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Plan de cuidados de enfermería en paciente con encefalopatía hepática por cirrosis hepática. Caso clínico.

30 noviembre 2021

AUTORES

  1. Alicia Esteve Perdiguer. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Marta Cortés Bruna. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Paola Martín Navarro. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ángela Ramírez Serrano. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Ángela Raga Wichi. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Marta Serrano Sánchez. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESÚMEN

El hígado es un órgano situado en la parte superior del abdomen con diversas funciones en el organismo, como producción de bilis, desintoxicación de la sangre, metabolismo de carbohidratos y lípidos y síntesis de proteínas.

La cirrosis hepática es la fibrosis del hígado como consecuencia de la función anormal por una lesión crónica. Entre las complicaciones más graves se encuentra la encefalopatía hepática, una alteración grave neurocognitiva producida por la disminución o ausencia de eliminación de sustancias toxicas no eliminadas por el mal funcionamiento del hígado.

En este tipo de pacientes hay que prestar atención en evitar el desarrollo de factores precipitantes a través del diagnóstico precoz. Es importante evitar el estreñimiento administrando laxantes orales o enemas rectales.

 

PALABRAS CLAVE

Hígado, encefalopatías, fibrosis.

 

ABSTRACT

Liver is an organ located in the upper abdomen with various functions in the body, like bile production, blood detoxification, carbohydrate and lipid metabolism and protein synthesis.

Liver cirrhosis is a fibrosis of the liver as a consequence of abnormal function from a chronic injury. Among the most serious complications is hepatic brain disease, a severe neurocognitive disorder produced by the decrease or absence of elimination of toxic substances not eliminated by the malfunction of the liver.

In this type of patients, care must be taken to avoid the development of precipitating factors through early diagnosis. It is important to avoid constipation by administering oral laxatives or rectal enemas.

 

KEY WORDS

Liver, brain diseases, fibrosis.

 

INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática es la cicatrización o fibrosis del hígado como consecuencia de la fase final de una enfermedad crónica del hígado1. Entre las complicaciones más graves se encuentran: la ascitis, la hemorragia digestiva, la ictericia y la encefalopatía hepática. Esta última ocurre entre el 5-10% de los pacientes con cirrosis hepática2.

La Encefalopatía Hepática es una alteración en la función del sistema nervioso central (SNC), potencialmente reversible, debido a una insuficiencia hepática manifestándose por unas alteraciones neuropsiquiátricas, neuromusculares y de conducta. El que un paciente haya desarrollado una encefalopatia está asociado con un peor pronóstico2 ya que es la mayor complicación que pueden sufrir los pacientes con cirrosis hepática3.

La encefalopatía hepática se desarrolla por la exposición del cerebro a sustancias tóxicas que se acumulan en el cuerpo (amonio y magnesio) debido a la ausencia de metabolización por una menor capacidad de eliminación hepática. Estas sustancias son con las que se relacionan las alteraciones en la neurotransmisión y que llevan a las alteraciones neurocognitivas y de comportamiento que caracterizan a estos pacientes2-4.

Las actividades de la vida diaria se ven afectadas debido al deterioro cognitivo que puede tener un efecto perjudicial sobre la calidad de vida. Afecta principalmente a las actividades relacionadas con la atención, procesamiento de la información, habilidades psicomotoras con lo que aparece inatención, enlentecimiento del pensamiento y en la articulación de las palabras y desorientación. Sin embargo, actividades básicas de la vida cotidiana, como vestirse o la higiene personal se conservan3-4. A su vez también puede existir un deterioro significativo en la interacción social, el estado de alerta, la conducta emocional o el sueño3.

En los casos más graves la disminución del nivel de conciencia llega a la situación de coma4.

