Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumonía por coronavirus.

8 abril 2021

AUTORES

Juan Ignacio Díez Velasco. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.
Ana Fanlo Colás. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Julia Gimeno Zarazaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Adriana Máñez Giménez. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sofía Gómez Moreno. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Los primeros coronavirus de procedencia humana fueron descritos en la década de los 60. A finales del año 2019 se conocen 6 especies de coronavirus responsables de infecciones en humanos. La cepa causante de la actual pandemia es el virus SARS-CoV-2, el cual se registró por primera vez en la ciudad de Wuhan (China), es un patógeno altamente contagioso cuyo cuadro clínico se denomina Covid-19 (del inglés: Coronavirus disease 2019), y que se transmite a través de tos o secreciones respiratorias y por contacto directo (gotas respiratorias >5 micras, manos, fómites, etc.). El período de incubación medio suele ser 5-6 días variando entre 1 y 14 días. Las manifestaciones clínicas van desde personas asintomáticas hasta las formas más graves principalmente por afectación respiratoria, que requieren cuidados intensivos. Los principales síntomas producidos por la enfermedad Covid-19 son fiebre, tos, disnea, odinofagia, escalofríos, vómitos, diarrea y astenia, que están también presentes en numerosos cuadros clínicos producidos por otros virus y otros más característicos y casi patognomónicos de este cuadro como pueden ser ageusia y anosmia. Cuando la infección produce una respuesta inmune de tipo inflamatorio del árbol respiratorio inferior deriva en una neumonía moderada o grave y en casos con mala evolución se puede llegar a presentar insuficiencia respiratoria, shock séptico, coagulación intravascular y fallo multiorgánico^1-3.

A propósito de un caso se desarrolla un plan de cuidados de enfermería en un paciente con neumonía por coronavirus SARS-CoV-2. Para ello, se utiliza la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales que mejoren su evolución y calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Coronavirus, neumonía, plan de cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The first coronaviruses of human origin were described in the 1960s. By the end of 2019, 6 coronavirus species were known to be responsible for human infections. The strain causing the current pandemic is the SARS-CoV-2 virus, which was first reported in Wuhan city (China), is a highly contagious pathogen whose clinical picture is called Covid-19 (Coronavirus disease 2019), and which is transmitted by cough or respiratory secretions and by direct contact (respiratory droplets >5 microns, hands, fomites, etc.). The average incubation period is usually 5-6 days, varying between 1 and 14 days. Clinical manifestations range from asymptomatic individuals to the most severe forms mainly due to respiratory involvement, requiring intensive care. The main symptoms produced by Covid-19 disease are fever, cough, dyspnoea, odynophagia, chills, vomiting, diarrhoea and asthenia, which are also present in numerous clinical pictures produced by other viruses and others more characteristic and almost pathognomonic of this picture such as ageusia and anosmia. When the infection produces an inflammatory immune response in the lower respiratory tree, it leads to moderate or severe pneumonia, and in cases with a poor outcome, respiratory failure, septic shock, intravascular coagulation and multi-organ failure can occur^1-3.

A nursing care plan for a patient with SARS-CoV-2 coronavirus pneumonia is developed on the basis of a case report. The NANDA-NIC-NOC taxonomy is used to ensure comprehensive care to improve the patient’s evolution and quality of life.

KEY WORDS

Coronavirus, pneumonia, nursing care plan, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 49 años en seguimiento por sospecha de infección por coronavirus acude al Servicio de Urgencias derivado por su médico de atención primaria por persistencia de tos seca, cefalea, odinofagia, astenia, sensación disneica y fiebre. Refiere empeoramiento con respecto al día anterior, mayor disnea, dolor torácico pleurítico de predominio en hemitórax izquierdo y taquicardia que empeora con el movimiento o esfuerzos (FC en torno a 120 lpm). Temperatura en domicilio de hasta 38,5ºC que disminuye hasta los 37ºC con antipiréticos. Pendiente de resultado PCR Covid realizado en su centro de salud.

