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Plan de cuidados a un paciente con neumonía bilateral.

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24 marzo 2021

AUTORES

  1. Andrea Silvia Lasheras Uriel. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Danae Sánchez Ortega. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Nuria Sara Redondo Benito. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. María Yagüe Nogué. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Sonia Ruiz Lorente. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario1.

Ocasiona importante morbilidad y mortalidad en la población adulta, siendo una importante causa de hospitalizaciones y uso de recursos sanitarios, especialmente en ancianos con enfermedades preexistentes1.

Los agentes responsables son, en mayor medida, el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae. En los enfermos que precisan ingreso en UCI, se encuentra cada vez con mayor frecuencia NAC por Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos2.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia (CAP) is an acute, infectious respiratory disease involving lung parenchyma caused by the invasion of pathogenic microorganisms (viruses, bacteria, fungi, and parasites) that were purchased outside the hospital environment.

It causes significant morbidity and mortality in the adult population, being an important cause of hospitalization and use of health resources, especially in elderly people with pre-existing diseases1.

The most responsible agents are Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. In patients who require admission to the ICU, NAC is increasingly found by Staphylococcus aureus and gram-negative bacilli2.

 

KEY WORD

Pneumonia, NANDA, NIC, NOC.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

 

Historia actual:

Varón de 50 años que acude al servicio de urgencias por un cuadro de diarreas + fiebre + expectoración amarillenta de dos días de evolución con empeoramiento progresivo.

Tras realizarle las pruebas pertinentes se objetiva hipotensión, saturación del 86% basal con trabajo respiratorio y mal estado general. Se comienza con tratamiento antibiótico, fluidoterapia y antibioterapia. Se realiza una Rx de tórax objetivándose neumonía bilateral extensa, por lo que se decide su ingreso en UCI.

Antecedentes: VIH con mala adherencia al tratamiento, infecciones de repetición por sinusitis bilateral frontal y destrucción del tabique nasal.

Alergias: No conocidas

Tratamiento habitual: No consta en su historia y el paciente no sabe el nombre, ya que no toma su medicación.

Exploración física:

  • TA: 110/60 mmHg.
  • Saturación: 86% basal
  • FC: 105 x´.
  • Temperatura: 38,3º.
  • Glasgow: 13.

Pruebas complementarias:

PCR Covid: negativo

ECG: taquicardia sinusal, sin alteraciones agudas.

Rx tórax (urgencias): Atelectasia completa de LSD, sin desplazamiento mediastínico. Aumento de la densidad parenquimatosa del LSI. No se aprecia derrame pleural.

Tratamiento recibido en urgencias:

Canalización de acceso venoso periférico nº18.

Sueroterapia.

Paracetamol 1 gr IV.

Ventimask al 40% 12lpm.

Augmentine 2 gr IV.

Hudson: atrovent + ventolin + pulmicort.

Actocortina 100.

Konakion 1 ampolla.

Hemocultivos.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente.

Marcada dificultad respiratoria. Saturación basal del 86%. En urgencias se coloca Ventimask 40% 12lpm, en UCI se procede a IOT.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Presenta deshidratación intensa.

 

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

A su llegada a UCI, se coloca sonda uretral para monitorización urinaria.

 

Necesidad de mantenerse y mantener posturas adecuadas.

Llega caminando a urgencias acompañado de un amigo. En UCI con IOT y sedoanalgesiado por lo que permanece inmóvil.

 

Necesidad de dormir y descansar.

En urgencias no refiere problemas para el descanso.

 

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Autónomo. Aspecto de la ropa sucia y desgastada. No lleva nada de valor.

 

Necesidad de termorregulación:

Hipertérmico a su llegada a urgencias. 38,3º.

 

Necesidad de higiene y estado de la piel:

Sequedad de piel.

 

Necesidad de evitar peligros.

Consumidor ocasional de cocaína. Comenta que para conseguirla tiene que tratar con “mala gente”.

 

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones:

Consciente y orientado. Se muestra colaborador durante la entrevista.

