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Plan de cuidados a un paciente tras traumatismo craneoencefálico moderado. A propósito de un caso clínico.

24 noviembre 2021

AUTORES

  1. Silvia Barceló Guallar. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Alicia Plumed Herranz. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Esther Martín Martín. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Eva Perea Cabeza. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. María Luisa Díaz Merino. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Henar Retave Olmedo. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico representa un problema sanitario de enorme interés, ya que un número de pacientes significativos con trauma leve desarrollará complicaciones que son potencialmente mortales1.

El objetivo del presente estudio es realizar un proceso de atención de enfermería, a raíz de un caso de un varón que acude a urgencias por TCE en la calle tras una pelea. Esto permitirá mejorar los cuidados del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Lesiones traumáticas del encéfalo, escala de coma de Glasgow, adulto.

 

ABSTRACT

Traumatic brain injury represents a health problem of enormous interest, as a significant number of patients with mild trauma will develop complications that are life-threatening.

The objective of this study is to carry out a nursing care process, following a case of a man who goes to the emergency room after TCE on the street after a fight. This will improve patient care.

 

KEY WORDS

Brain Injuries, traumatic, Glasgow coma scale, adult.

 

INTRODUCCIÓN

Se define traumatismo craneoencefálico (TCE) como “Una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo”.2

Las principales causas que provocan un TCE son accidentes de tráfico, laborales o domésticos, así como las caídas, agresiones, atropellos entre otras causas2.

La clasificación más utilizada en la actualidad divide a los pacientes clínicamente en tres grupos según la puntuación en la escala de coma de Glasgow (ECG o GCS) 3:

  • Traumatismo craneal leve o Grado I: GCS 14-15. Paciente alerta y orientado, sin déficit neurológico.
  • Traumatismo craneal moderado o Grado II: GCS 13-9. Disminución del nivel de conciencia leve (con respuesta a órdenes simples) o alerta con déficit neurológico.
  • Traumatismo craneal grave o Grado III: GCS 3-8: Disminución importante del nivel de conciencia (sin respuesta a órdenes verbales).

La Escala de Coma de Glasgow, Glasgow Coma Scale (GCS) en inglés, es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona.4

La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros a medir: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. Siendo la puntuación: Puntuación: 15 Normal, < 9 Gravedad

  • Apertura Ocular.4
  • Espontánea: 4 puntos.
  • A la orden: 3 puntos.
  • Ante un estímulo doloroso:2 puntos.
  • Ausencia de apertura ocular: 1 punto.
  • Respuesta verbal.4
  • Orientado correctamente: 5 puntos.
  • Paciente confuso: 4 puntos.
  • Lenguaje inapropiado: 3 puntos.
  • Lenguaje incomprensible: 2 puntos.
  • Carencia de actividad verbal: 1 punto.
  • Respuesta motora.4
  • Obedece órdenes correctamente: 6 puntos.
  • Localiza estímulos dolorosos: 5 puntos.
  • Responde al estímulo doloroso con retirada: 4 puntos.
  • Respuesta con flexión anormal de los miembros (decorticación): 3 puntos.
  • Respuesta con extensión anormal de los miembros (descerebración): 2 puntos.
  • Ausencia de respuesta motora: 1 punto.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años, es traído a urgencias por SVB tras TCE en la calle. Refiere que un amigo se estaba peleando, al intervenir le han empujado y que se ha golpeado en la zona occipital, presenta herida contusa en región parieto-occipital izquierda que no precisa sutura. Refiere pérdida de conocimiento de más de 10 minutos y amnesia del episodio sin náuseas. No presenta alergias medicamentosas ni antecedentes de interés. Refiere dolor en zona occipital.

Exploración: Tensión arterial 110/70 mmHg, temperatura 36.4 ºC, saturación de oxígeno 98%.

Paciente normocoloreado, normohidratado, consciente y orientado en el tiempo y el espacio, obedece órdenes sencillas. Receptivo y perceptivo. Glasgow 4-5-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas, no se detectan alteraciones del lenguaje.

Exploración de pares craneales normales, no signos de focalidad neurológica, moviliza 4 extremidades, fuerza y sensibilidad conservada.

Actuaciones: Se realiza ECG y analítica de sangre, siendo normales. Pasa a sala de observación, control mediante escala de Glasgow cada 2 horas y valoración. Se solicita TAC cerebral.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR: saturación de oxígeno 98%, FR normal.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Normohidratado, sobrepeso.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Control de esfínteres.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA: Paciente independiente es su vida diaria, no presenta limitaciones.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO: buen descanso nocturno.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: independiente es su vida diaria.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: afebril.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: independiente para la higiene, normohidratada. Presenta herida en región parieto-occipital izquierda.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: consciente, orientado y colaborador. Será preciso realizar escala de Glasgow cada 2 horas.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE: orientado y colaborador.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: trabaja en la construcción.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: datos desconocidos.

14. NECESIDAD DE APRENDER: datos desconocidos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)5 6 7

Riesgo de infección (00004) r/c herida en el cuero cabelludo:

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

NIC: Cuidados de las heridas (3660):

Actividades:

– Limpieza con suero fisiológico y clorhexidina de la herida.

– Mantener cura con apósito estéril.

– Controlar características y evolución de la herida.

– Control exudado de la herida.

 

Dolor agudo (00132) r/c el traumatismo craneoencefálico tras la caída m/p la puntuación obtenida tras su valoración:

NOC: Nivel del dolor (2102).

NIC: Manejo del dolor (1400):

-Valorar de forma periódica características, localización, intensidad y duración.

Administración de analgésicos (2210):

-Administrar analgésicos según prescripción facultativa.

 

CONCLUSIÓN

Un número significativo de enfermos con TCE desarrollará complicaciones potencialmente graves 1.

La muerte por traumatismo sigue siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad, sus principales contribuyentes son las lesiones del sistema nervioso y el choque hemorrágico. EL TCE grave es motivo de mortalidad e incapacidad 8.

El manejo de la escala de coma Glasgow de forma sistemática en estos pacientes nos puede alertar ante posibles complicaciones del cuadro.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Researchgate.net. [citado el 1 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/323139331_Traumatismo_craneoencefalico_le
  2. TCE [Internet]. Adaceaalicante.org. 2014 [citado el 10 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.adaceaalicante.org/tce/
  3. Clasificación de los traumatismos en el sistema nervioso [Internet]. Neurowikia.es. [citado el 1 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.neurowikia.es/content/clasificaci%C3%B3n-de-los-traumatismos-en-el-sistema-nervioso
  4. Elsevier, Elsevier G. Escala de Coma de Glasgow: tipos de respuesta motora y su puntuación [Internet]. Elsevier.com. 2017 [citado el 1 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow
  5. Nanda International Herdman THed. KamitsururSed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2018-2020. 11ª Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier; 2018.
  7. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Elsevier; 2018.
  8. González-Villavelázquez DML, García-González A. Traumatismo craneoencefálico [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 1 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2013/cmas131as.pdf