Antecedentes médicos:

Datos clínicos: Síndrome de fatiga crónica, SAOS, HTA, Hepatitis B. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Medicación habitual: Micardis 80mg (1-0-0), Paracetamol 1gr (1-0-1), Concerta 36 mg (1-0-0), Omeprazol 40 mg (1-0-0). CPAP nocturna.

Exploración:

Constantes vitales:

Tensión Arterial: 142/80 mmHg.
Frecuencia Cardíaca: 119 lpm.
Frecuencia Respiratoria: 17 rpm.
Temperatura (axilar): 38,4 ºC
Saturación de O₂: 93% (basal).

Paciente consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado. Buen estado general. Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardíacos rítmicos a 120 lpm sin auscultarse soplos ni extratonos. Ligera hipoventilación en base pulmonar izquierda. Abdomen: blando y depresible. No se palpan masas ni visceromegalias, no dolor a palpación, no signos de irritación peritoneal, Blumberg negativo, Murphy negativo, Puño percusión renal negativa bilateralmente. Peristaltismo conservado. Extremidades inferiores: No edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

Analítica de Sangre:

Bioquímica: Ferritina, PCR, LDH y perfil hepático fuera del rango normal con tendencia elevada.
Hemograma: Leucocitos, Neutrófilos y Linfocitos elevados.
Coagulación: INR 1, D-dímero: 17899.
Gasometría venosa: Acidosis respiratoria pH: 7,27; PCO2: 56,7
Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 119 ppm con PR<0.2 seg, QRS< 0,12 seg, T neg en I y II sin alteraciones agudas de la repolarización.

Radiografía de tórax: Presencia de opacidades en base pulmonar izquierda.

Test rápido de antígenos rápido SARS-CoV-2: Positivo.

Diagnóstico: COVID-19 con hallazgos sugestivos de neumonía por SARS-CoV-2.

Ante la situación clínica del paciente se decide ingreso en sala de observación y según evolución se decidirá ingreso en planta de Neumología o alta domiciliaria y seguimiento por parte del equipo de atención primaria.

Tratamiento:

Reposo en cama.
O2 complementario si Saturación 02 <94%.
BM test cada 8 horas.
Dieta basal.
Fluidoterapia: Suero glucosalino 5% 500ml IV + Potasio cloruro 10 meq/10 ml; 1 ampolla; 10 meq IV cada 12 horas
Dexametasona 6 mg IV cada 24 horas.
Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas si precisa.
Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas.
Broncodilatadores inhalados: Ipratropio de bromuro (8-16-24) y salbutamol (12-24).
Insulina subcutánea (Apidra) según glucemia capilar.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR:

Presencia de tos seca (ausencia de secreciones) y sensación de dificultad respiratoria. Saturación O2 basal: 93% (se administra O2 para mantener saturación de oxígeno >95%). FC: 119 lpm (taquicardia en reposo). FR: 17 rpm.

2.NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Peso: 89 kg. Talla: 1,73 cm. IMC: 29,76. Autónomo en las necesidades de alimentación e hidratación. Dieta basal y complementación con sueroterapia de mantenimiento IV (500 ml suero glucosalino 5% cada 12 horas). Glucemia capilar cada 8h.

3.NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Patrón miccional y deposicional normal. Ligera sudoración ante presencia de fiebre/febrícula.

4.NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA:

Autónomo, aunque refiere mayor cansancio en los últimos días. En hospital, reposo relativo (cama-sillón-baño).

5.NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO:

No necesita tratamiento para conciliar el sueño. Usa CPAP por las noches. Duerme una media de 8 horas diarias.

6.NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Independiente para vestirse y desvestirse.

7.NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Fiebre termometrada de 38,4ºC. Se pauta tratamiento antipirético para controlar la temperatura corporal.

8.NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Aspecto limpio. Independiente para higiene/ protección cutánea diaria.

9.EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Consciente y orientado.

10.NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Independencia para comunicarse y expresar preocupaciones acerca de su actual enfermedad y posibles secuelas.

