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Plan de cuidados de enfermería en paciente con rectorragia. Caso clínico.

30 noviembre 2021

AUTORES

  1. Alicia Esteve Perdiguer. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Marta Cortés Bruna. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Paola Martín Navarro. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ángela Ramírez Serrano. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Ángela Raga Wichi. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Marta Serrano Sánchez. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El sangrado procedente del recto exteriorizado por el ano se denomina rectorragia. Esta situación clínica a menudo se debe a procesos benignos, sin embargo hay un porcentaje de casos a los cuales no se les debe restar importancia. Estos casos pueden ir desde hemorroides hasta un cáncer colorrectal. Es muy importante realizar una minuciosa historia clínica y un exhaustivo examen clínico, sobre todo en cuanto a la exploración abdominal, pélvica y rectal.

La cuantificación de la pérdida hemática, características de la rectorragia y control hemodinámicO del paciente son objetivos principales a la hora de la valoración del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Sangre, recto, choque.

 

ABSTRACT

Bleeding from the rectum externalized through the anus is called rectorragie. This clinical situation is often due to benign processes; however there are a percentage of cases which should not be underestimated. These cases can be from haemorrhoids to colorectal cancer. It is very important to do a thorough clinical history and an exhaustive clinical examination, especially abdominal, pelvic and rectal examination.

Quantification of blood loss, characteristics of rectorragie and hemodynamic control of the patient are the main objectives in the evaluation of the patient.

 

KEY WORDS

Blood, rectum, shock.

 

INTRODUCCIÓN

La rectorragia es la salida de sangre roja por el ano junto con las heces o de manera aislada1. La Hemorragia digestiva baja (HDB) aparece por lesiones que aparecen entre el ángulo de Treitz y el recto, manifestándose como sangre oculta, hematoquecia, sangrado activo y en forma de melena (raramente). La primera causa de rectorragia es la enfermedad diverticular del colon. Se estima que el 80% de los pacientes mayores de 65 años con sangrados rectales son causados por estos divertículos, en el cual el sangrado se autolimita y a los días cesa espontáneamente2.

La colitis que se define como la inflamación del revestimiento interno del colon puede ser la causa del sangrado entre el 9-20% de los casos. El cáncer de colon y el sangrado post-polipectomía representan entre el 11-14%. A su vez hay que tener en cuenta la presencia de hemorroides internas, fisuras anales y varices rectales2.

La formación de divertículos en el colon depende de varios factores: Alteraciones de la motilidad, anomalías en la pared muscular del colon, carencia de ingesta de fibra a través de los alimentos y el estreñimiento2.

Las hemorragias digestivas ocasionadas en el tracto digestivo alto, suelen exteriorizarse en forma de melenas (heces hemáticas de color negras malolientes), sin embargo cuando el transito digestivo es muy rápido o la perdida hemática es importante, la sangre aparece de color roja brillante. Los pacientes que se encuentren en este último caso presentan alteraciones hemodinámicas que no pueden pasar por alto (hipotensión, taquicardia). Los pacientes hemodinamicamente inestables o con hemorragia masiva, deberían ingresar a la unidad de Cuidados intensivos para tratar de ser estabilizados2,3.

El tratamiento consiste principalmente en medidas conservadoras como reposo del colon, reposición del volumen sanguíneo para compensar la pérdida través de transfusiones sanguíneas y/o infusiones de cristaloides. Se añaden otras opciones de tratamiento como son endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas siendo la colonoscopia la técnica diagnóstica de elección recomendándose realizarla de forma precoz. Ante cualquier sangrado por el recto y hemodinámicamente inestable, se recomienda realizar una gastroscopia para descartar un sangrado gastrointestinal alto1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual: Paciente de 74 años que acude por presentar desde por la mañana al menos 3 episodios de rectorragia, con dolor tipo cólico en hipogastrio y FII. El día anterior se encontraba bien, y a las 5 a.m se ha despertado con dolor abdominal y necesidad de defecar, cuando ha objetivado que las deposiciones eran solo sangre roja fresca. Afebril. También ha presentado dos vómitos alimenticios.

Antecedentes personales: VHC Tratada, dislipemia, hernia discal, ACxFA.

Medicación actual: Levogastrol 25 mg, Lorazepam 1 mg, Metamizol Magnésico 575 mg, Tryptizol 10 mg, sintrom.

Alergias: no conocidas.

Exploración General: Tensión Arterial 148/83, Frecuencia Cardiaca 62 l.p.m, Temperatura 36,2 ºC, Saturación de Oxígeno 95%. Paciente normohidratado, normoperfundido, palidez cutánea. Hemodinámicamente estable.

AC: FA ya conocida a 74 l.p.m.

Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y FII. No presencia de masas ni megalias. Peristaltismo aumentado.

Pruebas Complementarias:

– Analítica de sangre:

Bioquímica: Lipasa 27.0 U/L, GPT 17.0 U/L, GGT 16.0 U/L, GOT 16.0 U/L,

Gasometría Venosa: Lactato 1.1, Na 140.0, Anión Gap 6.1, Calcio 5.14, Cloruro 107, p02 33.8, Bicarbonato 26.5, C02 total 28, Bicarbonato estándar 23.5, pC02 48.7,

Hemograma: hemoglobina 11.3, hematocrito 40.4%

– Ecografía Abdominal (conclusión): estudio ecográfico sin alteraciones valorables mediante esta técnica.

