitus approximately 6 years ago. In addition, as other antecedents, she presents arterial hypertension (AHT) and obesity.

In the present study, a nursing care plan for the pathology suffered by Dolores will be carried out by means of nursing assessment through diagnoses, objectives and interventions.

 

KEY WORDS

Ulcer, diabetes, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Dolores de 67 años presenta una pequeña lesión ulcerosa en la planta del pie desde hace 5 días. Lucía González, enfermera del Centro de Salud La Jota, recibe en su consulta a la paciente, Dolores, que viene acompañada de su marido Fernando y su hija Lorena. Dolores está preocupada por una “herida” que le ha salido en la planta del pie recientemente, nos dice que se la hizo cuando salió a comprar el otro

día; además refiere que siente las piernas muy hinchadas y que le cuesta mucho caminar, que apenas sale de casa porque cuando lo hace se agota muy pronto. Lucía toma las constantes vitales a Dolores y entabla una conversación con ella acerca de sus hábitos diarios, su situación social, su autoestima… Dolores responde amablemente a la enfermera: “En general, me encuentro bien, solo que últimamente me canso más al caminar por culpa del dolor que siento en las piernas y ya no tengo ganas ni de salir de casa; además

con lo de la muerte de mi hermano… tampoco es que tenga muchas ganas de salir”.

Tiene una hija, Lorena, de 35 años que vive con ella y su marido, y otra hija de 40 años, Rocío, que está casada y tiene dos hijos y vive en Barcelona.

Recientemente ha fallecido su único hermano, con el que estaba estrechamente unida; debido a ello está pasando por un momento delicado y se encuentra deprimida. La paciente es totalmente independiente en las actividades de la vida diaria, y su hija Lorena le ayuda en las labores domésticas.

Su hija comenta que Dolores es una mujer bastante positiva y alegre, que según ella todo esto deriva a partir de la muerte de su tío y que si esto no hubiese ocurrido ella intentaría salir a caminar a pesar del dolor en las piernas y de la úlcera en el pie.

 

Alergias no conocidas.

Antecedentes personales: estos dos últimos meses ha estado más deprimida por la reciente pérdida de su hermano y por consiguiente, ha perdido el apetito y ha disminuido su peso. Nunca ha estado ingresada

en un hospital ni ha sido intervenida quirúrgicamente. Vacunas propias de la infancia y antitetánica actualizada; vacunación anual de la gripe.

Presenta HTA, Diabetes Mellitus tipo 2 y obesidad.

Antecedentes familiares: su padre murió por causas naturales. Su madre y su hermano padecían diabetes e HTA; su hermano falleció por un cáncer de páncreas.

Medicación que toma: toma una pastilla diaria para la HTA Losartán 50 mg y dos comprimidos de Metformina 850mg , uno en el desayuno y otro en la cena. Actualmente toma una pastilla de Lorazepam 1 mg antes de acostarse.

 

Exploración física:

-Peso: 84 Kg.

-Talla: 1.63 m

-IMC: 31.72 Kg/m2

-Tensión: 150/80 mmHg.

-Frecuencia cardíaca: 90 latidos x’.

-Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones x’.

-Saturación de oxígeno: 98%.

-Temperatura: 36.5ºC.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: la paciente realiza las inspiraciones y espiraciones con normalidad. Frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto. Presenta edemas en piernas y tobillos.

“Últimamente siento las piernas muy hinchadas y cuando llevo un rato caminando me duelen bastante”. Le pregunto si fuma y me dice que no, pero que su marido y su hija que habitan con ella sí.

2. Alimentación e hidratación: hace 5 comidas al día. En el desayuno toma un café con leche desnatada y cuatro galletas, aunque a veces si su hija lleva algo de bollería a casa le gusta desayunar eso. A media mañana suele tomar una pieza de fruta o unas tostadas con un poco de membrillo. A la hora de comer le gusta tomar primer y segundo plato y postre; suelen ser comidas equilibradas y sanas (verdura, legumbre,

pescado…), pero reconoce que algún día se excede y come más de la cuenta; acompaña las verduras y legumbres de patata cocida. En la comida toma un par de vasos de agua y un pedazo de pan. Por la tarde,

le gusta sentarse en el sofá a ver la televisión y tomarse un café con un par de tostadas integrales con mantequilla y mermelada. Nos comenta que la última comida del día, la hora de la cena, suele ser bastante ligera (ensalada, tortilla, pescado…) y le gusta tomar después una pieza de fruta.