11.NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Datos desconocidos.

12.NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Trabaja de auxiliar administrativo en otro hospital desde hace 18 años. Sus relaciones sociales son reducidas (padres y 3 amigos)

13.NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Juega al ajedrez con 3 amigos de la infancia todos los domingos.

14.NECESIDAD DE APRENDER:

Identifica conocimientos sobre su estado de salud y lleva a cabo cuidados necesarios. Realiza preguntas sobre su situación actual⁴.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Deterioro del intercambio gaseoso (00030) r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p taquicardia, disnea y pH anormal⁴.

RESULTADOS:

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (00402).

Indicadores:

Estado mental (040201): 5 No comprometido.
Ausencia de disnea de esfuerzo (040204): 4 Levemente comprometido.
PaCO2 DLN (040209): 4 Levemente comprometido.
Saturación de O2 (040211) DLN: 4 Levemente comprometido.
Hallazgos en la radiografía de tórax ERE (040213): 3 Moderadamente comprometido.
Equilibrio entre ventilación y perfusión (040214): 4 Levemente comprometido⁵.

INTERVENCIONES:

Monitorización respiratoria (3350).

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.
Observar si hay fatiga muscular (movimiento paradójico).
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran
Realizar el seguimiento de los informes radiológicos⁶.

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c hiperventilación m/p disnea⁴.

RESULTADOS:

Estado respiratorio: ventilación (0403).

Indicadores:

Frecuencia respiratoria (040301): 4 levemente comprometido.
Saturación de oxígeno (41508): 3 desviación moderada del rango normal.
Disnea de reposo (040313): 3 desviación moderada del rango normal.

Estado de los signos vitales (00802).

Indicadores:

Temperatura (080201): 2 sustancialmente comprometida.
Frecuencia respiratoria (080204): 3 moderadamente comprometida⁵.

INTERVENCIONES:

Manejo de la vía aérea (3140).

Actividades:

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
Administrar broncodilatadores, si procede.
Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede⁶.

Monitorización respiratoria (3350).

Actividades:

Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.
Observar si hay fatiga muscular (movimiento paradójico).
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran⁶.

Oxigenoterapia (3320).

Actividades:

Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
Observar si hay signos de hipoventilación, inducida por oxígeno⁶.

Fatiga (00093) r/c estados de enfermedad m/p verbalización de falta de energía⁴.

RESULTADOS:

Tolerancia de la actividad (0005).

Indicadores:

Saturación de oxígeno ERE en respuesta a la actividad (000501): 3 moderadamente.
Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad (000502): 3 moderadamente.
Frecuencia cardiaca ERE en respuesta a la actividad (000503): 3 moderadamente.
Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad (000508): 3 moderadamente⁵.

INTERVENCIONES:

Manejo de energía (180).

Actividades:

Determinar las limitaciones físicas del paciente.
Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
Determinar las causas de la fatiga.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria)⁶.

Riesgo de soledad (00054) r/c falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o significativas y aislamiento social⁴.

RESULTADOS:

Soledad (01203).

Indicadores:

Expresión de temor infundado (120301): 3 Moderada.
Expresión de aislamiento social (120307): 3 Moderada.
Quejas de que el tiempo parece eterno (120310): 2 Sustancial⁵.

INTERVENCIONES:

Apoyo emocional (05270).

Actividades:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Comentar las consecuencias de profundizar el sentimiento de culpa o vergüenza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional⁶.

CONCLUSIONES

La enfermedad producida por el virus del SARS-CoV-2, denominada COVID-19, es una enfermedad emergente cuyos principales síntomas son respiratorios, los cuales varían desde leves a severos llegando incluso a precisar soporte ventilatorio. El principal objetivo de los profesionales sanitarios es proporcionar una atención integral e individualizada y unos cuidados que permitan mejorar la evolución de los pacientes y su calidad de vida, así como disminuir la morbimortalidad de este cuadro.

BIBLIOGRAFÍA

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