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Plan de cuidados de enfermería en el paciente con traumatismo craneoencefálico y perforación timpánica.

17 diciembre 2020

AUTORES

  1. Eva Francés Claudio, Grado en Enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza.
  2. Marta Valero Sánchez, Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
  3. Natalia Barrera Lahoz, Grado en Enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza.
  4. Julia Gallardo Gimeno, Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
  5. Paula Córdova Matute, Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
  6. Alexandra Herrero Gadea, Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE), a “toda lesión traumática que afecta al cuero cabelludo, la bóveda craneal o su contenido”1. Así pues, es una de las patologías que más se diagnostican en los servicios de urgencias de pediatría y dependiendo de su gravedad, tienen unas consecuencias u otras1.

En cuanto a la perforación timpánica, ésta se define como “la abertura o agujero en el tímpano, que puede perjudicar a la audición”2.

El objetivo de este trabajo es la realización de un PAE (Proceso de Atención de Enfermería) a propósito de un caso de una paciente pediátrica de 11 años con perforación timpánica y TCE tras una caída en bicicleta. Así pues, se especificarán todas aquellas actividades a realizar para la mejora de la paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, perforación de la membrana timpánica, equilibrio postural, pediatría.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 11 años de edad, que acude a urgencias del Hospital Infantil por un TCE y herida de cuello cabelludo en temporal izquierdo. Sin antecedentes familiares de interés y sin alergias conocidas, ni medicamentosas ni alimentarias.

La madre nos cuenta que “se ha caído de la bici cuando bajaba por una cuesta y se ha dado un golpe con la cabeza en el suelo”. Nos afirma que la niña no llevaba ninguna protección en la cabeza ni en el cuerpo. En ningún momento la niña ha perdido el conocimiento y tras la caída, comenzó el llanto.

A su llegada, la paciente se encuentra intranquila, nerviosa y con dolor en la zona afectada. Refiere que siente molestia en el oído izquierdo “como si tuviera agua en el oído”.

 

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados de enfermería donde se pueda dar a conocer algunos de los efectos secundarios que puede conllevar un TCE en un paciente pediátrico y analizar los cuidados y actividades de enfermería para mejorar la calidad de vida tras el mismo.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica a través de diferentes sedes webs como Medline y revistas médicas (Elsevier). Asimismo, para la elaboración de los objetivos, intervenciones y diagnósticos enfermeros, se buscó información en libros oficiales de Diagnósticos enfermeros e Interrelaciones NANDA, NIC y NOC.

 

VALORACIÓN

En primer lugar, se realizará una valoración completa siguiendo el reglamento A B C D E, en el que se prestará especial atención en la exploración neurológica para descartar hallazgos que precisen una actuación urgente.

  • A: Vía aérea. La paciente presenta la vía aérea permeable sin necesidad de intubación endotraqueal.  Su frecuencia respiratoria es de 26 rpm.
  • B: Ventilación. No presenta distress ni esfuerzo respiratorio. La saturación de oxígeno en sangre es del 100%.
  • C: Circulación y control de hemorragias. La niña presenta una Tensión Arterial de 100/60 mmHg y una Frecuencia Cardiaca de 95 lpm. Se observa una pequeña hemorragia en el conducto auditivo izquierdo y en una herida del cuero cabelludo en temporal izquierdo.
  • D: Exploración neurológica. Tras realizarle la evaluación de la Escala de Glasgow, en la que se valora la apertura ocular y la respuesta verbal y motora, la paciente obtiene una puntuación de 15 puntos. En cuanto al dolor, se valora a la paciente mediante la Escala de caras de Wong – Baker, en la que muestra un resultado de 6 puntos (dolor moderado). La valoración de los pares craneales, resulta normal.
  • E: Exploración y protección del entorno. La paciente muestra una herida de 2cm de longitud aproximadamente, situada en temporal izquierdo que deberá ser suturada, y una pequeña hemorragia en el oído izquierdo (otorragia izquierda). Asimismo, presenta arañazos superficiales tanto en el brazo y codo izquierdos como en la rodilla izquierda.

