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Plan de cuidados de enfermería de un accidente cerebrovascular.

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6 agosto 2021

AUTORES

  1. Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Hospital de Barbastro.
  2.  Iñigo Maqueda Aristi. Graduado en Fisioterapia. SD Eibar & Centro de Fisioterapia Bizi.
  3. Elena Calvo Simón. Graduada en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen/ Asociación Igual a ti. 
  4. Pablo Cruz Forcada. Graduado en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen. 
  5. Juan Carlos Arinas Salazar. Graduado en Fisioterapia. Centro de Día Lobete. 
  6. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Centro de alta resolución bajo cinca de Fraga.

 

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte. Cada año, alrededor de seis millones de personas en el mundo mueren de un ataque cerebral, constituyéndose como la patología neurológica más común y primera causa de discapacidad en la población adulta.

 

En este plan de cuidados estudiamos el caso de un hombre de 70 años que ingresa tras un episodio nocturno con cefalea intensa, falta de sensibilidad y movilidad en la cara, visión doble, confusión mental y dificultad para caminar. Se le diagnostica ACV isquémico con hemiplejia derecha con dependencia para las actividades de la vida diaria.

 

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, enfermería, accidente cerebrovascular, ictus.

 

ABSTRACT

Cerebrovascular accident (CVA) or stroke is the second leading cause of death. Every year, around six million people in the world die of a stroke, making it the most common neurological pathology and the leading cause of disability in the adult population.

 

In this care plan we study the case of a 70-year-old man who is admitted after a night episode with severe headache, lack of sensitivity and mobility in the face, double vision, mental confusion and difficulty walking. Ischemic stroke with right hemiplegia with dependence for activities of daily living was diagnosed.

 

KEY WORDS

Nursing care, nursing, cerebrovascular accident, stroke.

 

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende por Accidente Cerebro Vascular (ACV) “un síndrome clínico de desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración”1Sus consecuencias dependerán del lugar y el tamaño de la lesión. Otras denominaciones para este cuadro son los términos ataque cerebral, stroke o ictus.1

 

Se puede producir por la oclusión de una arteria, disminuyendo el flujo de sangre que recibe una parte del cerebro (ictus isquémico) o por la rotura de una arteria cerebral (ictus hemorrágico).2

 

El accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte.3 Cada año, alrededor de seis millones de personas en el mundo mueren de un ataque cerebral, constituyéndose como la patología neurológica más común y primera causa de discapacidad en la población adulta.4

 

Los pacientes con ACV se encuentran dentro de los que requieren un mayor nivel e intensidad de cuidados. La cronicidad, las secuelas, las complicaciones generales y la repetición de episodios representan los principales problemas que plantean estos pacientes. La disfagia es una complicación frecuente tras el ictus y puede asociarse a complicaciones como malnutrición, infecciones pulmonares y broncoaspiración. Se debe realizar una adecuada valoración sobre la dificultad en la deglución. 2

 

Gracias al advenimiento de nuevas terapias, la mortalidad por ACV ha disminuido notablemente en los últimos años, lo que deja un número cada vez más alto de sobrevivientes con mayor probabilidad de recurrencia. Si a esto se suma una población envejecida (por el aumento en la esperanza de vida), se genera un importante impacto sanitario: más población con déficit funcional, quienes tienen más probabilidad de presentar complicaciones asociadas y que éstas sean de mayor gravedad.1,5-7

 

El papel de la enfermera es clave para detectar y prevenir los problemas asociados, fomentar la recuperación y disminuir las complicaciones ya que es la que más tiempo pasa junto a los pacientes.2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 70 años que ingresa tras episodio nocturno con cefalea intensa, falta de sensibilidad y movilidad en la cara, visión doble, confusión mental y dificultad para caminar. Se le diagnostica ACV isquémico con hemiplejia derecha con dependencia para las actividades de la vida diaria.
Presenta antecedentes de hipertensión arterial y diabetes. No tiene alergias. Toma antidiabéticos orales y antihipertensivos. No presenta antecedentes médico-quirúrgicos.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

  1. Conocimientos deficientes r/c proceso de ACV m/p preguntas frecuentes.
    NIC: Enseñanza: proceso de la ACV.

NOC:

  • Conocimientos de la actividad prescrita.
  • Conocimientos de la ACV.

OBJETIVOS:

  • Objetivo final: La persona adquirirá los conocimientos y habilidades para manejar su situación de salud en el periodo de 1 mes.
  • Objetivos específicos:
    • El paciente nos explicará el tratamiento que ha de seguir en una semana.
    • El paciente nos explicará el proceso del ACV.
    • El paciente expondrá la relación que existe entre las actividades que realiza y el propósito de las mismas para mejorar su situación.

