Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumotórax espontáneo.

AUTORES

1. Irene Ramos Navajas. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Ana Raquel Martin Serrano. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia.
3. Ana Miñana Muñoz. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Lidia López Herrero. Enfermera en el Consultorio Valdemorillo.
5. Ariana Martin Cabrero. Enfermera en el Hospital Royo Villanova.

 

RESUMEN

Acude al servicio de urgencias un chico joven de 20 años por un cuadro de dificultad respiratoria y dolor en hemitórax derecho. Durante la exploración física se encuentra hemodinámicamente inestable, taquipneico, refiere mucho dolor y con hipoventilación en el hemitórax derecho. Ante la clínica descrita, se sospecha de un neumotórax espontáneo como primer diagnóstico, que se confirma en la radiografía de tórax. Tras la estabilización del paciente y el control del dolor, se coloca un tubo de drenaje pleural.

 

PALABRAS CLAVE

Neumotórax espontáneo, drenaje torácico.

 

ABSTRACT

A young 20-year-old boy came to the emergency room due to dyspnea and pain in the right hemithorax. During the physical examination, he was hemodynamically unstable, tachypneic, and complained of a lot of pain and hypoventilation in the right hemithorax. Given the symptoms described, a spontaneous pneumothorax as the first diagnosis, which is confirmed on the chest radiograph. After patient stabilization and pain control, a pleural drainage tube is placed.

 

KEY WORDS

Spontaneous pneumothorax, chest drainage.

 

INTRODUCCIÓN

La cavidad torácica está sometida a continuos cambios de presión debido a los movimientos de inspiración y espiración, y a la retractabilidad del parénquima pulmonar. La pleura constituye una membrana que reviste la pared torácica y cubre el diafragma. Existe la pleura parietal (membrana pleural externa) y la pleura visceral (membrana pleural interna). La zona entre ambas se denomina espacio pleural¹.

En condiciones normales la presión en el espacio pleural es negativa para facilitar la expansión pulmonar, pero si esta presión se pierde, los pulmones no se pueden expandir y se colapsan. En la inspiración, la expansión de la caja torácica proporciona un aumento de la presión negativa en el espacio pleural. En la espiración se contraen la caja torácica y el diafragma, disminuyendo el volumen de la cavidad torácica e incrementando la presión intrapulmonar respecto a la atmosférica, lo que permite la salida del aire desde los pulmones al exterior¹.

El neumotórax consiste en la entrada de aire en el espacio pleural, con la consiguiente pérdida de presión negativa intrapleural y colapso pulmonar. Dependiendo de su etiología se clasifica en espontáneo y adquirido. Los neumotórax espontáneos ocurren en ausencia de traumatismo torácico y se clasifican en idiopáticos y secundarios^2,3.

El neumotórax espontáneo idiopático (NEI) ocurre sin un suceso precipitante en una persona que no tiene ninguna enfermedad pulmonar; el neumotórax es el resultado de la rotura de bullas subpleurales². Los NEI ocurren predominantemente en sujetos jóvenes, varones y delgados, con buen estado de salud. Los secundarios se presentan generalmente en pacientes de mayor edad, con enfermedad pulmonar conocida⁴.

En el examen físico podemos encontrar una tríada clásica: disminución o ausencia de vibraciones vocales, timpanismo y disminución o ausencia del murmullo vesicular². La radiología es indispensable para confirmar el diagnóstico. En más del 10% de los casos, el neumotórax es asintomático; sin embargo, cuando hay síntomas, aproximadamente el 80% presentan clínica en reposo, o realizando una actividad normal:

• Dolor torácico (pleurítico) de inicio agudo que se acentúa con los movimientos respiratorios. A veces se irradia hacia el cuello o hacia el abdomen. El dolor puede ser leve o intenso al comienzo y continuar como dolor sordo.
• Disnea.
• Tos seca o más esporádicamente, expectoración hemoptoica y síncope.
• Otras manifestaciones: enfisema subcutáneo, hipoxemia, hipercapnia y alcalosis respiratoria².