Lleva una dieta hiposódica debido a la HTA, y aunque debería llevar una dieta hipoglucida, me afirma que alguna vez se excede tomando alimentos que contienen demasiada azúcar. Le recomiendo reducir las

comidas y le aconsejo eliminar de su dieta los alimentos que contienen azúcar ya que puede prescindir de ellos perfectamente; intentó explicarle que la dieta que lleva no es la correcta. No presenta ningún problema en la masticación ni en la deglución.

Le preguntamos si cree que se hidrata lo suficiente, y nos dice que bebe bastante agua a lo largo del día. Nos comenta que debido al fallecimiento de su hermano estos últimos meses ha perdido bastante el

apetito. “Me gusta mucho comer, y normalmente me tengo que controlar; pero con la muerte de mi hermano estoy bastante deprimida y he perdido bastante el apetito, incluso he perdido algunos kilos”.

3. Eliminación: comenta que la eliminación urinaria es menor desde hace un tiempo, orina unas 2 veces al día y el aspecto de ésta es normal. Le explico que probablemente retenga líquidos, y que una muestra de ello son los edemas que presenta en las piernas. Hace una deposición normal diaria.

4. Movimiento: últimamente, debido a los edemas y a la úlcera en la planta del pie, tiene más dificultad para moverse, ya que dice que se cansa mucho más, que siente las piernas pesadas y así no tiene ganas de caminar. Además, no realiza ejercicio físico: “si antes no me movía de casa ahora menos con este hinchazón que tengo en las piernas. Estos días con la herida en el pie no puedo ni caminar, y los fines de semana solía salir con mi marido a dar un paseo, pero ahora con lo de mi hermano no tengo muchas ganas”. Pasa las tardes sentada en el sofá viendo la televisión.

5. Reposo/sueño: sueño reparador, duerme unas 9/10 horas diarias y por las tardes, cuando se sienta en el sofá después de comer, se suele echar una pequeña siesta. Actualmente, debido a la pérdida de su

hermano, comenta que le cuesta mucho más conciliar el sueño. Le preguntamos si toma alguna medicación para dormir, y me comenta que desde la muerte de su hermano está tomando una pastilla de Lorazepam 1mg por la noche para conciliar el sueño.

6. Higiene: ducha diaria o cada dos días. Totalmente autónoma.

7. Termorregulación: es una persona más bien calurosa, en casa suele ir siempre en manga corta y en invierno se pone una bata fina por encima.

8. Vestimenta: aspecto limpio y aseado. Lleva ropa adecuada para la estación del año y no necesita ayuda para vestirse/desvestirse.

9. Seguridad: es consciente de que su autoestima ha disminuido bastante; no tiene esperanzas de recuperarse y cree que debido a sus enfermedades poco a poco irá empeorando: “ahora he adelgazado

porque estoy pasando una mala racha con lo de mi hermano, pero sino no adelgazo ni aunque quiera; además no me puedo mover, se que tengo que hacer ejercicio para adelgazar pero es que me canso mucho,

de verdad”. Es consciente de que no cumple el tratamiento

10.Comunicación: su hija y su marido nos cuentan que Dolores es una persona muy comunicativa y expresiva; es muy sociable y cariñosa, no tiene dificultad para relacionarse con la gente. Establece muy buena relación con su marido y sus dos hijas, y nos dice que su principal apoyo es su hija Lorena, con ella se desahoga y le cuenta todos sus problemas. Comenta que uno de los pilares de su vida era su único

hermano y por eso se encuentra “derrumbada” en este momento, a pesar de que hayan pasado ya dos meses. Últimamente la notan mucho más deprimida

Tiene miopía, 0,5 dioptrías en cada ojo: “sólo utilizo las gafas para ver la televisión”. No tiene dificultades auditivas.

11.Necesidad espiritual: católica practicante. Le gusta ir a misa con su marido los domingos: “ahora mismo es para lo único que salgo de casa; para eso y para ir a hacer la compra”.

12.Necesidad de sentirse ocupado: se distrae bastante con las actividades domésticas, a pesar de que su hija le ayuda. Nos dice que le encanta cocinar y hacer ganchillo y que esto le ayuda a evadirse de los

problemas.

