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Plan de cuidados de enfermería en paciente con enfermedad obstructiva crónica. Caso clínico.

30 noviembre 2021

AUTORES

  1. Joanna Espina Lanas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  2. Raquel Ramón Tesán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Cristina Ginés Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. Marta Ballarin Gazol. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Jesús de 59 años acude a urgencias por sintomatología respiratoria. Es ingresado en neumología por reagudización de EPOC. El paciente es alérgico a la acetilcisteína e intolerante al salbutamol. El paciente es independiente para ABVD. El paciente tiene patología respiratoria con una baja saturación. En el presente trabajo se va a realizar un plan de cuidados durante el ingreso en el que incluimos los diagnóstico NANDA, objetivos NOC e intervenciones NIC.

 

PALABRAS CLAVE

EPOC, patología respiratoria, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Jesús, 59 years old, came to the emergency department for respiratory symptoms. He was admitted to the pulmonology department for COPD exacerbation. The patient is allergic to acetylcysteine and intolerant to salbutamol. The patient is independent for ABVD. The patient has respiratory pathology with low saturation. In the present work we are going to make a care plan during admission in which we include the NANDA diagnoses, Noc objectives and Nic interventions.

 

KEY WORDS

COPD, respiratory pathology, NAND, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Varón de 59 años ingresa en la planta de Neumología del Hospital Royo Villanova, tras acudir a Urgencias por una reagudización de EPOC. Sube a la planta, consciente y orientado.

Presenta diagnóstico médico previo de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), FA (Fibrilación Auricular), HTA, bronquiectasias con colonización crónica por pseudomonas y dos intervenciones quirúrgica: hernia inguinal y varices.

El paciente reside en el hogar familiar con su hermano. Es independiente en las actividades de la vida diaria.

El paciente sube de Urgencias a la 2ª planta del Hospital Royo Villanova, donde se encuentra el servicio de Neumología. Es portador de gafas nasales con O 2 a 3 lpm y vía venosa periférica en ESD. Toma de constantes normalizadas, con un descenso evidente en la Sat.O2 (84%); refiere disnea y sensación de fatiga, no presenta fiebre ni sensación distérmica y se encuentra hidratado y normocoloreado.

El paciente no consume alcohol y es exfumador desde hace 10 años. Debido al empeoramiento del EPOC, lleva una vida más sedentaria.

Alergias: Intolerancia a Salbutamol y Alergia a Acetilcisteina.

Antecedentes personales:

– EPOC.

– Fibrilación Auricular (FA).

– HTA.

– Bronquiectasias con colonización crónica por pseudomonas.

– Vacunas propias de la infancia y antitetánica actualizada. Vacunación anual.

de la gripe.

Antecedentes familiares: su madre falleció por IAM a los 70 años y además presentaba HTA y obesidad.

Tratamiento habitual:

-Furosemida 40 mg. 1-0-0 (HTA).

-Omeprazol 20 mg. 1-0-0 (Protector gástrico).

-Digoxina 0,25 mg. 1-0-0 (FA).

-Inhalador: Rilast Forte Turbuhaler 320/9 µg 2 inhalaciones c/12 h.

-BiPAP nocturno.

 

Tratamiento hospitalario:

Se modifica el tratamiento del paciente mientras permanece ingresado:

-Furosemida 40 mg. 1-1-0 (HTA).

-Omeprazol 20 mg. 1-0-0 (Protector gástrico).

-Digoxina 0,25 mg. 1-0-0 (FA).

-Metilprednisolona 20 mg. IV c/8 h. (Exacerbaciones de EPOC).

-Piperacilina + Tazobactam 4/0,5 mg. IV c/6 h. (Infección bacteriana del Ap. Respiratorio).

-Bemiparina sódica 3500 UI/0.2 ml. SC c/24h. (Profilaxis de la trombosis venosa).

-Nebulizaciones de Bromuro de Ipratropio c/6 h. (EPOC).

-Nebulizaciones de Budesonida c/12 h. (EPOC).

-Dieta basal sin sal.

-O 2 a 3 lpm. con gafas nasales.

-BiPAP nocturno.

Exploración física:

-Peso: 80 Kg.

-Talla: 1.75 m.

-IMC: 26.12 Kg/m2.

-TA: 130/70 mmHg.

-FC: 72 x’.

-FR: 19 x’.

-Saturación O 2: 84%.

-Temperatura: 36.3 ºC.