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 20 años que es traído al servicio de Urgencias por dolor torácico y dificultad respiratoria.

Fumador activo de un paquete de cigarrillos al día. Sin enfermedades previas importantes. No intervenciones quirúrgicas. Refiere no tomar medicación.

A su llegada, consciente y orientado. Se muestra muy afectado por el dolor, está taquipnéico y con respiración superficial.

Presenta una tensión arterial de 105/65 mmHg. Frecuencia cardiaca de 110 lpm. Saturación de oxígeno de 94%. Temperatura de 36ºC.

En la auscultación respiratoria se percibe abolición del murmullo vesicular del hemitórax derecho. La auscultación cardiaca es normal. Abdomen blando, no doloroso a la palpación.

Se realiza escala Glasgow con una puntuación de 15.

Se canaliza una vía venosa periférica y se administra oxigenoterapia a través de gafas nasales a dos litros/min.

Se saca analítica de sangre y se realiza radiografía de tórax en la que se observa un neumotórax derecho con retracción total de dicho pulmón.

Por criterio médico y tras confirmación de diagnóstico, se decide colocación de drenaje torácico y su posterior ingreso en planta para valoración y seguimiento.

La base de conocimientos de la enfermería se basa sus conocimientos en el proceso enfermero, que es el método científico aplicado a los cuidados.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Uno de los modelos de cuidados que mayor aceptación tiene es el modelo de Virginia Henderson. En este modelo el papel de la enfermería es el de la realización (suplencia o ayuda) de las acciones que la persona no puede realizar en un determinado momento de su ciclo vital por una determinada razón.

Así pues, este modelo se basa en la satisfacción de 14 necesidades básicas, las cuales se van a describir a continuación en base a la presentación del caso.

1. Respiración: Se valorará esta necesidad a través de la medición de saturación de oxígeno con la utilización de un pulsioxímetro, así como el grado de dificultad respiratoria o falta de aire y la utilización de la musculatura accesoria. Se valorará también si existen signos de asfixia.
2. Alimentación/ hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Se valorará el déficit de autocuidado en el uso del WC en las primeras 24 horas por las dificultades de movilización.
4. Movilidad/ postura: Se valorará la distensión y dolor abdominal, la disminución de la presión arterial y alteración de la diuresis.
5. Dormir/ descansar: Se valorará el dolor, la ansiedad, la alteración del ritmo del sueño de la paciente debido a la hospitalización.
6. Vestirse/desvestirse: Se valorará un déficit de autocuidado en las primeras 24 horas por las dificultades de movilización.
7. Higiene/ Integridad piel y mucosas: Se valorará alteración de la integridad cutánea, palidez, cianosis.
8. Evitar peligros: Se valorará el nivel de dolor, a través de la utilización de las diferentes escalas para ello, así como la valoración de los signos de infección causados por la lesión traumática. Se valorará también el miedo por el paciente al tener que ingresar en un centro hospitalario.
9. Comunicación/ Relaciones sociales: Se valorará el apoyo familiar durante el tratamiento.
10. Valores/ Creencias: Sin alteraciones.
11. Autorrealización: Sin alteraciones.
12. Entretenimiento: Sin alteraciones.
13. Aprendizaje: Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

El lenguaje estandarizado NANDA, NIC y NOC, cada vez más incorporado, permite a las enfermeras trabajar desde un plano propio.

Se basaría en la formulación de diagnósticos para el establecimiento de resultados e identificación de las intervenciones para alcanzarlos.

A continuación, se describen, en base al caso clínico.

 

NANDA:

00044 – Deterioro de la integridad tisular relacionado con procedimiento quirúrgico.

NOC:

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

3660- Cuidados de las heridas.

3590- Vigilancia de la piel.

– Desinfectar la piel con povidona yodada.

– Colocar una gasa estéril alrededor del tubo torácico y taparlo con apósito.

