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Plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura vertebral. Caso clínico.

30 noviembre 2021

AUTORES

  1. Joanna Espina Lanas. graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
  2. Raquel Ramón Tesán. graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Cristina Ginés Gómez. graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. Marta Ballarin Gazol. graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

En el trabajo actual vamos a desarrollar un plan de cuidados de enfermería. En él se va a realizar una valoración del caso clínico en una paciente que ha sufrido una caída desde una escalera. Paciente de 70 años, es diagnosticada de fractura vertebral por acuñamiento. La paciente es una persona autónoma para las actividades de la vida diaria, es alérgica al nolotil y padece hipertensión arterial, anemia hemolítica y osteoporosis. Además de una valoración de enfermería según las catorce necesidades de Virginia Henderson, vamos a realizar el plan de cuidados en el que incluimos los diagnósticos, objetivos e intervenciones relacionados con esta patología.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo, fractura vertebral, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

In the current work we are going to develop a nursing care plan. In it we are going to evaluate the clinical case of a patient who has suffered a fall from a staircase. Patient 70 years old, is diagnosed with a vertebral fracture due to wedging. The patient is an autonomous person for activities of daily living, is allergic to nolotil and suffers from arterial hypertension, hemolytic anemia and osteoporosis. In addition to a nursing assessment according to the fourteen needs of Virginia Henderson, we are going to carry out a care plan in which we include the diagnoses, objectives and interventions related to this pathology.

 

KEY WORDS

Trauma, vertebral fracture, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años ha sufrido una caída en su domicilio desde la escalera a la que estaba subida. Tras la caída su hijo ha ido en su auxilio, pero la paciente no podía levantarse por lo que han avisado al servicio de emergencias 061. Tras la realización de las pruebas pertinentes se observa en la radiografía una fractura vertebral por acuñamiento de L1 y L3. La paciente tiene antecedentes de Diabetes Mellitus, anemia hemolítica y osteoporosis.

Viene a urgencias acompañada con su marido. Hasta ahora la paciente es una mujer independiente para las ABVD, consciente y orientada. Vive en domicilio con su marido, tiene 3 hijos que viven fuera del hogar.

La paciente refiere dolor intenso en la zona lumbar. A la llegada al servicio de urgencias se le realiza una valoración inicial y exploración física. Como pruebas diagnósticas se le realiza una radiografía y se observa una fractura vertebral. Para confirmar la sospecha clínica se lleva a cabo una serie de pruebas complementarias.

La paciente es alérgica al Nolotil.

Antecedentes personales: buen estado general hasta hace dos días.

Intervenciones quirúrgicas anteriores: histerectomía total.

Antecedentes personales: Presenta DM II, Osteoporosis, Anemia hemolítica y taquicardia provocada por ésta.

Antecedentes familiares: su madre murió por cáncer de mama a los 80 años y su padre murió por Melanoma. Además tiene 3 hermanos, los cuales padecen Osteoporosis.

Exploración física:

Peso: 74 Kg.

Talla: 1.55 m.

IMC: 30.80 Kg/m2. Ligero sobrepeso.

TA: 158/83 mmHg.

FC: 72 x’.

FR: 18 x’.

Saturación O2: 99%.

Temperatura: 36.4 ºC.

BM test: 96 mg/dL.

Tratamiento previo:

Prednisona 5 mg. 1-0-0 (Anemia Hemolítica).

Esomeprazol 20 mg. 1-0-1 (Protector gástrico).

Bisoprolol 5 mg. ½-0-½ (Taquicardia).

Metformina 0-1-0 (Diabetes Mellitus II).

Lorazepam 1 mg. 0-0-1 (Trastorno del sueño, Ansiedad).

Ranelato estroncio 2 g. (Osteoporosis).

Tratamiento médico hospitalario:

Bomba de analgesia (IV).

Denosumab 60 mg (Osteoporosis).

Teriparatida 20 mcg/80 mcl (Osteoporosis, fractura vertebral).

Bemiparina 2500 UI/0,2 ml. (Prevención de trombosis en cirugía).

Calcio Carbonato + colecalciferol (Osteoporosis).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Respiración y circulación: la paciente respira con normalidad, respiración eupneica; no presenta tos ni expectoración. No es fumadora, me cuenta que no ha fumado nunca y que las personas de su alrededor, como su marido y sus hijos, tampoco fuman. Realizando la exploración física no se observa alteración en la circulación, no presenta edemas ni varices.

2.Alimentación e Hidratación: hace 3 comidas al día, llevando una dieta variada. En el desayuno toma un vaso de leche desnatada con café y una pieza de fruta, que generalmente suele ser un kiwi. Las comidas suelen ser equilibradas (verdura, pasta, legumbre…) y variadas. A veces, a media tarde, toma otra pieza de fruta.