El tratamiento de la EH se enfoca por un lado tratar el factor desencadenante (infecciones, alteraciones de iones y el agua corporal, estreñimiento, algunos fármacos) y por otro disminuir la concentración plasmática de las sustancias que tienen un efecto tóxico en el sistema nervioso central, como el amoníaco4. La dieta debe evitar una ingesta exagerada de proteínas sin restringir su ingesta. Se debe evitar el estreñimiento y añadir tratamiento laxante con lactulosa4-3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual: Paciente de 74 años derivado de otro Hospital tras ser allí atendido por cuadro de desorientación nocturna según relatan. Refiere desde hace 1 mes aumento de perímetro abdominal. Alteración del ritmo deposicional de varias semanas de evolución con heces ocasionalmente negruzcas. Acompañante refiere ausencia de deposiciones de 3 días de evolución. Edemas en EEII de una semana de evolución. No refiere aumento de su disnea o expectoración habitual. No náuseas, ni vómitos. No fiebre. Niega consumo de alcohol. No antecedentes de hepatopatía crónica.

Antecedentes personales: Dislipemia, EPOC, Glaucoma, Bronquitis de repetición, Trombopenia. IQ: Resección tumor vesical, estenosis uretral, faquectomía.

Medicación actual: Symbicort inhalación (1-0-1), Tamsulosina 0.4 mg (1-0-0), Crestor 10 mg (1-0-0), Omeprazol 20mg (1-0-0), Sertralina 50mg (2-0-0), Ganfort 0.3mg/ml colirio.

Alergias: no conocidas

Exploración General: Tensión Arterial 121/68 Frecuencia Cardiaca 76 l.p.m, Temperatura 36.5 ºC, Saturación de Oxígeno 96%. Paciente con tendencia a la somnolencia pero reactivo a la llamada y obedece órdenes. Bradipsíquico y bradilálico. Sin flapping. Leve ictericia.

AC: rítmico sin soplos.

AP: MVC con hipoventilación bilateral y roncus dispersos en campos superiores.

Abdomen: Blando y depresible con ascitis grado I-II.

EEII: edemas bilaterales con fóvea. Pulsos pedios presentes.

Pruebas Complementarias:

– ECG: ritmo sinusal sin alteraciones agudas en la repolarización.

– Analítica de sangre:

Bioquímica: PCR 4.81, Urea 40, Cr 0.56, BbT 2.36, BbD .66, Albúmina 2.9, GT 54, GPT 56, GOT 92

Hemograma: Leucocitos 7300, Neutrófilos 73.5%, Hemoglobina 14, Plaquetas 136000

– Ecografía Abdominal (conclusión): hepatopatía crónica con hígado de aspecto heterogéneo, sin LOEs, sugestivo a cirrosis hepática.

– Rx Tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.

– Básico de Orina.

Tratamiento recibido en Urgencias: Se cursa Urocultivo. Se realiza paracentesis diagnóstica y se envían muestras a Laboratorio y Microbiología. No se inicia tratamiento con diuréticos hasta mejoría de cuadro encefalopático. Se administra enema rectal.

Evolución en Urgencias: Se decide ingreso hospitalario en planta de Digestivo.

Impresión Diagnóstica: Cirrosis hepática y Descompensación Ascítica.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON)

  1. Respirar normalmente: Eupneico en reposo, ritmo y frecuencia respiratorios alterados. Presencia de roncus bilaterales. Paciente con EPOC y portador de inhaladores en domicilio. Saturación de oxígeno 96% basal.
  2. Comer y beber adecuadamente: Alimentación autónoma en domicilio, traga y mastica sin dificultad. Dieta adecuada, buena hidratación. Al ingreso necesitará ayuda en la alimentación hasta mejoría del cuadro encefalopático.
  3. Eliminar por todas las vías corporales: Eliminación habitual autónoma con necesidad de compresas absorbentes, patrones de eliminación habituales adecuados. Actualmente reposo en cama, deberá realizar sus necesidades asistido en la cama.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Movilidad habitual autónoma con hábitos de vida no sedentarios. Actualmente reposo en cama a su llegada a la planta hospitalaria.
  5. Dormir y descansar: Descanso suficiente y adecuado. No necesidad de fármacos.
  6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse: Sin datos de interés.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: Afebril, manifiesta si siente frío o calor.
  8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Adecuada higiene y cuidado de la piel. Actualmente necesita ayuda para la higiene corporal al estar en reposo en cama.
  9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: A su ingreso se encuentra con ligera bradipsiquia y bradilalia. Encefalopático.
  10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Discurso lento pero orientado en espacio y tiempo. Visión y audición adecuadas.
  11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: Sin datos de interés.
  12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal: Sin datos de interés.
  13. Participar en actividades recreativas: Episodio ocurrido en Viaje del Inserso.
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Sin datos de interés.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICABLE AL INGRESO EN PLANTA HOSPITALARIA:

Problemas de Autonomía:

1. Comer y beber adecuadamente: suplencia parcial.

Objetivo: el personal de enfermería suplirá de manera parcial la necesidad de alimentación del paciente.