– Evitar que el tubo torácico se acude, para ello se colocará una fijación con esparadrapo.

– Inspeccionar el sitio de la herida.

– Observar color, exudado y ulceraciones en la herida y sus alrededores.

– Vigilar sangrado de la herida quirúrgica.

– Control y cuidados del drenaje quirúrgico: Informar al paciente y la familia de la necesidad de no elevar el drenaje por encima de la incisión, no clampar los drenajes, excepto prescripción.

– Valoración de la temperatura^5-8.

 

NANDA:

00132 – Dolor agudo relacionado con rotura, alteración, compresión de las fibras y terminaciones

nerviosas de la zona lesionada y perilesional; manifestado por informe verbal o codificado, posiciones antiálgicas, gestos de protección, conducta de defensa, máscara facial, alteración del tono muscular.

NOC:

02102 – Nivel del dolor.

NIC:

1400 – Manejo del dolor

– Realizar una valoración exhaustiva de dolor que incluya la localización, características, aparición, duración frecuencia, intensidad a través de la escala EVA.

– Administrar los cuidados analgésicos correspondientes.

– Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

– Fomentar periodos de descanso/sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.

-Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan.

2210- Administración de analgésicos:

– Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.

– Registrar alergias y/o intolerancias a los analgésicos.

– Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.

– Administrar la medicación de rescate antes de realizar actividades o procedimientos dolorosos para aumentar la participación del paciente.

– Administrar los analgésicos a la hora adecuada^5-8.

 

NANDA:

00032 – Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deformidad de la pared torácica, síndrome de hipoventilación, dolor, fatiga de los músculos respiratorios y/o deterioro musculoesquelético.

NOC:

0415- Estado respiratorio.

NIC:

3320- Oxigenoterapia.

– Valoración de la saturación de oxígeno.

– Obtención de muestra de sangre arterial a través de gasometría.

– Inspirómetro incentivador.

– Tos asistida.

– Oxigenoterapia^5-8.

 

NANDA:

00126 – Conocimientos deficientes relacionado con falta de información sobre su enfermedad.

NOC:

1813 – Conocimiento: proceso de la enfermedad.

NIC:

5602- Enseñanza: proceso de la enfermedad.

– Informar al paciente y la familia acerca del tratamiento.

-Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento.

– Explicar la necesidad del drenaje torácico.

– Reformar la información dada por otros miembros del equipo.

– Dar tiempo al paciente a que haga sus preguntas^5-8.

 

CONCLUSIONES

El proceso de atención de enfermería es muy útil para las enfermeras, tanto por su enfoque metodológico como por la validez en la práctica asistencial.

El desarrollo del modelo de cuidados permite grandes ventajas como la de conceptualizar o tener una visión fundamentada de la enfermería, centrando el pensamiento y actuación desde un determinado marco conceptual.

Uno de los modelos de cuidados con mayor aceptación es el de Virginia Henderson, basado en satisfacer catorce necesidades, las cuales considera fundamentales para mantener la armonía e integridad de la persona.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Estrada Masllorens JM, Falco Pegueroles A, Moreno Arroyo C. Drenaje torácico cerrado. Procedimiento y cuidados de enfermería a propósito de un caso. Nursing. 2012;30(12):6-66.
2. Grundy S, Bentley A, Tschopp JM. Primary spontaneous pneumothorax: A diffuse disease of the pleura. Respiration.2012;83:185-189.
3. Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong Y, Ayres J G, Strachan D. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax. 2000;55:666-671.
4. Rivas de Andrés JJ, Jiménez López MF, Molins López-Rodó L, Pérez Trullén A, Torres Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2008;44:437-448.
5. Johnson M, Bulechek G, McCloskey J, Moorhead S, Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002.
6. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2009–2011. Elsevier. 2010.
7. Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4.a, Mosby-Elsevier. 2009.
8. McCloskey C, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 5a, Mosby-Elsevier. 2009.