Las cenas generalmente son ligeras (pescado, ensaladas, tortilla…). Me comenta que antes era muy golosa y solía preparar postres, pero a raíz de diagnosticarle la anemia y la consecuente Diabetes debido a la medicación, apenas toma dulces (sólo en celebraciones). No suele tener mucho apetito; a menudo se salta la cena, pero su marido nos cuenta que desde que padece la anemia sus hijos y él controlan que coma bien y no se salte las comidas.

Buena hidratación, acompaña todas las comidas de dos vasos de agua aproximadamente y siempre lleva encima una botella de agua. Por las tardes cuando se sienta en el sofá, acostumbra a tener una jarra de agua a su lado. Me cuenta que ahora, al estar ingresada, la ingesta de líquidos es

menor.

No usa dentadura postiza, realiza la masticación y deglución con normalidad.

3. Eliminación: me comenta que va con frecuencia a orinar, pero que es normal debido a la cantidad de líquidos que ingiere. El aspecto de la es orina normal, no ha notado ningún cambio. Realiza una deposición diaria con normalidad, pero desde hace dos días siente estreñimiento.

4. Movimiento: desde hace aproximadamente 2 años ha notado que la movilidad física ha disminuido bastante; me dice que la reducción de la movilidad viene desencadenada por la anemia, ya que siente fatiga al caminar y se cansa con más facilidad. Muestra preocupación al ver que su movilidad ha disminuido aún más con el dolor lumbar.

5. Reposo/sueño: duerme 4 horas máximas diarias. A pesar de dormir pocas horas, me dice que se despierta descansada. No logra dormir más de 4 horas aunque tome una pastilla de Lorazepam antes de acostarse; me dice que no la pastilla no le ayuda mucho.

6. Higiene: ducha diaria. Uñas cortas y limpias. No lleva dentadura postiza.

7. Termorregulación: es una persona más bien calurosa. Siente constantemente sofocos y sudores; tiene que llevar siempre un abanico encima. Me dice que los síntomas son los mismos que los que sintió cuando tuvo la menopausia. Piensa que son síntomas de la anemia; no lo asocia con ansiedad.

8. Vestirse/desnudarse: es independiente a la hora de vestirse, presenta un aspecto limpio; lleva ropa adecuada a la estación del año.

9. Seguridad: a pesar de llevar pocas horas ingresada me comenta que está bastante agobiada; no se siente independiente observando que necesita ayuda para necesidades básicas como la movilidad o la eliminación.

10. Comunicación: extrovertida y comunicativa, a pesar de que ahora está un poco decaída. Establece muy buena relación con sus tres hijos.

Tiene miopía (0,5 dioptrías en cada ojo); me comenta que sólo necesita las gafas para ver la televisión. No tiene dificultades auditivas.

11. Distracción: me dice que como apenas sale de casa por su enfermedad, pasa muchas horas delante de la televisión o leyendo. Además, algún día sale a pasear aunque sólo sean cinco minutos para despejarse. Me dice que le gusta mucho pasar tiempo con sus nietos y contarles anécdotas.

12. Necesidad espiritual: católica no practicante.

13. Necesidad de sentirse ocupado: antes caminaba mucho; me cuenta que se iba con su marido los fines de semana a hacer rutas por distintos lugares. Le encanta pasar tiempo con su familia, ir a visitar a sus hijos y estar con sus nietos. A raíz de padecer la anemia sus paseos máximos son desde su casa hasta la Plaza del Pilar y a casa de sus hijos. Me comenta que pasa muchas horas delante del televisor, pero que su mayor hobby son los libros; dice que desde que está ingresada no puede leer porque todas las posturas le resultan incómodas estando encamada.

14. Aprendizaje: Nivel de escolaridad: estudios básicos. Su mayor afición es la lectura; me dice que es su mayor herramienta de aprendizaje y distracción.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA:

  • 00163 Disposición para mejorar la nutrición, manifestado por sobrepeso, relacionado con disminución de la actividad física.

Objetivos NOC:

-Conocimiento de una dieta adecuada

-Conocimiento de idoneidad de la pauta habitual de ingesta de nutrientes.

Intervenciones NIC:

-Enseñanza: dieta prescrita.

-Asesoramiento nutricional.

-Manejo del peso.

 

  • 00165 Disposición para mejorar el sueño, manifestado por disminución de la cantidad y calidad del sueño, relacionado con ansiedad.

Objetivos NOC:

-Descanso.

-Nivel de comodidad.

Intervenciones NIC:

-Mejorar el sueño.

-Terapia de relajación.

-Relajación muscular progresiva.

 

  • 00011 Estreñimiento, manifestado por eliminación dificultosa de heces, relacionado con inmovilidad.

Objetivos NOC:

-Hidratación adecuada de la paciente.

-Aumento de la frecuencia de evacuación intestinal.

Intervenciones NIC:

-Fomento del ejercicio.

-Aumentar la ingesta de líquidos.

-Administración de medicación.

 

  • 00085 Deterioro de la movilidad física, manifestado por fatiga, obesidad, relacionado con fractura vertebral y anemia.

