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Plan de cuidados de enfermería en paciente con oxígeno a alto flujo por COVID-19.

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14 octubre 2021

AUTORES

  1. Raquel Ramón Tesán. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Laura Pérez Roy. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  3. María Oros Rodrigo. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  4. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  5. María Ferrer Navarro. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
  6. Lourdes Nebra Rubio. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La covid-19 es una enfermedad producida por el virus SARS-COV 2. Esta enfermedad produce fiebre, tos, fatiga, dificultad para respirar, náuseas o vómitos, diarrea entre muchos otros. El 80% de las personas que desarrollan la enfermedad se recuperan sin tratamiento hospitalario, el 15% requiere ingreso hospitalario para recibir oxígeno y el otro 5% precisa cuidados intensivos. En este caso clínico se va a tratar a un paciente diagnosticado de COVID-19 el cual ha requerido ingreso hospitalario y ha precisado de oxígeno para mantener los niveles de saturación estables. Aquí se desarrollarán tanto los diagnósticos enfermeros como los objetivos, actividades e intervenciones que se han realizado a un paciente con esta enfermedad.

 

PALABRAS CLAVE

Oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria, neumonía, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Covid-19 is a disease caused by the SARS-COV2 virus. This disease causes fever, cough, fatigue, shortness of breath, nausea or vomiting, diarrhea and many others. Eighty percent of people who develop the disease recover without hospital treatment, 15% require hospital admission for oxygen and the other 5% require intensive care. In this clinical case we are going to treat a patient diagnosed with COVID-19 who has required hospital admission and has needed oxygen to maintain stable saturation levels. Here we will develop the nursing diagnoses as well as the objectives, activities and interventions that have been performed on a patient with this disease.

 

KEY WORDS

Oxygen therapy, respiratory failure, pneumonia, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 46 años, procedente del servicio de urgencias ingresa en planta de medicina interna del Hospital Clínico Lozano Blesa, la cual actualmente presta servicio a pacientes diagnosticados COVID +.

El paciente nos explica de nuevo porque ha venido al hospital. Comenta que hace 3 días comenzó a sentirse mal. Empezó con picos febriles y mucha tos. Tras el inicio de estos síntomas llame al centro de salud, donde se le realizó un PCR con resultado positivo. El paciente ha comenzado con fatiga y falta de aire en las últimas 24 horas, produciéndole mucha ansiedad y miedo.

A la llegada a urgencias se han tomado constantes, realizado analítica sanguínea, gasometría arterial, radiografía de tórax. En esta última prueba se ha visto neumonía bilateral compatible con covid positivo. Tras la valoración, sintomatología y el diagnóstico se decide ingreso hospitalario en planta covid.

Una vez ingresa en planta covid se procede a la valoración del paciente. No tiene alergias medicamentosas. Es independiente para las actividades de la vida diaria. No tiene lesiones en la piel. Independiente para la higiene, aseo y vestido. Trabaja en una fábrica de hierro de lunes a viernes y tiene un buen sistema de apoyo familiar.

 

El paciente nos explica la cronología de los sucesos, todavía no sabe dónde ha podido contagiarse de covid. Dice estar muy preocupado por su familia, están en cuarentena, aunque de momento ninguno ha salido positivo. El paciente esta casado y tiene dos hijos de 8 y 4 años de edad.

A la llegada se toman constantes, la saturación es de 90% con filtamask a 8 litros. El paciente tiene disnea y trabajo respiratorio. El resto de constantes son estables. Ángel se encuentra muy nervioso por el ingreso hospitalario y la sensación de falta de aire.

Tras la evaluación médica y auscultación, se procede a extraer gasometría arterial por orden médica. Tras ser valorado por el servicio de medicina interna y de neumología se toma la decisión de trasladar al paciente a una habitación donde se puede disponer de oxígeno a alto flujo. Este modo ventilatorio consiste en aportar oxígeno solo o mezclado con aire, por encima del pico inspiratorio del paciente a través de una cánula nasal. Alcanzando una Fio2 del 100%. El paciente deberá permanecer en reposo absoluto por la fatiga y el trabajo respiratorio que presenta.

Se iniciará fluidoterapia intravenosa puesto que cada vez que bebe o come se desatura.

 

HISTORIA CLINICA:

Diagnóstico médico: Neumonía bilateral debida a COVID-19.

Antecedentes personales: Ninguno.

Tratamiento actual:

  • Glucosalino 1500ml/h.
  • Dexamentasona 24mg i.v.
  • Paracetamol 1 gr iv cada 8 horas.
  • Nolotil 2 gr iv cada 8h alterno con Paracetamol.
  • Remdesivir 1 dosis diaria.
  • Codeisan si precise por tos.
  • Dieta absoluta.
  • Reposo absoluto.

Constantes vitales:

  • Tensión arterial: 128/63 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 57.
  • Frecuencia respiratoria: 28 rpm.
  • Temperatura: 37,8ºC.
  • Saturación de oxígeno: 92% con oxígeno a alto flujo FiO2 100%.
  • Glucemia capilar: 104 mg/dl.

Exploración física:

  • Talla: 176 cm.
  • Peso: 69kg.
  • IMC: 22,3.
  • Abdomen blando, depresible.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: Dificultad para respirar. Refiere disnea y tiene trabajo toracoabdominal.