 

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

Tras su llegada de Urgencias, se realiza una valoración inicial del paciente según las necesidades de Virginia Henderson:

  1. Respiración y circulación: a su llegada de Urgencias, el paciente respira con ritmo y profundidad alterados, respiración dificultosa y taquipnea; presenta tos y expectoración dificultosa, con secreciones viscosas y mucopurulentas. La saturación de O 2 es del 84% con gafas nasales a 3 lpm. Exfumador. Realizando la exploración física se observan varices en extremidades inferiores, y sabemos que fue intervenido por este problema hace dos años.
  2. Alimentación e Hidratación: completamente autónomo para alimentarse; sigue una dieta equilibrada y variada en la que incluye todos los grupos alimenticios. A pesar de que debería llevar una dieta hiposódica y baja en grasas, reconoce que no lo hace, sabiendo que es perjudicial para su salud. Buena hidratación, bebe alrededor de 1-1,5 L de agua al día. En este momento tanto la alimentación como la hidratación se han visto disminuidas debido al proceso que está atravesando el paciente. No lleva dentadura postiza. Realiza la masticación y deglución con normalidad.
  3. Eliminación: patrón de eliminación urinaria normal (1000-15000 ml/24h.), en este momento la eliminación es mayor debido a los diuréticos pautados; patrón de eliminación intestinal normal (1 deposición diaria). Expulsión de secreciones viscosas y mucopurulentas debido al proceso infeccioso que atraviesa.
  4. Movimiento: en su vida diaria no presenta problemas de movilidad física; acostumbra a dar paseos diarios, aunque su estado ha empeorado en los últimos meses y la sensación de fatiga le impide hacer esfuerzos o dar largos paseos.
  5. Reposo/sueño: sueño reparador, no presenta problemas para dormir ni para mantener el sueño. Duerme unas 8 horas diarias despertándose descansado. Ahora, debido al malestar que le generan la tos y la fatiga hay noches que no descansa lo suficiente.
  6. Higiene: no presenta alteración de la integridad cutánea, piel limpia, ducha diaria para la cual es completamente independiente. Uñas cortas y limpias.
  7. Termorregulación: normotermia.
  8. Vestirse/desnudarse: totalmente independiente a la hora de vestirse y asearse, presenta un aspecto limpio.
  9. Seguridad: consciente y orientado. Se muestra atento a las explicaciones que recibe y colaborador. No hábitos tóxicos; exfumador desde hace 10 años. Vigilancia de catéter venoso periférico, con sus precisos cuidados para evitar infecciones, y de los orificios nasales por la administración de oxigenoterapia a través de gafas nasales.
  10. Comunicación: amable y comunicativo, no existe deterioro en la comunicación verbal. Reside en el hogar familiar con su hermano, el cual es su principal apoyo. No existen alteraciones visuales y auditivas ni déficit sensorial.
  11. Distracción: su principal ocupación en su vida diaria es la agricultura. Tiene un pequeño huerto en el que pasa todas las mañanas con su hermano. Además se reúne con amigos para actividades de ocio y recreativas.
  12. Necesidad espiritual: católico no practicante.
  13. Sentido a su vida: su estancia en la planta no afecta a su realización personal. No se percibe alteración de la autoestima.
  14. Aprendizaje: el paciente precisa información de su enfermedad en cada momento, así como educación sanitaria ante su estado de salud.

 

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS NANDA:

  • 00004 Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter venoso periférico).

Objetivos NOC:

-Control del riesgo.

Intervenciones NIC:

– Cuidados del catéter venoso periférico.

– Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor o drenaje en la piel.

– Mantener normas de asepsia a la hora de realizar una cura.

 

  • 00163 Disposición para mejorar la nutrición R/C enfermedades crónicas M/P dieta inadecuada.

Objetivos NOC:

-Conocimiento: dieta.

Intervenciones NIC:

– Potenciación de la disposición de aprendizaje.

– Enseñanza de una dieta prescrita de acuerdo a sus necesidades.

 

  • 00044 Deterioro de la integridad tisular R/C oxigenoterapia administrada mediante gafas nasales y BiPAP nocturno M/P sequedad de la mucosa nasal y pequeñas erosiones.

Objetivos NOC:

-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

– Administrar al paciente la concentración de oxígeno prescrita de forma eficaz y segura.

– Aplicar protectores en la zona nasal y pómulos.

– Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.

– Observar si hay excesiva sequedad o humedad en las zonas afectadas.

– Observar si hay zonas sometidas a presión o fricción.

 

  • 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C patrón respiratorio ineficaz M/P retención de secreciones y dificultad para su expectoración.

Objetivos NOC:

-Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

-Estado respiratorio: ventilación.

-Prevención de la respiración.

Intervenciones NIC:

– Colocar al paciente en una posición que facilite la respiración (Fowler o semi fowler).

– Ayudarlo en la eliminación de secreciones.

– Mejorar la tos.

– Administración de oxigenoterapia con una mascarilla tipo Venturi.

– Controlar constantes vitales en cada turno.

– Cambios de posición.

– Terapia de deglución.

– Precauciones para evitar aspiración.

 

  • 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga, expansión pulmonar reducida M/P disminución de la sat.O2, disnea.

Objetivos NOC:

-Manejo de las vías aéreas.

-Mejorar la tos.

-Monitorización respiratoria.

Intervenciones NIC:

– Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

– Administrar oxígeno y broncodilatadores, si procede.

– Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos; en este caso nuestro paciente sabe manejarlos perfectamente ya que forman parte de su tratamiento habitual desde hace mucho tiempo.

– Mejorar la tos con ejercicios de inspiración y expiración. Estimular la tos durante y después del drenaje postural.