A continuación, se realizará la valoración de enfermería según las 14 necesidades que Virginia Henderson propone:

Necesidad de respirar normalmente:

La paciente presenta buena saturación de oxígeno y su frecuencia respiratoria es normal. No presenta dificultad para respirar. Tanto la piel como las mucosas presentan buena coloración y sin signos de deshidratación.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

La madre de la paciente nos comenta que la niña come todas las comidas habituales y que intenta llevar una dieta variada y equilibrada. No precisa de ayuda para la alimentación. Su peso es de 37 kg. La última ingesta de la paciente ha sido sobre las 17:30h, a la hora de la merienda.

Necesidad de eliminar los desechos del organismo:

La paciente no presenta alteraciones ni en la eliminación urinaria ni en la intestinal. Mantiene el control de esfínteres y es independiente para la eliminación.

Necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada:

Es una niña activa, puesto que realiza clases extraescolares de natación y le gusta el deporte. No presenta dificultad motora para el movimiento. Tras la situación actual, la niña comenta que se siente mareada.

Necesidad de dormir y descansar:

La paciente duerme adecuadamente, entre 8 y 9 horas diarias.

Necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada:

Su temperatura corporal es adecuada, sin presentar síntomas de fiebre o hipotermia. Su temperatura actual es de 36,8ºC.

Necesidad de vestimenta adecuada:

Sin alteraciones.

Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel:

La paciente presenta heridas en el cuello cabelludo, y en el brazo y pierna izquierda. Normalmente no precisa de ayuda para mantener la higiene.

Necesidad de evitar peligros del entorno:

La madre nos comenta que la niña es atrevida y en según qué ocasiones no es consciente del peligro que tiene. Actualmente, la niña se encuentra consciente y orientada. Refiere cefalea, dolor de extremidades izquierdas y mareo.

Necesidad de comunicarse con los demás:

La niña no presenta alteraciones en la comunicación con los demás. A la exploración nos comenta que siente un taponamiento del oído izquierdo. No presenta síntomas de pérdida de audición ni dificultad para la comunicación tras la caída.

Necesidad de actuar conforme a sus creencias y valores:

Sin alteraciones destacables.

Necesidad de aprendizaje:

La paciente cursa 5º de primaria en un colegio público de Zaragoza.

Necesidad de actividades recreativas y de ocio:

Acude a clases extraescolares de natación, los martes y jueves, y suele montar en bici cuando sale al parque con sus amigos.

Necesidad de autorrealización:

Sin alteraciones en este aspecto.

A la exploración física, la paciente presenta pequeñas heridas superficiales de la caída en el codo izquierdo y rodilla izquierda. Resto del cuerpo y extremidades con buena movilidad. Sensación de mareo al mover la cabeza. Abdomen blando, depresible, sin dolor a la presión, sin masas ni megalias. Pupilas isocóricas normorreactivas. La auscultación pulmonar es normal. Auscultación cardíaca normal, sin soplos ni arritmias. El electrocardiograma presenta ritmo sinusal con frecuencia cardíaca de 95 lpm.

También se explorarán los conductos auditivos, especialmente el izquierdo, en el que se observa una perforación timpánica. De igual manera, se explorará la percepción del equilibrio, ya que sus receptores se encuentran en el conducto auditivo y pueden haber sido dañados tras la caída. Así pues, se realiza el test Timed up and Go (TUG). Se trata de una prueba en la que se mide el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla, caminar unos tres metros, dar la vuelta y volver a sentarse. Tras la realización de dicho test, se observan pérdidas de equilibrio durante la realización de la prueba.

Como pruebas complementarias, se realizará una radiografía del cráneo, extremidad superior e inferior izquierdas, y un TAC craneal. En ellas no se observa ningún hallazgo de interés.

Se decide ingresar a la paciente 48h – 72h, para controlar evolución del TCE y perforación timpánica.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN3,4

A continuación, se hace referencia a los diagnósticos de enfermería de la situación de la paciente, así como de los objetivos e intervenciones de enfermería para su mejora.