Portador de oxigenoterapia a alto flujo. Parámetros: Caudalimetro 50l. Flujo: 60l Fio2: 100%. Mantiene saturación entre 95-98%.

2. Alimentación e Hidratación: Dieta absoluta. Portador de vía periférica con fluidoterapia para hidratación de 2000ml/día.

3. Eliminación: No alteraciones del patrón urinario ni intestinal. Se recoge muestra de sedimento y urocultivo. Deberá usar Sistema de eliminación en cama ya que no puede ir al baño.

4. Movimiento: Reposo absoluto en cama hasta nueva orden médica. El paciente tiene disnea y fatiga que aumenta con el movimiento.

5. Reposo/ Sueño: Alteración del sueño por disnea y nerviosismo.

6. Higiene: El aseo será realizado por el personal auxiliar de enfermería para evitar esfuerzos que aumenten la disnea en el paciente.

7. Termorregulación: Paciente con fiebre elevada desde hace 24 horas. Si fiebre de >38ºC extracción de hemocultivos.

8.Vestirse / desnudarse: Durante el ingreso se realizará el cambio de pijama por parte del personal auxiliar de enfermería.

9. Seguridad: Se desconoce este dato.

10. Comunicación: Buena comunicación.

11. Distracción: Se desconoce este dato.

12. Necesidad espiritual: Se desconoce este dato.

13. Sentido a su vida: Se desconoce este dato.

14. Aprendizaje: conocimientos deficientes de la enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFEMERIA NANDA, NOC, NIC.

NANDA:

00030. Deterioro del intercambio gaseoso.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar.

Etiqueta diagnóstica: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado desequilibrio ventilación-perfusión manifestado por disnea e hipoxemia.

00032. Patrón respiratorio ineficaz.

Definición: La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

Etiqueta diagnóstica: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con hipoventilación manifestado por disnea.

00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Definición: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Etiqueta diagnóstica: Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con neumonía manifestada por ausencia o inefectividad de la tos.

00004. Riesgo de infección.

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

00007. Hipertermia.

Definición: es el estado en que la temperatura corporal se eleva por encima de los límites normales.

Etiqueta diagnóstica: hipertermia relacionado con neumonía manifestado por elevación de la temperatura corporal.

00088. Deterioro de la deambulación.

Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la deambulación relacionado con deterioro del estado físico manifestado por. Deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

00093. Fatiga.

Definición: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.

Etiquetas diagnósticas: Fatiga relacionado por estados de enfermedad manifestado por incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad.

00092. Intolerancia a la actividad.

Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Etiqueta diagnóstica: Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno manifestado por malestar por disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga.

 

CRITERIOS DE RESULTADO NOC:

402. Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

802. Estado de signos vitales.

410. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

403. Estado respiratorio: ventilación.

800. Termorregulación.

1902. Control del riesgo.

300. Cuidados personales: actividades de la vida diaria.

005. Tolerancia de la actividad.

028.Nivel de movilidad,

1803. Conocimiento del proceso de la enfermedad.

 

INTERVENCIONES NIC Y ACTIVIDADES:

6550. Protección contra las infecciones

-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

-Mantener normas de asepsia para el paciente de riesgo.

-Realizar técnicas de aislamiento si es preciso.

6540. Control de infecciones.

-Mantener técnicas de aislamiento si procede.

-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.

-Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación.

-Limitar el número de visitas si procede.

-Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

3230. Fisioterapia respiratoria.

-Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos.

-Administrar broncodilatadores, si está indicado.

-Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.

-Estimular la tos durante y después del drenaje postural.

-Comprobar signos de SaO2, frecuencia cardiaca y respiratoria.

 

3320. Oxigenoterapia.

-Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.

-Restringir el fumar.

-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

-Administrar oxígeno, determinado el flujo de litro para el paciente.

-Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno, según la comodidad para el paciente.

-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).

-Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.

-Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

-Instruir al paciente y a la familia en el uso del oxígeno en casa.

3140. Manejo de las vías aéreas.

-Eliminar las secreciones fomentando la tos.

-Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

-Administrar broncodilatadores, si procede.

-Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede.

-Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

3350. Monitorización respiratoria.

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

-anotar el movimiento torácico, mirando simetría y utilización de músculos accesorios.

-Observar si se producen respiraciones ruidosas.

.Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación.

-Anotar aparición, características y duración de la tos.

-Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

3250. Mejorando la tos.

-Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.

-Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.

-Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vías sistémica, si procede.

3900. Regulación de la temperatura.

-Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.

-Observar y registrar , signos y síntomas de hipertermia.

-Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

-Administrar medicamentos antipiréticos.

 

EJECUCIÓN

El paciente es trasladado a una habitación con Sistema de oxígeno a alto flujo. Este Sistema consiste en unas gafas nasales que se conectan a una máquina generadora de oxígeno con una FiO2 al 100%. Una vez se coloca al paciente este Sistema mantiene un saturación de 96%. El paciente ha mejorado su trabajo respiratorio y la respiración es menos superficial.

Se mantendrá al paciente en esta habitación hasta que los valores analíticos y la auscultación mejoren. Si el paciente mantiene buena saturación con este sistema, a los días se intentará ir reduciendo la cantidad de oxígeno necesaria hasta utilizar un sistema de bajo flujo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  4. Luis Rodrigo MT; Fernandez Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona; Masson; 2005.