Actividades: estar disponible a la hora de las comidas para ayudar al paciente a atender la necesidad de alimentación si lo necesitara. Vigilancia y prevención.

2. Eliminación fecal/urinaria: suplencia parcial.

Objetivo: el personal de enfermería suplirá de manera parcial la necesidad de eliminación del paciente.

Actividades: estar disponible para atender las necesidades de eliminación del paciente cuando así lo requiera facilitando los recursos necesarios para ello (botella, papel higiénico…).

3. Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial.

Objetivo: el personal de enfermería suplirá de manera parcial la necesidad de movilización/mantenimiento de buena postura del paciente.

Actividades: observar la postura del paciente, preguntar por su comodidad y recolocar cuando el paciente lo requiera o necesite.

4. Mantenimiento de la temperatura corporal: suplencia parcial.

Objetivo: el personal de enfermería suplirá de manera parcial la necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal del paciente.

Actividades: facilitar ropa de abrigo o retira de ésta cuando así lo requiera.

5. Higiene y cuidado de la piel: suplencia total.

Objetivo: el personal de enfermería suplirá de manera total la necesidad de higiene y cuidado de la piel del paciente. Mantendrá en todo momento la piel del paciente limpia y cuidada.

Actividades: asear al paciente en la cama siempre que sea necesario y mantener la intimidad del paciente en todo momento.

6. Mantenimiento de la seguridad con respecto al entorno: suplencia total.

Objetivo: el personal de enfermería suplirá de manera total la necesidad de seguridad con respecto al entorno del paciente.

Actividades: mantener elevadas las barandillas de la cama. Explicar de manera que se entienda el riesgo que existe al intentar levantarse de la cama sin ayuda ni acompañamiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)5, OBJETIVOS DE ENFERMERÍA (NOC)6, INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)7 Y ACTIVIDADES7

00155 Riesgo de caídas r/c encefalopatía m/p debilidad muscular, bradipsiquia.

  • NOC:

Detección del riesgo.

Control del riesgo.

Conducta de prevención de caídas.

  • NIC y actividades:

Identificación de riesgos.

– Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de caídas.

– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de caídas como la iluminación.

– Utilizar barandillas por la noche cuando no esté acompañado.

Manejo ambiental de seguridad.

– Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.

– Utilizar dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad.

Identificación de riesgos.

– Determinar y registrar la presencia y calidad del apoyo familiar.

 

00011 Estreñimiento r/c cirrosis hepática m/p pérdida de motilidad intestinal.

  • NOC:

Control del síntoma.

Eliminación intestinal.

  • NIC:

Manejo del estreñimiento: impactación.

– Administrar enema rectal diario pautado si no realiza deposición diaria para evitar encefalopatía.

– Favorecer un ambiente cómodo.

– Ayudar con laxantes orales diarios.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. M. Aceves-Martins. Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutrición Hospitalaria 2014; 29(2). https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112014000200003&lang=es (último acceso 31 octubre 2021).
  2. A. Martínez González. Resonancia magnética y espectroscopia en la encefalopatía hepática. Revista Habanera de Ciencias Médicas 2014; 13(4). http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2014000400005&lang=es (último acceso 31 octubre 2021).
  3. M. A. Padilla Ruiz. M.E Fernández Aguilar. Encefalopatía hepática mínima. Implicaciones clínicas, diagnóstico y manejo. Medicentro Electrónica 2013; 17(4). http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30432013000400002&lang=es (último acceso 31 octubre 2021).
  4. V.F Moreira, E. Garrido. Encefalopatía hepática. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2013; 105(1). https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082013000100010&lang=es (último acceso 31 octubre 2021).
  5. Luis MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ºed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
  6. Moorhead S. Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ºed. Barcelona: Elsevier; 2013.
  7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ºed. Barcelona: Elsevier; 2014.