 

Deterioro de la deambulación (00088) r/c la caída m/p la pérdida temporal del equilibrio:

  • NOC: Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909).
  • NIC:
    • Terapia de ejercicios: deambulación (221):

Se ayudará a la paciente en la deambulación controlada por la habitación del hospital, así como se aconsejará que, a la hora de incorporarse, lo haga despacio y quedándose sentada en el borde de la cama antes de ponerse de pie. Así mismo, la cama deberá estar a una altura baja para facilitar su movimiento.

    • Manejo de energía (180):

Se determinará las limitaciones que le produce a la paciente la pérdida temporal del equilibrio favoreciendo así la expresión verbal de la niña a expresar sus sentimientos en su situación actual. Se vigilará también las horas de sueño y descanso.

 

Riesgo de infección (00004) r/c la perforación timpánica izquierda y la herida en el cuello cabelludo:

  • NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • NIC:
    • Cuidados de las heridas (3660):

Para la curación de la herida del cuello cabelludo, será necesario realizar una sutura de la misma. Así pues, en primer lugar, se limpiará la herida con suero fisiológico, eliminando cualquier resto de suciedad que pueda contener. También se valorará rasurar el cabello de alrededor de la herida si así fuera necesario para realizar la cura. Una vez limpia la herida, se desinfectará con clorhexidina alcohólica o con povidona yodada. A continuación, se procederá a la sutura de la herida con una sutura reabsorbible para el tejido subcutáneo y un adhesivo tópico para la piel, que mantiene cerrada la herida y forma una barrera contra la infección.

En cuanto a las heridas superficiales de la piel en el brazo y pierna izquierda, se realizará una cura plana y se protegerán las heridas con apósitos.

En relación con la perforación timpánica, se trata de una patología que no es necesaria la intervención quirúrgica, pues se corrige por sí sola.

    • Protección contra las infecciones (6550):

El personal de enfermería, administrará a la paciente el antibiótico de manera profiláctica según pauta médica.

De la misma manera, se le recomendará a la paciente que evite el introducir objetos en el oído, así como evitar que se introduzca agua. Se evitarán los baños sumergidos.

    • Control de infecciones (6540):

Para minimizar el riesgo de transmisión de agentes infecciosos, se realizarán las curas de manera estéril, habiéndose realizado previamente un lavado de manos quirúrgico por parte del personal sanitario.

 

Deterioro de la integridad cutánea (00044) r/c la caída en bici m/p la destrucción de las capas de la piel y alteración de la superficie de la piel:

  • NOC: Curación de la herida: por primera intención (1102).
  • NIC:
    • Disminución de la hemorragia (4020).
    • Cuidados de la herida (3660).
    • Control de infecciones (6540).
    • Sutura (3620).
    • Vigilancia de la piel (3590).

Se llevará un control tanto del aspecto de las heridas como de la piel que las rodea durante el periodo de su curación.

 

Riesgo de caídas (00155) r/c la pérdida temporal del equilibrio:

  • NOC: Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909).
  • NIC:
    • Prevención de caídas (6490):

Se llevarán a cabo una serie de actividades para la prevención de caídas tales como:

  • Ayudar a la paciente para la deambulación y controlar la marcha.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda para su apoyo durante la deambulación (por ejemplo, una barra de apoyo para caminar). Estos dispositivos de ayuda deberán estar en buen estado.
  • Se colocarán al alcance del paciente los objetos para que así no tenga que hacer esfuerzos.
  • Comunicar al paciente que utilice el dispositivo de llamada al personal sanitario siempre que necesite ayuda para su movilización/deambulación.
  • Se ayudará a la paciente a realizar su aseo personal.
    • Vigilancia: seguridad (6654):

Para ello, se proporcionará un nivel de vigilancia de la paciente adecuado, se vigilará el entorno para evitar cualquier peligro y se observará cualquier alteración de la función física o cognitiva de la paciente.

 

Dolor agudo (00132) r/c el traumatismo craneoencefálico tras la caída m/p la puntuación obtenida tras su valoración:

  • NOC: Nivel del dolor (2102).
  • NIC:
    • Manejo del dolor (1400):

Se realizarán las siguientes actividades para aliviar y/o disminuir el nivel del dolor:

  • Valoración diaria del dolor incluyendo la localización, características, intensidad, duración, frecuencia, etc., ayudándonos de escalas adaptadas a pediatría.
  • Se observará el lenguaje no verbal que exprese la paciente ante la presencia de dolor.
  • Determinar si el dolor influye sobre el sueño, apetito, humor, etc.
  • Se fomentarán los períodos de descanso y sueño adecuados para la paciente.
    • Administración de analgésicos (2210):

El personal de enfermería será el encargado de administrar a la paciente los analgésicos según prescripción facultativa (vía y frecuencia de administración y dosis adecuada).