ACTIVIDADES:

  • Nos presentaremos al paciente.
  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el ACV.
  • Explicar la fisiopatología del ACV (ocasionados por la obstrucción de una arteria cerebral dando lugar a una falta de oxígeno y muerte del tejido cerebral).
  • Reevaluar el nivel de conocimientos acerca del ACV.
  • Informar al paciente de los factores de riesgo que pueden predisponer un nuevo ACV: Hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, etc.
  • Le explicaremos al paciente el propósito del tratamiento: antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol y ticlopidina que disminuyen la incidencia, la mortalidad y la aparición de infartos cerebrales, así como los efectos adversos que pueden ocasionar:
  • Dipiridamol: cefalea y diarrea.
  • Ticlopidina: diarrea, erupción cutánea, neutropenia, agranulocitosis y anemia aplásica.
  • El tratamiento irá encaminado a evitar la extensión del infarto, reducir la mortalidad, prevenir complicaciones, disminuir las secuelas neurológicas y evitar recurrencias
  • Informaremos al paciente las consecuencias de no tomar o suspender la medicación para evitar efectos indeseados.
  • Comunicaremos al paciente que son necesarios controles periódicos para valorar y vigilar la evolución de la enfermedad, con el objetivo de llegar a un buen estado de salud.

 

2. Deterioro de la movilidad física r/c hemiplejia derecha m/p problemas en la deambulación.
NIC: Terapia de ejercicios.

NOC: Movilidad.

OBJETIVOS:

  • Objetivo final: El paciente recuperará la movilidad y fuerza física en el periodo de 6 semanas.
  • Objetivos específicos:
    • Realizar diariamente los ejercicios de aumento de fuerza y tono muscular.
    • Verbalizar los sentimientos de aumento de fuerza y la capacidad para moverse.

ACTIVIDADES:

  • Informarle de los beneficios del tratamiento.
  • Controlar las constantes vitales y el estado general, antes de la movilización.
  • Proporcionar un ambiente tranquilo y seguro y asegurarnos de que no haya objetos que pudiesen ser obstáculos para la práctica de los ejercicios.
  • Explicar al paciente en qué consiste la movilización y realizarla sin forzar las articulaciones para así evitar posibles lesiones.
  • Explicar y realizar ejercicios isométricos (contracción del músculo sin movimiento) y ejercicios activos-resistidos (ejercicios contra resistencia) de las extremidades superiores e inferiores.
  • Aconsejar que utilice un calzado seguro que facilite la deambulación y evite lesiones (zapato cerrado, preferentemente con velcro para facilitar al paciente que sea capaz de calzarse por sí solo).
  • Trabajar con el paciente ejercicios de reparto de cargas y de coordinación, para que el paciente sea capaz de ponerse y mantenerse en pie.
  • Proporcionar al paciente dispositivos de apoyo (bastón) y explicarle:
    • La altura del bastón debe estar a nivel de la cadera.
    • El bastón se llevará en el lado sano (en este caso en el lado izquierdo).
    • Secuencia de la marcha: Bastón Miembro inferior enfermo Miembro inferior sano.
    • Revisar el desgaste del taco.
  • Colocar la cama a baja altura para facilitar la incorporación/entrada.
  • Valorar el reflejo pupilar (cogemos un objeto y le pedimos al paciente que lo siga con la mirada).
  • Registrar diariamente los progresos.

 

3. Trombosis venosa secundaria a la pérdida de movilidad.

NIC: Enseñanza actividad / ejercicio prescrito.

NOC: Conocimiento de la actividad prescrita.

OBJETIVOS:

  • Objetivo final: prevenir el embolismo pulmonar y la restauración del carácter patente de las venas y la función valvular a fin de prevenir el síndrome posflebítico.
  • Objetivos específicos:
  • Incrementar actividad física del paciente.
  • Cumplir con las recomendaciones de enfermería.