– Tacto Rectal: dedal con ligero manchado de sangre.

Tratamiento recibido en Urgencias: Paracetamol iv, Nolotil iv.

Evolución en Urgencias: Durante su estancia en Urgencias, paciente hemodinámicamente estable sin exteriorizado de sangrado. Mantenimiento de dolor a pesar de analgesia iv. Se decide ingreso hospitalario en planta de Digestivo para valoración y estudio.

Impresión Diagnóstica: Rectorragia.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON)

  1. Respirar normalmente: Ritmo y frecuencia respiratorios normales, ausencia de ruidos respiratorios anormales, saturación 97% basal.
  2. Comer y beber adecuadamente: Alimentación autónoma en domicilio, traga y mastica sin dificultad. Dieta adecuada, buena hidratación. Actualmente a dieta absoluta.
  3. Eliminar por todas las vías corporales: Eliminación habitual autónoma, patrones de eliminación habituales adecuados. Actualmente se encuentra en reposo relativo, por lo que podrá realizar sus necesidades en el baño.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Movilidad habitual autónoma con hábitos de vida no sedentarios (sale a pasear todas las mañanas). Actualmente solo puede moverse para acudir al baño, el resto del día deberá descansar en la cama.
  5. Dormir y descansar: Descanso insuficiente, refiere no descansar bien si no toma la pastilla que le recetó el médico.
  6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse: autónomo.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: Afebril, adecuada adaptación a cambios de temperatura.
  8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Adecuada higiene y cuidado de la piel.
  9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Se encuentra alerta y orientada. Sin datos de interés.
  10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Discurso orientado en tiempo y espacio. Visión adecuada. Expresa preocupación por su estado de salud actual, siente miedo a que le vuelva a pasar el mismo episodio. Refiere tener dudas sobre el episodio ocurrido.
  11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: Refieren ir a misa todos los domingos.
  12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal: sin datos de interés.
  13. Participar en actividades recreativas: Sin datos de interés.
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: se encuentra interesada en conocer lo que le ha ocurrido y refiere tener dudas acerca del mismo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)4, OBJETIVOS DE ENFERMERÍA (NOC)5, INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)6 Y ACTIVIDADES6

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICABLE AL INGRESO EN PLANTA HOSPITALARIA:

00015 Riesgo de estreñimiento r/c negación de necesidad de defecar por miedo, carencia de intimidad.

  • NOC:

Eliminación intestinal.

Creencias sobre la salud.

  • NIC:

Educación.

Indicar y explicar la importancia de realizar las necesidades para evitar una impactación fecal.

– Explicar la ausencia de relación existente entre defecar y el episodio ocurrido.

Disminución de la ansiedad.

– Favorecer un ambiente confortable, respectar los tiempos individuales de cada persona.

 

00198 Trastorno del patrón del sueño r/c insomnio, falta de intimidad.

  • NOC:

Sueño.

Descanso.

Mejorar el sueño.

  • NIC:

Control ambiental: confort

Se intentarán eliminar situaciones que puedan causar estrés antes de dormir.

Manejo: fármacos.

Ofreceremos medicación pautada para favorecer el sueño.

 

00126 Conocimientos deficientes r/c situación de salud desconocida hasta el momento.

  • NOC:

Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

Conocimiento: actividad prescrita.

Conocimiento: manejo del dolor.

Conocimiento: manejo del estrés..

Conocimiento: proceso de la enfermedad

  • NIC:

Enseñanza individual.

Se explicará de manera que el paciente pueda entenderlo.

Enseñanza: proceso de enfermedad.

– Se resolverán todas las dudas que le surjan al paciente.

Identificación de riesgos.

– Se explicará cuales son los síntomas y signos de alarma con los que nos tendría que avisar.

– Se explicará cuales son los síntomas y signos de alarma por lo que tendría que volver a acudir al Hospital cuando le den el alta hospitalaria.

 

00146 Ansiedad r/c amenaza del estado de salud.

  • NOC:

Nivel de ansiedad.

  • NIC:

Disminución de la ansiedad.

Animar al paciente a manifestar sus sentimientos, percepciones y miedos.

– Escuchar con atención siempre que quiera comentar cualquier sentimiento o duda. Identificar si existen cambios en el nivel de ansiedad del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. C. González López, J. Leal Téllez, A.M. Moreno García. Protocolo diagnóstico y tratamiento de la rectorragia. Medicine: Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. Barcelona: Elsevier España; 2020. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7430565 (ultimo acceso 25 octubre 2021).
  2. J. Burgos Alderete. Hemorragia digestiva baja. Manejo en la urgencia. Tesis doctoral. Primera cátedra de Clínica Quirúrgica, Universidad Nacional de Asunción; 2015.
  3. JI. Elizalde. Un paciente con rectorragias. Medicina Integral. Barcelona: Elsevier; 2011. 37(9).
  4. Luis MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ºed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
  5. Moorhead S. Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ºed. Barcelona: Elsevier; 2013.
  6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ºed. Barcelona: Elsevier; 2014.