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Plan de cuidados a un paciente con traumatismo múltiple en urgencias. A propósito de un caso clínico.

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21 octubre 2021

AUTORES

  1. Carlota Navasa Mangrané. Graduada en enfermería. Urología Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Laura Jimeno Navarro. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  3. Lydia Ibañez Borobia. Graduada en enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Marta Pilar Manzano Peña. Graduada en enfermería. Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Marina Alda Ciriano. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  6. Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Varón de 93 años sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes de EPOC, HTA, DM, dislipemia, artrosis degenerativa, ictus con disfagia (octubre 2015) y FA. Acude a urgencias por caída accidental en la calle hace 24 horas, con contusión sobre ambas rodillas, apoyo en extensión de muñeca izquierda, contusión costal izquierda y por último en zona frontal izquierda. No pérdida de conocimiento. Acude por empeoramiento del dolor y dificultad en la deambulación.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, caída, dolor, movilidad reducida, enfermería.

 

ABSTRACT

A 93-year-old man with no known drug allergies with a history of COPD, hypertension, DM, dyslipidemia, degenerative arthrosis, stroke with dysphagia (October 2015) and AF. He went to the emergency room due to an accidental fall on the street 24 hours ago, with bruising on both knees, left wrist extension support, left costal contusion and finally in the left frontal area. No loss of consciousness. He comes for worsening pain and difficulty in ambulation.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, fall, pain, reduced mobility, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El gran envejecimiento de la población mundial ha puesto en evidencia un importante problema de salud pública: las caídas de ancianos.1 Los estudios epidemiológicos evalúan que aproximadamente una de cada 3 personas mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año, con un contínuo aumento de caídas conforme incremente la edad de la población. Además, estiman que alrededor de la mitad volverá́ a tener otra caída en el próximo año.2

Esto supone un problema infradiagnosticado debido a que suele valorarse como una consecuencia del envejecimiento, y si la caída no tiene consecuencias físicas inmediatas, el paciente no contacta con el sistema sanitario. Sin embargo, las caídas son el primer motivo por el que los mayores asisten a las consultas de urgencias hospitalarias de traumatología, y la tercera causa de consulta de urgencias en un hospital general en este grupo de edad. 3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Varón de 93 años sin alergias medicamentosas conocidas con antecedentes descritos acude a urgencias por caída accidental en la calle hace 24 horas, con contusión sobre ambas rodillas, apoyó en extensión de muñeca izquierda, contusión costal izquierda y por último en zona frontal izquierda. No pérdida de conocimiento. Acude por empeoramiento del dolor y dificultad en la deambulación.

Antecedentes personales:

No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EPOC, HTA, DM, dislipemia, artrosis degenerativa, ictus con disfagia (octubre 2015) y FA.

Medicación actual:

  • Paracetamol 1 g c/8h Vía Oral (VO).
  • Foster 100/6 mcg, 2 inhalaciones c/12h INH.
  • Trinomia 100/20/5 mg c/24h VO.
  • Repaglinida 2 mg, 2,5 comprimidos c/24h VO.
  • Toujeo 20 ui c/24h SC.
  • Nitroplast 5 mg c/24h parche.
  • Bisoprolol 2,5 mg c/24h VO.
  • Seguril 40 mg c/12 h VO.
  • Omeprazol 20 mg c/24h VO .

Antecedentes familiares:

Padre diagnosticado de Diabetes Mellitus y dislipemia.

Madre con EPOC.

Exploración física:

  • Glucemia: 114 mg/dl.
  • Frecuencia Cardiaca: 58 lpm.
  • Tensión Arterial: 141/64 mmHg.
  • Temperatura: 35,9 ºC.
  • Saturación Oxígeno (sat O2): 98%.
  • Glasgow 15.
  • Colaborador, lenguaje fluido y coherente. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales conservados.
  • Fuerza en EESS 5/5 y en EEII 3/5.
  • Hematoma en párpado superior izquierdo.
  • Parrilla costal izquierda: hematoma a nivel de 5ª-6ª costilla en zona anterolateral.
  • Rodilla derecha: hematoma con choque rotuliano y ligero derrame articular.
  • Rodilla izquierda: no lesiones externas.
  • Mano izquierda: hematoma en dorso de mano sobre 4º-5º metacarpos

Pruebas complementarias:

RX de tórax: fractura 5ª costilla.

RX muñeca y dedos mano izquierda: Sin hallazgos de interés.