– Animar al paciente a que realice una inspiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.

– Anotar el movimiento torácico, mirando simetría y observando si hay utilización de músculos accesorios.

– Observar si hay disnea y sucesos que mejoran y empeoran.

– Controlar periódicamente frecuencia y ritmo respiratorio.

 

  • 00092 Intolerancia a la actividad R/C demanda de oxígeno M/P disnea de esfuerzo e informes verbales.

Objetivos NOC:

-Conservación de la energía.

-Tolerancia a la actividad.

Intervenciones NIC:

-Ayudar a identificar las preferencias de actividades.

– Determinar las limitaciones físicas del paciente.

– Establecer actividades físicas que reduzcan la competencia de aporte de oxígeno a las funciones corporales vitales. Evitar la actividad inmediatamente después de las comidas.

– Mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y mantener el torso bien abierto, no movimientos bruscos.

– Terapia de ejercicios: control musculatura respiratoria.

– Enseñanza actividad/ejercicio prescritos.

 

  • 00165 Disposición para mejorar el sueño R/C tos, disnea M/P quejas verbales de no sentirse bien descansado.

Objetivos NOC:

-Nivel de comodidad.

-Descanso.

– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón), para favorecer el sueño.

– Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.

– Administración de oxígeno.

– Relajación muscular progresiva.

– Administración de medicación (si fuera preciso).

– Colocar al paciente en posición Fowler para optimizar la contracción diafragmática.

 

EJECUCIÓN

Llegada del paciente a la planta:

El paciente ingresa en la planta de Neumología procedente del servicio de Urgencias.

Acudimos a la habitación para valorar su estado:

-El paciente está consciente y orientado.

-Es portador de una vía venosa periférica en ESD y gafas nasales a 3 lpm.

-Tomamos constantes vitales, comprobando que están normalizadas; la Sat. O 2 se encuentra disminuida, al 84%, por lo que colocamos una mascarilla tipo Venturi con la FiO2 al 40% y a un flujo de 10 lpm. Volvemos a comprobar la Sat. O 2 y ha aumentado al 90%.

-El paciente presenta abundantes secreciones, y tiene dificultad para expectorarlas. Las secreciones son viscosas y mucopurulentas.

Estancia de la paciente en la planta:

– Poco a poco el estado del paciente va mejorando, aunque persisten las secreciones, la expectoración ya no es tan dificultosa y el aspecto de las mismas va mejorando. Se toman muestras de esputo para cultivo.

– Ya no precisa sistemas de alto flujo para mantener niveles estables de saturación de oxígeno. Lleva gafas nasales a 3 lpm durante las 24 horas.

– Comienza con antibioterapia c/6 horas y con aerosolterapia con bromuro de ipratropio c/6 horas y budesonida c/12 horas.

– El paciente tiene que comenzar a movilizarse, por lo que se le recomienda que pase el menor tiempo posible en la cama y se siente en el sillón. Mientras permanezca en la cama tiene que hacerlo en posición Fowler para favorecer la expansión pulmonar. Además podrá trasladarse al baño, pero sin retirarse las gafas nasales.

– Nos cuenta que no descansa lo suficiente, aunque la tos y la disnea van desapareciendo, los primeros días le suponen un impedimento para descansar bien por las noches.

– Enseñamos ejercicios para fortalecer la musculatura y la capacidad pulmonar e insistimos en la realización de los mismos diariamente.

– Aprovechamos la estancia del paciente en la planta para animarle a modificar sus hábitos alimenticios, debería llevar una dieta hiposódica que sería la más conveniente de acuerdo a sus problemas de salud.

 

EVALUACIÓN

Tras pasar casi dos semanas ingresado en la planta de Neumología, el estado del paciente ha mejorado notablemente y ha sido dado de alta.

-Con la realización de los ejercicios que le enseñamos para fortalecer la musculatura respiratoria, ha aumentado considerablemente su capacidad pulmonar, con valores de oxigenación normalizados y estables.

-Además, puede moverse y pasear sin tener sensación de fatiga ni disnea. Poco a poco disminuye la intolerancia a la actividad aunque, como es lógico, la recuperación es lenta.

-Sueño reparador por las noches, ya que la tos y las secreciones han desaparecido.

-Se retira oxigenoterapia y aerosolterapia y comenzamos de nuevo el tratamiento habitual con inhaladores. Se mantiene antibioterapia durante tres días más por vía oral.

-Le explicamos que es importante que lleve una dieta adecuada de acuerdo a sus requerimientos y una buena hidratación. Parece dispuesto a controlar más su alimentación.

-Antes de marcharse le indicamos que si su estado de salud empeora o tiene molestias acuda a su médico de cabecera. Se programa revisión para dentro de un mes con su neumólogo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica. Las Necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
  2. Herdman T.H. NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2012-2014. Barcelona.
  3. Pachón ML, Pachón MA, Galindo P, Moreno M, Galindo E. Vademecun Internacional. 2007. Madrid.
  4. Johnson M, McCloskey Dochterman J, Butcher HK, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas ML. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
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