Será función de enfermería controlar cualquier efecto adverso que pueda causar tras la administración y la eficacia del mismo.

    • Administración de medicación intravenosa (2314):

Será competencia del personal de enfermería, administrar de forma correcta las dosis de la medicación intravenosa pautada por el facultativo.

    • Manejo ambiental: confort (6482):

Se intentará manejar el entorno de la paciente para que se sienta lo más cómoda posible:

  • Se limitarán las visitas y se evitarán interrupciones innecesarias.
  • Disminuir el nivel de luz y ruido de la habitación.
  • Proporcionar a la paciente una cama cómoda y sábanas limpias, así como mantas si fuera necesario.

 

Riesgo de intolerancia a la actividad (00094) r/c la pérdida temporal del equilibrio:

  • NOC: Tolerancia a la actividad (0005).
  • NIC:
    • Terapia de ejercicios: deambulación (0221):

Se estimulará a la paciente para realizar actividades que mejoren la deambulación y recupere así el equilibrio total. De esta manera, se asistirá a la paciente en las actividades a realizar. Entre ellas están:

  • Animar a la paciente a sentarse en una silla, según tolerancia, así como realizar los cambios posturales oportunos.
  • La paciente deberá llevar ropa y calzado adecuado.
  • Ayudarle en el inicio de la deambulación, así como para ponerse en bipedestación.
  • Fomentar la deambulación según los límites de la paciente.
    • Terapia de ejercicios: equilibrio (0222):

En primer lugar, se establecerá la capacidad que tiene la paciente para realizar los ejercicios de equilibrio. Así pues, se determinará y evaluará la audición, propiocepción y visión.

A continuación, se realizarán actividades, adecuadas a la situación del paciente, para mejorar el equilibrio, tales como: practicar los cambios de posición (de decúbito supino a posición sentada, de sentada a bipedestación, etc.), estabilización del tronco en posición sentada ayudándose de los brazos, balancear el cuerpo para estimular el equilibrio, etc.

    • Fomento del ejercicio (0200):

Se programará una serie de actividades, en función del estado de salud de la paciente y según vaya mejorando, que le ayuden a volver a realizar el ejercicio en bicicleta que realizaba anteriormente.

 

CONCLUSIONES

La realización de un plan de cuidados individualizado de enfermería, nos garantiza un protocolo de actuación en el que se realizarán las actividades de enfermería adecuadas para las necesidades de cada paciente. De esta manera, el personal de enfermería, será el encargado de evaluar la evolución y comprobar si es necesario realizar algún cambio en el plan de cuidados inicial si no se consiguen los objetivos marcados, así como comprobar el éxito de las actividades realizadas.

Cuando se trata de un paciente pediátrico, es necesaria también una evaluación psicológica durante el tiempo que dure el ingreso, puesto que son pacientes más vulnerables y es una situación nueva que deben de afrontar.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. A. Fernández Jaén, B. Calleja Pérez, JA. García Asensio. Traumatismo craneoencefálico en la infancia. Eselvier [internet] 2001[consultado el 24 de febrero de 2020] 37 (8): 337 – 345. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-traumatismo-craneoencefalico-infancia-12003811
  2. Medline.com [sede web]. Institutos Nacionales de la Salud [actualizada el 13 de febrero de 2020; citado el 24 de febrero de 2020] Ruptura del tímpano. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001038.htm
  3. Johnson, M. / McCloskey Dochterman, J. / Butcher, H.K. / Moorhead, S. / Swanson, E. / Bulechek, G.M. / Maas, M.L. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ª ed. © 2006. Última reimpresión: 2010. ISBN 13: 978848174946-5. Editado por: ELSEVIER.
  4. T. Heather Herdman, S. Kamitsurur. NANDA Internacional.Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2015.