RX rodilla derecha: Gonartrosis. entesopatía calcificada supra e infrarotuliana.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente:

Padece EPOC, tratado con inhaladores. Saturación de oxígeno basal 98%.

2. Comer y beber adecuadamente:

Presenta disfagia debida a ictus en octubre de 2015. Dieta túrmix.

3. Eliminar los deshechos corporales:

Incontinencia urinaria, requiere uso de pañales.

4. Moverse y mantener una nueva postura:

Dificultad en la deambulación secundaria a la caída, presenta dolor, silla de ruedas.

Anteriormente con ayuda de bastón.

5. Dormir y descansar:

No presenta problema en el patrón del sueño/descanso.

6. Vestirse y desvestirse:

Precisa ayuda parcial en el patrón vestirse/desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Presenta una Temperatura Corporal de 35,9 ºC, afebril.

8. Mantener una higiene corporal y la integridad de la piel:

Aspecto de la piel seca.

9. Prevenir los peligros ambientales:

No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Su hijo controla la medicación.

10. Comunicarse:

Actualmente es viudo y tiene dos hijos, convive con uno de ellos.

No presenta ningún problema en un rol familiar.

No presenta ningún problema de entendimiento, lenguaje fluido.

11. Vivir según las creencias:

Cristiano no practicante.

12. Trabajo satisfactorio:

Situación laboral: jubilado.

Su situación económica cubre sus necesidades básicas.

13. Ocio y acciones recreativas:

En su tiempo libre le gusta jugar a las cartas. Su hijo le lleva al parque diariamente.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

No es consciente de todos sus problemas de salud.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS,NANDA, NOC, NIC

  1. DIAGNÓSTICO NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física.

Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p alteración de la marcha.

2. DIAGNÓSTICO NANDA [00132] DOLOR AGUDO. Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta expresiva.

3. DIAGNÓSTICO NANDA [00155] RIESGO DE CAÍDAS. Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

  • DX1. NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
  • NOC: Nivel de dolor (2102)
  • NOC: Ambular (0200)
  • NIC: Terapia de ejercicios: ambulación (221)

Actividades:

  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
  • Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
  • NIC: Prevención de caídas (6490)

Actividades:

  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.

 

  • DX2. NANDA. Dolor agudo [00132]: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
  • NOC: Control del dolor (1605)
  • NOC: Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor (3016)
  • NIC: Administración de analgésicos (2210)

Actividades:

  • Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.
  • NIC: Cambio de posición (0840).

Actividades:

  • Proporcionar un colchón firme.
  • Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

 

  • DX3. NANDA. Riesgo de caídas [00155]: Susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.
  • NOC: Caídas (1912)
  • NOC: Ambiente seguro del hogar (1910)
  • NIC: Prevención de caídas (6490)

Actividades:

  • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
  • Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha.
  • NIC: Manejo ambiental (6486)

Actividades:

  • Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
  • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
  • Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.

 

CONCLUSIÓN

Las caídas en la población envejecida son un gran problema de salud pública por lo que es necesario realizar un plan de cuidados.

Los planes de cuidados pueden ser estandarizados o individualizados. El caso que se ha expuesto es un plan individualizado ya que se centra en una persona concreta. La paciente acude a urgencias por un traumatismo múltiple por una caída en el que se observan diversas necesidades alteradas que deberán ser suplidas para que obtenga al menos su independencia anterior.

A estas necesidades (NANDA) se les relaciona unos objetivos (NOC) para resolver o mejorar el problema, para llevarlo a cabo habrá que realizar una serie de actividades (NIC).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. André da Silva Gama Z, Gómez-Conesa A. Factores de riesgo de caídas en ancianos: revisión sistemática. Rev Saúde Pública 2008; 42(5): 946-56. Disponible en: https://www.scielo.br/j/rsp/a/GTRPXKy9PpC5nRN9bFNKR7q/?format=pdf&lang=es
  2. StalenhoefPA,DiederiksJP,KnottnerusJA,DeWitteLP,Cre- bolder HF. The construction of a patient record-based risk mo- del for recurrent falls among elderly people living in the com- munity. Fam Pract. 2000;17:490-6.
  3. Varas-Fabra F, Castro Martín E, Pérula de Torres LA, Fernández Fernández MJ, Ruiz Moral R, Enciso Berge I. Caídas en ancianos de la comunidad: prevalencia, consecuencias y factores asociados . Atención primaria 2006; 38 (8): 450-455. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/artarti/pii/S0212656706705479.
  4. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 17 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/