 

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

Manifiesta que es católico no practicante.

 

Necesidad de realización personal y autoestima

Tiene estudios de ESO y un grado medio en electricidad.

 

Necesidad de actividades recreativas /ocio:

Le gusta ver la televisión y jugar a juegos de ordenador.

 

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

No se observa.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA NIC Y NOC

(00027). Déficit del volumen de líquidos.

Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.

 

NOC:

[501] Eliminación intestinal.

[503] Eliminación urinaria.

[601] Equilibrio hídrico.

[602] Hidratación.

 

NIC:

[4120] Manejo de líquidos.

– Realizar sondaje vesical, si es preciso.

– Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.

– Administrar líquidos, si procede.

 

[4130] Monitorización de líquidos

– Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.

– Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.

– Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.

 

[4180] Manejo de la hipovolemia.

– Mantener una vía IV permeable.

– Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragias, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).

– Combinar soluciones cristaloides (salina normal y soluciones Ringer lactato) y coloides para reemplazar el volumen intravascular, según prescripción.

 

(00007): Hipertermia.

La Hipertermia es el estado en que la temperatura corporal se eleva por encima de los límites normales.

 

NOC:

[0800]. Termorregulación.

 

NIC:

[2380] Manejo de la medicación.

Administrar la terapia de antibióticos, si procede.

Administrar la medicación antipirética, si procede.

Observar el color de la piel y la temperatura.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz.

La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

 

NOC:

[403] Estado respiratorio: ventilación.

[410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

[802] Estado de los signos vitales.

 

NIC:

 

[3140] Manejo de las vías aéreas.

– Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

– Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubación de vías aéreas.

 

[3320] Oxigenoterapia.

– Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.

– Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.

– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.

 

[3350] Monitorización respiratoria.

– Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos, y anotar los resultados.

– Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen expiratorio forzado en un segundo (FVE1) y FVE1 / FVC, según disponibilidad.

– Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.

 

(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud.

Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

 

NOC:

[1602] Conducta de fomento de la salud.

[1805] Conocimiento: conductas sanitarias.

 

NIC:

 

[4510] Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas.

– Establecer una relación terapéutica con el paciente.

– Ayudar al paciente a determinar si la moderación constituye una meta aceptable, considerando el estado de salud.

– Instruir acerca del consumo de drogas para tratar la sustancia consumida.

 

CONCLUSIÓN

El paciente permaneció durante dos semanas ingresado en la uci. Tras tratamiento de soporte y antibiótico presentó una lenta pero constante mejoría clínica. En el quinto día, se pudo proceder a la extubación al paciente, sin presentar complicaciones, colocándole un reservorio a 15lx, el cual se pudo ir reduciendo la cantidad de oxígeno administrada, hasta que al 8º día en el que se colocaron unas gafas de oxígeno a 2lx.

Tras buena evolución, se derivó a planta de medicina interna, donde permaneció ingresado 5 días más. Se resolvió la neumonía bilateral y la deshidratación. Se retiró sonda urinaria, realizando una correcta diuresis espontánea. Se retiraron gafas nasales, manteniendo en todo momento buenas saturaciones basales.

Además, se hizo una interconsulta con el servicio de infecciosos, el cual le insistió en la importancia de una correcta adherencia al tratamiento de su VIH; se le hace una nueva pauta de tratamiento en base a sus análisis. El paciente expresó su deseo de mejorar y tomarse más en serio sus problemas de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Saldias F; Diaz Orlando. Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev.med.clin.Condes. 2014; 25(3) 553-564.
  2. Alvarez Rocha L; Alos J.L; Blanquer J; Alvarez LermaF; Garau J; Guerrero A et al. Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Med Intensiva 2005;29(1):21-62
  3. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. Undécima edición. 2018-2020. Madrid. Elsevier; 2019.
  4. Butcher H K, Bulechek GM; Dochterman JM; Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Séptima edición. Madrid. Elsevier; 2018.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Sexta edición. Madrid. Elsevier; 2018.