Objetivos NOC:

-Ambular con o sin mecanismos de ayuda.

-Disminuir el dolor a la hora de realizar movimientos.

Intervenciones NIC:

-Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensión.

-Ambulación con andador.

 

  • 00132 Dolor agudo, manifestado por dolor lumbar, relacionado con fractura vertebral.

Objetivos NOC:

-Controlar el dolor

-Aumentar el nivel de comodidad del paciente.

Intervenciones NIC:

-Administración de analgésicos (IV).

-Cambio de posición.

-Aplicación de calor a nivel lumbar.

 

  • 00146 Ansiedad, manifestado por sofocos y sudores, relacionado con magnificación de sus enfermedades.

Objetivos NOC:

-Afrontamiento de problemas.

-Autocontrol de la ansiedad.

Intervenciones NIC:

-Disminuir el nivel de ansiedad.

-Escucha activa.

-Asesoramiento.

-Fomento del ejercicio.

 

EJECUCIÓN

Día 1:

La paciente ingresa en la planta de Neurología y Neurocirugía por una posible fractura por acuñamiento en L3.

– Se acompaña a la paciente a su habitación y se explica la estructura de ésta.

– A continuación se toman las constantes:

TA: 158/83 mmHg; FC: 72lpm; Temperatura: 36’4 ºC; BM test: 96 mg/dL

– Canalización vía venosa periférica para administración de SF y analgesia pautada por el médico.

Días 2- 9:

– La paciente refiere mucho dolor, y éste no cesa con el tratamiento.

– Realización de pruebas diagnósticas: TAC columna lumbar; RM raquis lumbar; ECG; Analítica de control

Tras obtener los resultados se observa fractura subaguda del platillo superior de L3 y fractura subcortical superior de la vértebra L1 con mínima reducción de su altura somática y edema óseo en relación con evolución aguda. No se observan cambios de discos adyacentes.

– La paciente comienza a levantarse de la cama con ayuda de un Corsé de Jewett.

– Se programa intervención quirúrgica: cifoplastia.

– Entrega a la paciente del consentimiento informado para la anestesia y para la intervención quirúrgica.

Día 10- Intervención quirúrgica:

La enfermera realiza pruebas preoperatorias y prepara a la paciente para la intervención quirúrgica:

-ECG; Analítica preoperatoria; Aseo con jabón clorhexidina; Medias antiembolia; Prepara la zona a intervenir con Antiséptico + apósito. Preguntamos previamente si tiene alergia a algún medicamento o desinfectante.

Indicaciones preoperatorias para la paciente:

-Quitarse joyas y prótesis dentarias.

-Ayunas 6 horas antes de la intervención.

-No tomar ninguna medicación.

 

POSTOPERATORIO

Control de constantes: TA 130/80 mmHg. FC: 69 x’.

– Informar a la paciente de que no puede tomar líquidos ni alimentos sólidos en las próximas 6 horas (Anestesia general: esperar 6H desde que el paciente entra en la Sala de despertar).

– Controlar el dolor: analgesia endovenosa por vía venosa periférica.

– Mantener reposo y postura correcta.

– Control diuresis cada 24 horas.

– Vigilancia de signos y síntomas de anemia tras previa analítica de control.

– Fomentar una rápida recuperación de la movilidad. La paciente podrá ambular con ayuda de un andador.

– Enseñar ejercicios para fortalecer la musculatura lumbar e insistir en la realización de los mismos a diario.

 

EVALUACIÓN

Un mes después, la paciente acude a la consulta de Enfermería acompañada de su marido. De nuevo, se realiza una valoración completa de la paciente para comprobar si sigue correctamente las pautas enseñadas un mes atrás. Así pues, obtenemos los siguientes resultados:

La paciente deambula correctamente sin ningún tipo de ayuda. Ha realizado los ejercicios diarios propuestos por la fisioterapeuta y dice que le han ayudado mucho para recuperar la fuerza muscular.

Realiza con mayor frecuencia ejercicio físico; sale a caminar unas tres veces por semana. Me comenta que sigue fatigándose, aunque menos que antes. Intenta no verlo como un síntoma de la anemia.

A pesar de que perdura la obsesión por sus enfermedades, intenta dejarlas a un lado para realizar las tareas de la vida cotidiana. Me cuenta que si sale a pasear con su marido y se distrae bastante, y por lo tanto no siente fatiga ni cansancio. Ahora duerme alguna hora más debido a que el ejercicio físico hace que se agote más a lo largo del día. Observamos progresos en la evaluación de la paciente. La próxima revisión se realizará dentro de dos meses.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. Las Necesidades de Virgina Henderson. 2005. Barcelona.
  2. Herdman T.H. NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2012-2014. Barcelona.
  3. Pachón ML, Pachón MA, Galindo P, Moreno M, Galindo E. Vademecun Internacional. 2007. Madrid.
  4. Johnson M, McCloskey Dochterman J, Butcher HK, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas ML. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
  5. Moorhead S, Johson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.