ACTIVIDADES:

  • Administrar y controlar la terapia anticoagulante pautada (hora, dosis, identificación).
  • Valorar indicios de hemorragia: equimosis, epistaxis, gingivorragia, hematuria macro o microscópica, sangre oculta en heces, cambios en el nivel de consciencia (hemorragia cerebral).
  • Revisar medicación tratando de identificar fármacos que afecten a la coagulación (anticatarrales, salicilatos, AINEs, etc.) o ajo, jengibre, ginseng, etc.
  • Evaluar la respuesta del paciente en todas las fases del cuidado.
  • Poner medias elásticas de presión al iniciar la deambulación.
  • Explicar cómo colocar las medias elásticas de presión correctamente:
    • Retirar medias por la noche y colocar por la mañana antes de poner los pies en el suelo.
    • Sostener la parte superior de la media y enrollarla hasta el talón.
    • Poner el pie en la media hasta donde alcance. Poner su talón en el talón de la media.
    • Tirar de la media hacia arriba y desenrollarla sobre la pierna.
    • Después de que la parte superior de la media esté puesta en su lugar, alisar las arrugas.
    • No dejar que las medias se amontonen ni se arruguen.
    • Las medias hasta la rodilla deben llegar a dos dedos por debajo de la curva de la rodilla.
    • Si utiliza loción en las piernas dejar que se seque antes de ponerse las medias.
    • Facilitar la colocación de las medias espolvoreando polvos de talco en la pierna.
  • Recomendar al paciente que mientras esté en cama elevar las extremidades inferiores unos 15 cm por encima del corazón permitiendo que se vacíen las venas superficiales y facilitando el retorno venoso.
  • También se recomiendan ejercicios en la cama, activos o pasivos, sobre todo aquellos que incluyan ejercitar los músculos de la pantorrilla como la dorsiflexión del pie, favoreciendo así el flujo venoso.
  • La deambulación temprana es muy efectiva para prevenir estasis venoso.
  • Los ejercicios de respiración profunda son beneficiosos ya que producen una presión negativa en el tórax que ayuda a vaciar las grandes venas.
  • Informar al paciente sobre los factores de riesgo de trombosis venosa como:
    • Tabaquismo.
    • Obesidad.
    • Vida sedentaria.
  • Evitar permanecer mucho tiempo sentado o de pie. Cada hora andar unos minutos.
  • Realizar con frecuencia flexiones de rodillas, rotaciones de tobillos y marcha activa durante los periodos largos en postura sentada o de pie.
  • Efectuar baños alternando agua caliente y fría para finalizar siempre con agua fría.
  • Evitar prendas constrictivas.

 

CONCLUSIONES

El accidente cerebrovascular es la segunda causa de muerte y la patología neurológica más común. El papel de la enfermera es clave para detectar y prevenir los problemas asociados, así como fomentar la recuperación del paciente. Las tres tareas más importantes en estos pacientes son: que el paciente sea consciente de su enfermedad y la entienda adecuadamente de cara a la recuperación, que el paciente recupere la movilidad, la fuerza, y la estabilidad, y evitar la trombosis venosa secundaria a la pérdida de movilidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ataque cerebrovascular isquémico del adulto (15 años y más). Guía clínica – Ministerio de Salud – Chile. Serie Guías Clínicas MINSAL No37, 2007.
  2. Lobo López S. Cuidados de Enfermería en un paciente que ha sufrido un ACV. Universidad de Valladolid; 2014.
  3. El muestreo aleatorio simple FE al A. CEREBROVASCULAR EN EL PERÚ: [Internet]. Scielosp.org. [citado el 23 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.scielosp.org/pdf/rpmesp/2014.v31n2/400-401/es
  4. Hormazábal PP. Accidente cerebrovascular desde mirada rehabilitador [Internet]. Cloudfront.net. [citado el 23 de mayo de 2021]. Disponible en: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/55135773/accidente_cerebrovascular_desde_mirada_rehabilitador-with-cover-page.pdf?Expires=1621807134&Signature=XLqmaOYJQ8YjAuseSwGJpL8fhByK0sAPmCQhV-ZtYkTnCszoAiV9KbSlAjXvaAjXUiHop492LETknKrvAg2Mu7xjWzFvH76DbAGZSgaRnft~Ca7U96KceOEXee9NG9Ek5WbnjJZlK-AeYGLcil6adL3t-iz8Jur~~DKLCCdHhgjnJYYx4kTKr4qJmVxpsNNLI8vTLPDtWPldN5WpfYhMdQf9kh6gfzLOasvH32qiZRsOETDFoLmFOOnrlZWunUeoGhZR10DmyKE-uWSpUHv4YHommChD~RCfvUyNnUNlqFsCCq-DFeziCBP5PS7ADxAqzW28W2e6U65HLYDv4mQg7Q__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA
  5. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2007;38;1655-711.
  6. Arias A. Rehabilitación del ACV: evaluación, pronóstico y tratamiento. Galicia Clin 2009;70:25-40.
  7. Duarte E, Alonso B, Fernández MJ, Fernández JM, Flórez M, García-Montes I et al. Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009. Rehabilitación (Madr) 2010;44:60–8.