13.Distracción: antes salía junto con su marido a pasear, y los fines de semana se reunían en el centro cívico con sus amigos o planeaban viajes, pero desde que su hermano enfermó se ha dedicado plenamente

a él, y de esto hace casi 3 años. Su hija nos comenta que desde entonces no tiene apenas vida social.

14.Aprendizaje: le ha gustado siempre ir a cursillos de cocina, o a talleres de manualidades pero hace mucho tiempo que no asiste a ninguno. Se preocupa por su salud y le gusta informarse sobre sus enfermedades, pero nos dice que desde que a su hermano le diagnosticaron el cáncer

de páncreas se ha dedicado a preocuparse solamente por la salud de éste y ha dejado bastante de lado la suya.

Nivel de escolaridad: graduado escolar. Capacidades físicas, psíquicas y mentales adecuadas.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA, NOC, NIC Y ACTIVIDADES. DIAGNOSTICOS NANDA

-00004 Riesgo de infección, manifestado por lesión en la piel (úlcera), relacionado con destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

-00162 Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico, manifestado por deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de que ésta vaya a más, relacionado con manejo inadecuado de la diabetes y obesidad.

-00046 Deterioro de la integridad cutánea, manifestado por lesión en la piel (úlcera), relacionado con edema y circulación alterada debido a sus enfermedades.

00163 Disposición para mejorar la nutrición, manifestado por obesidad, HTA, diabetes, relacionado con alimentación inadecuada debido a la ingesta de alimentos hipersódicos e hiperglúcidos.

-00085 Deterioro de la movilidad física, manifestado por edemas, úlcera y fatiga al realizar ejercicio físico, relacionado con obesidad, diabetes.

-00097 Déficit de actividades recreativas, manifestado por sedentarismo y estado anímico bajo, relacionado con la pérdida de su hermano y edemas y úlceras que no le permiten moverse.

-00095 Deterioro del patrón de sueño, manifestado por cansancio, incapacidad para conciliar el sueño, relacionado con ansiedad y depresión por la muerte de su hermano.

-00132 Dolor agudo, manifestado por lesión tisular en la planta del pie, hinchazón en las piernas, relacionado con úlcera en la planta del pie y edemas.

-00126 Conocimientos deficientes de diabetes, manifestado por hiperglucemia, edemas, úlcera, relacionado con dieta hiperglúcida y movilidad física escasa.

-00120 Baja Autoestima situacional, manifestado por expresiones de desesperanza y verbalizaciones autonegativas, relacionado con obesidad y diabetes.

-00124 Desesperanza, manifestado por deseos de quedarse en casa, expresiones negativas acerca de su recuperación, relacionado con diabetes, obesidad, pérdida de su hermano.

 

OBJETIVOS NOC:

– 1103 Curación de la herida por segunda intención.

– 1601 Conducta de cumplimiento.

– 1813 Conocimiento régimen terapéutico.

– 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

– 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

– 1802 Conocimiento: dieta.

– 1004 Estado nutricional.

– 1605 Control del dolor.

– 1820 Conocimiento: control de la diabetes.

-1842 Conocimiento: control de la infección.

 

INTERVENCIONES NIC:

– 6540 Control de las infecciones.

– 3660 Cuidados de las heridas.

– 4070 Precauciones circulatorias.

– 3540 Cuidados de las úlceras por presión.

– 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

-3540 Prevención y cuidados de las úlceras por presión.

– 3590 Vigilancia de la piel.

– 1660 Cuidados de los pies.

– 0200 Fomento del ejercicio.

– 5614 Enseñanza: dieta prescrita.

– 1100 Manejo de la nutrición.

-1280 Ayuda para disminuir el peso.

 

EVALUACIÓN

Después de un mes, se vuelve a valorar a Dolores con el siguiente resultado: ha recuperado su vida de antes, vuelve a socializarse y a pasar más tiempo fuera de casa realizando actividades recreativas. Realiza ejercicio físico casi todos los días (un paseo de una hora) y sigue la dieta prescrita y es muy exigente con ella. Además, gracias a las actividades que realiza, ha conseguido distraerse y superar la muerte de su hermano.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. Las Necesidades de Virgina Henderson. 2005. Barcelona.
  2. Herdman T.H. NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2012-2014. Barcelona.
  3. Pachón ML, Pachón MA, Galindo P, Moreno M, Galindo E. Vademecun Internacional. 2007. Madrid.
  4. Johnson M, McCloskey Dochterman J, Butcher HK, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas ML. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
  5. Moorhead S, Johson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.